PENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
Kabupaten/kota Puskesmas : Sekolah : Kelas : Tahun :
Tanggal Tanggal imun
no Nama Jenis Kelamin Nama Orang tua lahir/Umur Campak/MR DT Mengetahui, Kepala Sekolah ….............................. Tanggal imunisasi Td kelas 2 Td Kelas 5 HPV 1 HPV 2 …...............2022 Petugas Pelaksana …...........................