LAPORAN KASUS

KERATITIS NUMULARIS

DISUSUN OLEH : CHAIRUNNISA DINA WULANSARI

PEMBIMBING : DR. ILHAM ZAIN. SP.M

KEPANITERAAN BAGIAN MATA RSUD KABUPATEN BEKASI PERIODE 2011-2012

STATUS PASIEN BAGIAN MATA RSUD KABUPATEN BEKASI

TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Mata merupakan salah satu indera dari pancaindera yang sangat penting untuk kehidupan manusia. Terlebih lagi dengan majuy teknologi, indera penglihatan yang baik merupakan kebutuhan yang tidak dapat diabaikan. Mata merupakan bagian yang sangat peka, trauma sekecil apapun, seperti debu yang bila masuk mata, sudah cukup menimbulkan gangguan yang hebat.1,2 Kornea merupakan salah satu bagian dalam anatomi mata yang sangat berperan dalam menentukan hasil pembiasan sinar pada mata, karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi ,ata dan membiaskan berkas cahaya, sehingga bila terjadi lesi pada kornea umumnya akan memberikan gejala pemglihatan yang menurun, terutama bila lesi tersebut letaknya di tengah.2,3,4 Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang merupakan bagian dari media refraksi. Kornea terdiri atas lima lapis yaitu epitel, membran bowman, stroma, membran descemet dan endotel.1,2 Keratitis adalah suatu peradangan kornea yang disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur. Keratitis dapat diklasifikasikan berdasarkan lapis kornea yang terkena seperti keratitis superficialis dan profunda atau berdasarkan penyebabnya yaitu keratitis karena berkurangnya sekresi air mata, keratitis karena keracunan obat, keratitis reaksi alergi, infeksi, reaksi kekebalan, reasi terhadap konjungtivitis menahun.2,3,4 Manajemen yang tepat dapat mengurangi insideni kehilangan penglihatan dan membatasi kerusakan kornea. Kebanyakan gangguan penglihatan dapat dicegah, namun hanya bila didiagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.5

ANATOMI A. Struktur kornea Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran 11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37. Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari total 58,60 kekuatan dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber astigmatisme pada sistem optik. Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air mata. Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas ujung-ujung saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika dibandingkan dengan konjungtiva. 1

Kornea dalam bahasa latin cornum artinya seperti tanduk, merupakan selaput bening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya, merupakan lapis dari jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas :2,3,6 1. Epitel Terdiri dari sel epitel squamos yang bertingkat, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; sel poligonal dan sel gepeng. Tebal lapisan epitel kira-kira 5 % (0,05 mm) dari total seluruh lapisan kornea. Epitel dan film air mata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di sampingnya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa melalui barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Sedangkan epitel berasal dari ektoderem permukaan. Epitel memiliki daya regenerasi.

2. Membran bowman Membran yang jernih dan aselular, Terletak di bawah membran basal dari epitel. Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya generasi.

3. Stroma

Lapisan ini mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Merupakan lapisan tengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamel fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 1 m yang saling menjalin yang hampir mencakup seluruh diameter kornea, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serta kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama, dan kadang sampai 15 bulan. 4. Membran Descemet Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang dihasilkan oleh endotel. Bersifat sangat elastis dan jernih yang tampak amorf pada pemeriksaan mikroskop elektron, membran ini berkembang terus seumur hidup dan mempunyai tebal +40 mm. 5. Endotel Berasal dari mesotelium, terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal antara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui taut. Endotel dari kornea ini dibasahi oleh aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan lapisan epitel karena tidak mempunyai daya regenerasi, sebaliknya endotel mengkompensasi sel-sel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endotel dan memberikan dampak pada regulasi cairan,jika endotel tidak lagi dapat menjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnya transparansi (kekeruhan) akan terjadi. Permeabilitas dari kornea ditentukan oleh epitel dan endotel yang merupakan membrane semipermeabel, kedua lapisan ini mempertahankan kejernihan daripada kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisan ini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea.2,3 Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama beras dari saraf siliar longus, al saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus yang berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepas selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan. Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukan pada daerah limbus. 1,2,6

Gbr 1. Anatomi mata manusia

B. FISIOLOGI KORNEA Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel berdampak jauh lebih parah daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang akan meghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan air mata prekorneal menghasilkan hipertonisitas ringan lapisan air mata tersebut, yang mungkin merupakan faktor lain dalam menarik air dari stroma kornea superfisial dan membantu mempertahankan keadaan dehidrasi.2,3,8

