Modul I
Modul I
I
INFORMASI UMUM MENGENAI RUMAH SAKIT
3. Nama senior manager rumah sakit (contoh: kepala eksekutif, direktur medis, direktur perawat,
direktur administrasi):
4. Nama dan rincian kontak dari manager keadaaan darurat / bencana (contoh: kepala komite
penanganan keadaan darurat / bencana, coordinator, manager keamanan / layanan kebakaran):
5. Telepon (termasuk kode area / kota) :
6. Situs RS :
Email RS :
7. Total Tempat Tidur :
12. Perawatan rumah sakit dan kapasitas operasional: indikasikan total jumlah TT dan staf untuk layanan
rutin harian, dan kapasitas tambahan untuk memperluas layanan dalam keadaan darurat dan
bencana untuk mendapatkan kapasitas maksimum rumah sakit, berdasarkan pada organisasi rumah
sakit (oleh departemen atau layanan khusus). Jumlah staff yang tersedia yang dapat digunakan
untuk merespon item 132: ketersediaan staff.
a. Pengobatan internal
Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
(jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia
Pengobatan umum
Pediatri
Kardiologi
Pulmonologi
Neurologi
Endokrinologi
Hematologi
Gastroenterologi
Dermatologi
Fisiologi dan
rehabilitasi
Psikiatri / Psikologi
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total
b. Operasi
Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
(jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia
Operasi umum
Kebidanan dan
ginekologi
Ortopedi dan
traumatologi
Urologi
Otolaryngology
Ophthalmology
Bedah Saraf
Operasi plastik
Operasi jantung
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total
Perawatan intensif
Umum
Perawatan
menengah umum
ICU kardiovaskular
ICU Pediatri
Lainnya, sebutkan
Total
d. Ruang operasi
Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
(jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia
Operasi septic
Operasi aseptik
Operasi Pediatri
Operasi kebidanan
dan ginekologi
Operasi darurat
Lainnya, sebutkan
Total
Layanan diagnostik
Farmasi
Keamanan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
operasi gawat
darurat / bencana di
rumah sakit /
pengelolaan
insidential (komando,
kontrol, koordinasi)
Staff logistik
Staf ambulans
Total
Catatan: Tentukan adaptasi penggunaan di setiap ruang (rawat inap, triase, perawatan rawat jalan,
observasi, daerah kesejahteraan staf dll).
14. Informasi tambahan
(Termasuk riwayat sebelum keadaan darurat dan bencana yang rumah sakit harus atasi):
Nama / tanda tangan (Kepala, Komite Rumah Sakit Pengelolaan Keadaan Darurat / Bencana)