Anda di halaman 1dari 8

PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)

Kabupaten/kota
Puskesmas :
Sekolah :
Kelas :
Tahun :

Tanggal Tanggal imun


no Nama Jenis Kelamin Nama Orang tua
lahir/Umur
Campak/MR DT
Mengetahui,
Kepala Sekolah
…..............................
Tanggal imunisasi
Td kelas 2 Td Kelas 5 HPV 1 HPV 2
…...............2022
Petugas Pelaksana
…...........................

Anda mungkin juga menyukai