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus.2,3,8 Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea ini cedera, stroma yang avaskular dan membran bo wman mudah

terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba, dan jamur.2,3,4

KERATITIS Keratitis adalah peradangan pada kornea. Gejala patognomik dari keratitis ialah terdapatnya infiltrat di kornea. Infiltrat dapat ada di seluruh lapisan kornea dan menetapkan diagnosis dan pengobatan keratitis. Tanda subjektif lain yang dapat mendukung keratitis adalah fotofobia, lakrimalis, blefarospasme dan gangguan visus. Injeksi perikornea di limbus merupakan tanda objektif yang dapat timbul pada keratitis, dapat pula terjadinya edema kornea.1,3 Karena kornea merupakan bangunan avaskular, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak bereaksi dengan cepat, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Sehingga badan kornea, wandering cells dan sel-sel lainnya yang terdapat di dalam stroma kornea akan segera bekerja sebagai makrofag yang kemudian akan disusul dengan terjadinya dilatasi dari pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan akan tempak sebagai injeksi perikornea. Kemudian akan terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuklear, sel plasma dan sel polimorfonuklear yang akan mengakibatkan timbulnya infiltrat yang selanjutnya dapat berkembang dengan terjadinya kerusakan epitel timbullah ulkus (tukak) kornea. Pada peradangan yang dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik), yang dapat berupa nebula, makula dan leukoma.2,3 Keratitis adalah infeksi pada kornea yang biasanya diklasifikasikan menurut lapisan kornea yang terkena, yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel atau membran Bowman dan keratitis profunda atau interstitialis (atau disebut juga keratitis parenkimatosa) yang mengenai lapisan stroma.4 Bentuk-bentuk klinik keratitis superficialis antara lain : 4
y y y y y

keratitis punctata superfisialis keratitis fliken keratitis sika keratitis lepra keratitis numularis

KERATITIS NUMULARIS Keratitis numularis disebut juga keratitis sawahica atau keratitis punctata tropika. Keratitis numularis diduga diakibatkan oleh virus. Diduga virus yang masuk ke dalam epitel kornea melalui luka setelah truma. Replikasi virus pada sel epitel diikuti penyebaran toksin pada stroma kornea sehingga menimbulkan kekeruhan atau infiltrat berbentuk bulat seperti

mata uang. Pada kornea terdapat infiltrat bulat-bulat subepitel dan ditengahnya lebih jernih, seperti halo. Tes fluoresen (-). 2,3,7 untuk melihat adanya defek pada epitel kornea dapat dilakukan uji fluoresen. Caranya, kertas fluoresen dibasahi terlebih dahulu dengan garam fisiologi kemudian diletakkan pada saccus konjungtiva inferior setelah terlebih dahulu penderita diberi anastesi lokal. Penderita diminta menutup matanya selama 20 detik, kemudian kertas diangkat. Defek kornea akan terlihat berwarna hijau dan disebut sebagai uji fluoresen positif. Keratitis didefinisikan sebagai peradangan pada kornea, membran transparan yang menyelimuti bagian berwarna dari mata (iris) dan pupil. Keratitis dapat terjadi pada anakanak maupun dewasa. Penyebab keratitis bermacam-macam. Bakteri, virus dan jamur dapat menyebabkan keratitis. Penyebab paling sering adalah virus herpes simplex, tipe I. Selain itu penyebab lain adalah, kekeringan pada mata, pajanan terhadap cahaya yang sangat terang, benda asing yang masuk ke mata, reaksi alergi atau mata yang terlalu sensitif terhadap kosmetik mata, debu, polusi atau bahan iritatif lain, kekurangan vitamin A dan penggunaan lensa kontak yang kurang baik.Gejala keratitis antara lain keluar air mata yang berlebihan, nyeri, penurunan tajam penglihatan, radang pada kelopak mata (bengkak, merah), mata merah, sensitif terhadap cahaya. Salah satu bentuk keratitis adalah keratitis disiformis, yaitu seperti pada kasus ini, yang disebut juga sebagai keratitis sawah, karena merupakan peradangan kornea yang banyak di negeri persawahan basah. Pada anamnesa umumnya ada riwayat trauma dari lumpur sawah. Pada kornea tampak infiltrat yang bulat, di tengahnya lebih padat dari pada di tepi dan terletak subepitelial. Tes Fluoresin tidak ada kelainan.

