KELENGKAPAN BERKAS PENDATAAN KJP PLUS TAHUN 2023 TAHAP 1 DIURUTKAN No. 1 s.d 4: 1.Surat Permohonan Bantuan Sosial Pendidikan 2.Surat Pernyataan Ketaatan Penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan (tempel materai 10.000) 3.Formulir Kelengkapan Data KJP Plus 4.Copy Kartu Keluarga 2 Lembar 5.Berkas dimasukan ke dalam Map Plastik : a.Kelas 10 warna Merah b. Kelas 11 warna Kuning e.Kelads 12 warna Hijau d. TEMPEL LABEL POJOK KANAN ATAS TULIS KELAS JURUSAN (CONTOH, 10 TMI / 11 TAV1/12 TKRI )SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN Jakarta, .. Kepada Yth. Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta u.p. Kepala (Nama Satuan Pendidikan) di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos Telpon/HP Dengan ini saya mengajuken permohonan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan: Biaya Personal, Biaya Penyelenggaraan Pendidikan, Biaya Pendidikan Masuk Sekolah”) bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu untuk anak saya, dengan data sebagai berikut: Nama TTL Jenis Kelamin Alamat Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos Telpon/HP Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah /Madrasah RT/RW > Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 (dua) lembar. Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman di Satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetak sebagai calon penerima bantuan. Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. Pemohon, coret yang tidak periuSURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama No. KTP Pekerjaan Alamat Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik : Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir NISN Kelas Sekolah Alamat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jakarta, . Yang Membuat Pernyataan Orang tua/Wali, InekernT io.erv (Nama Lengkap)SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN Dalam rangka penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik ’, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa: Nama Peserta Didik NISN Sekolah Kelas Nama Orang Tua/wali Alamat Tempat Tinggal MENYATAKAN: 1. Bersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik ’, dalam rangka menuntut ilmu di sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 2. Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik’? melalui satuan pendidikan secara jujur transparan, dan bertanggungjawab; 3. Tidak menerima bantuan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik ?, dari pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian bantuan. Jakarta, ..... Penerima Bantuan Mengetahui, Orang Tua/Wali [materai] " coret yang tidak perluFORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023 |. DATA PRIBADI SISWA, NIK No. KK. 1 2 3. Nama - 4, Jenis Kelamin [takiiald J Perempuan 5. Tempat Lahir 6. 2 8 9. 5. Tangeal Lahir > OO: OO - OOD *tar-Butan-tahun) Nama Ibu Kandung . ae . Alamat ). RT/RW 10. Provinsi 11. Kota 12. Kecamatan 413, Kelurahan 14, Kode Pos 15. Kelas ou oe gv Ow Gz Os Cs Ou 3 Ge Ge G2 16, NISN 17. NPWP 1 Seumur Hidup 18. Masa Berlaku Identitas 19. No HP 20. No Telepon : ee 21, Alamat Surat + [2] Diambil sendiri — [[] bikirim 22. Tipe Alamat : [] Alamat Rumah — ] Alamat Sesuai NPWP [Ey Alamat Kantor EJ Alamat Rusun [Ey Alamat Kost. ©] Alamat Panti [Eo Alamat sesuai KK 23, Status Tempat Tinggal: [-] Bukan MilikPribadi Ci mii ri 24. Agama [Hinds pprotestan [] Katolik (1 Budha = CT istam CO hainnya 25, Pendidikan os sm Coma pram Oswe Cm (J pom a Cisma = Cmts Cl pkem 8 26. Disabilitas (Untuk SLB): [_] Tuna Rungu ( Tuli) [Er Tuna Netra (Buta) [Er Tuna Wicara (sisu) [Ey Tuna Daksa (Cacat Fisik) [Ey Tuna Grahita (keterbelakangan Mental) [Ey tuna Laras (Cacat Pengendbalian Di) Er Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)1, DATA WALL 4, 12. 13. 14, 15, 16. a7. 18. 19. 20, 21, 2 23. 24. 25. Nama Wali No. KTP/NIK = = Masa Berlaku KTP s.d. C1 seumur Hidup NPwP Kartu Keluarga ‘Tempat Lahir : Tanggal Lahir » OO- OO - OOD "tHar-Butan-tahun) Jenis Kelamin ‘ 1 Perempuan Agama : [kinds — protestan — ]katolik Coeudha = Cistam Ctainnya Pekerjaan [C]Pelajar/Mahasiswa [—]Ibu Rumah Tangga [EpPegawai swasta []Wiraswasta Catron Pensiunan [EpPegawai Negeri. []lain-Lain Nama Ibu Kandung Wali —— Status Pernikahan Ctjang = enikah [JJanda/duda Pendidikan Terakhir [JSD co os [sme (v2 sz Cosma Cs Oss Jabatan/Golongan —: [-]Tetap — [JHonorer Clkontrak — Etidak kerja Alamat RT/RW Provinsi kota Kecamatan Kelurahan Kode Pos : _— Status Tempat Tinggal : [7] Bukan Milk Pribadi No. HP No. Telepon : Tipe Alamat : [1]Alamat Rumah [JAlamat Kost Lmitk PribadiMl, KONTAK DARURAT 1. Nama yang Dihubungi (Selain Wali) 2. No. Identitas Hubungan| Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan 10. Kode Pos 11. No. Telepon wexnane [£1] Orangtua Kandung/Tiri/Angkat | [[] Ipar dari Istri/Suami [Elsaudara Kandung/Tiiri/Angkat [] AnakKandung/Tiri/Angkat C1 suami/istri 1 Mertua Tkakek/Nenek