Pengobatan pada keratitis bisa diberikan antibiotik, anti jamur dan anti virus dapat digunakan tergantung organisme penyebab. Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secepatnya, tapi bila hasil laboratorium sudah menentukan organisme penyebab, pengobatan dapat diganti. Terkadang, diperlukan lebih dari satu macam pengobatan. Terapi bedah laser terkadang dilakukan untuk menghancurkan sel yang tidak sehat, dan infeksi berat membutuhkan transplantasi kornea.Obat tetes mata atau salep mata antibiotik, anti jamur dan antivirus biasanya diberikan untuk menyembuhkan keratitis, tapi obat-obat ini hanya boleh diberikan dengan resep dokter. Pengobatan yang tidak baik atau salah dapat menyebabkan perburukan gejala. Obat kortikosteroid topikal dapat menyebabkan perburukan kornea pada pasien dengan keratitis akibat virus herpes simplex. Pasien dengan keratitis dapat menggunakan tutup mata untuk melindungi mata dari cahaya terang, benda asing dan bahan iritatif lainnya. Kontrol yang baik ke dokter mata dapat membantu mengetahui perbaikan dari mata. Pemakai lensa kontak harus menggunakan cairan desinfektan pembersih yang steril untk membersihkan lensa kontak. Air keran tidak steril dan tidak boleh digunakan untuk membersihkan lensa kontak. Pemeriksaan mata rutin ke dokter mata disarankan karena kerusakan kecil di kornea dapat terjadi tanpa sepengetahuan kita. Jangan terlalu sering memakai lensa kontak. Lepas lensa kontak bila mata menjadi merah atau iritasi. Ganti lensa kontak bila sudah waktunya untuk diganti. Cuci tempat lensa kontak dengan air panas, dan ganti tempat lensa kontak tiap 3 bulan karena organisme dapat terbentuk di tempat kontak lensa itu. Makan makanan bergizi dan memakai kacamata pelindung ketika bekerja atau bermain di tempat yang potensial berbahaya bagi mata dapat mengurangi resiko terjadinya keratitis. Kacamata dengan lapisan anti ultraviolet dapat membantu menahan kerusakan mata dari sinar ultraviolet.

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Status Alamat

: Tn. A : Laki-laki : 42 tahun : : Cibitung

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Penglihatan buram dan bayangan terlihat dua sejak 2 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Kab Bekasi dengan keluhan penglihatan buram baik melihat jarak dekat maupun jarak jauh serta bayangan menjadi dua sejak 2 bulan secara mendadak sebelum datang ke poliklinik mata. Awalanya mata pasien bengkak dan merah pada kedua matanya. Pasien menyangkal adanya kotoran mata dan pengeluaran air mata. Pasien juga mengeluh adanya silau bila melihat pada siang hari. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual muntah. Adanya riwayat pemakaian

kacamata. Pasien mengatakan merasa kelilipan dan kadang-kadang terasa gatal pada kedua mata. Pasien mengaku kedua mata pernah diobati ke alternative tetapi tidak ada perubahan. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi dan Diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : riwayat penyakit serupa disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : baik Kesadaran : compos mentis Tanda Vital : TD : 110/90 mmHg N : 80x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,5 oc IV. STATUS LOKALIS Mata kanan

Mata kiri

Ortoforia 20/70 Kenyal, n/p Trikiasis (-), ektropion (-), entropion (-) t.a.k Hordeolum (-) Kalazion (-) Udem (-) t.a.k Hordeolum (-) Kalazion (-) Udem (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-) Injeksi konjungtiva (-), injeksi silier (-) Jernih, sikatrik (-), infiltrat (-)

Kedudukan Visus TIO Margo palpebra Palpebra superior

Palpebra inferior

Konjungtiva tarsal superior Konjungtiva tarsal inferior Konjungtiva bulbi Sklera Kornea Limbus

Ortoforia 20/60 Kenyal, n/p Trikiasis (-), ektropion (-), entropion (-) t.a.k Hordeolum (-) Kalazion (-) Udem (-) t.a.k Hordeolum (-) Kalazion (-) Udem (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-) Injeksi konjungtiva (-), injeksi silier (-) Jernih, sikatrik (-), infiltrat (-)

Dalam, hipopion (-), hifema (-) Sinekia anterior (-), sinekia posterior (+) Keruh, shadow test (-) Tidak isokor Refleks fundus (-)

Kamera okuli anteror Iris Lensa Pupil Vitreus Funduskopi Tes fluoresen

Dalam, hipopion (-), hifema (-) Sinekia anterior (-), sinekia posterior (+) Keruh, shadow test (-) Tidak isokor Refleks fundus (-)

V. DIAGNOSIS KLINIS Keratitis Numularis ODS

VI. DIAGNOSIS BANDING Konjungtivitis Uveitis anterior

VII. PENATALAKSANAAN Polydex Ed fl I Herpis Ed fl I Becom C X

VIII. PROGNOSIS Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA 1. American Academy of opthalmology. Externa disease and cornea. San Fransisco 2007 : 8-12, 157-160 2. Vaughan, Deaniel. Ofthalmology Umum. Edisi 14 Cetakan Pertama. Widya Medika Jakarta, 2000 : 4-6 3. Ilyas, Sidarta. Sari Ilmu Penyakit Mata. Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2000 : 52 4. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3. Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2005 : 147158 5. Srinivasan M, et al. Distinguishing infectious versus non infectious keratitis. Indian Journal of Opthalmology. 2006. 56:3;50-56 6. Radjiman T, dkk. Ilmu Penyakit Mata. Airlangga. Surabaya, 1984

7. Anonymous. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Mata Edisi III. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Mata RSU Dokter Soetomo. Surabaya 8. Thygeson, Phillips. 1950. "Superficial Punctate Keratitis". Journal of the American Medical Association; 144:1544-1549. Available at : http://webeye. ophth.uiowa.edu/ dept/service/cornea/cornea.htm