ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS

PADA NY. ...... USIA ...... TAHUN P.... A.... ............. POST PARTUM
DI ......................................................

I. PENGUMPULAN DATA
PENGKAJIAN:
Tanggal :...................................................... Jam :....................................
A. DATA SUBJEKTIF:
1. Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Suami/.....................
Nama : …………………… Nama : ………………………..
Umur : …………………… Umur : ………………………..
Agama : …………………… Agama : ………………………..
Pendidikan : …………………… Pendidikan : ……………………….
Pekerjaan : ……………………. Pekerjaan : ……………………….
Suku bangsa : …………………….. Suku bangsa : ………………………..
Alamat : …………………….. Alamat : ………………………..
…………………….. ………………………..
…………………….. ………………………..
2. Alasan Datang:
…………………............................................................................................................
3. Keluhan Utama:
……………......................................................................................................................
Uraian keluhan utama
..........................................................................................................................................
...........
…………………..............................................................................................................
..............................................…………………...............................................
4. Riwayat Kesehatan:
..................................................................................................
…………………..............................................................................................................
........................................
 ...............................................................................
…………………..............................................................................................................
................................................……
5. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Haid:
Menarche : ....../........../..........
Nyeri Haid : ada/tidak
Siklus : ……hari
Lama : …...hari
Warna darah : ...........................
Banyaknya : .........kali ganti pembalut
2) Riwayat Kehamilan sekarang :
a) G......... P...........A..........
b) HPHT :......../……/……
c) HPL :. ...../……./…….
d) Usia kehamilan : …….mgg
e) Gerak janin
 Pertama kali : ……mgg
 Frekuensi dalam 12 jam : ......... Kali
f) Tanda bahaya :
a. Trimester I : …………………………………………………..
b. Trimester II : …………………………………………………..
c. Trimester III :. …………………………………………………..
g) Keluhan
a. Trimester I : …………………………………………………..
b. Trimester II : …………………………………………………..
c. Trimester III :. …………………………………………………..
h) Riwayat terapi
a. Trimester I : ……………………………………………………
b. Trimester II : ……………………………………………………
c. Trimester III :. ……………………………………………………
i) Riwayat Alergi: ………………………………………………………………
j) Status TT : …………………………………………………………………….
 6. Riwayat persalinan
Persalinan
Kondisi Bayi baru lahir
Kala I Kala II Kala III Kala IV

         

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari:

Sebelumnya Pada saat kunjungan
A. Nutrisi
1) Makan
Frekuensi makan pokok ............X/hari ..............X/hari

Komposisi Nasi ……. x @ ……. piring (sedang / penuh) ……. x @ ……. piring (sedang / penuh)
Lauk …….. x @ ……. potong (sedang / besar), …….. x @ ……. potong (sedang / besar),
jenisnya................................................... jenisnya ..............................................
Sayuran …….. x @ ……… mangkuk sayur ; jenis …….. x @ ……… mangkuk sayur ; jenis
sayuran ..................................................... sayuran ....................................................
Buah …….. x sehari / seminggu; jenis …….. x sehari / seminggu; jenis
………………….. …………………………….
Camilan ……… x sehari; jenis ……………………. ……… x sehari; jenis …………………..
Pantangan: ………… Alasan ……………………… ………… Alasan………………………
Keluhan: …………………………… ……………………………
2) Minum
Jumlah total ...... gelas perhari; jenis ............................. gelas perhari; jenis ................................
Susu …. gelas perhari; jenis susu … gelas perhari; jenis susu
Jamu .......x/hari, jenis ........................................ .......x/hari, jenis ................................
Keluhan: …………………………… ……………………………
Perubahan Nutrisi Ada / Tidak ada, jika ada jelaskan:
selama Hamil ……………………………………………………………………………………………
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi perhari ..............x ..............x
Warna ............................................. .............................................
Konsistensi Keras/lembek Keras/lembek
Keluhan .................................................................... ...................................................................
2) BAB
Frekuensi perhari ..............x ..............x
Warna ............................................. .............................................
Keluhan …………………………… ……………………………
Perubahan eliminasi Ada / Tidak ada, jika ada jelaskan:
selama hamil ……………………………………………………………………………………………
C. Personal Hygine
Mandi ……… x sehari ……… x sehari
Keramas ……. x seminggu ……. x seminggu
Gosok Gigi …….. x sehari …….. x sehari
Ganti Pakaian ……….. x sehari ……….. x sehari
celana dalam ……….. x sehari ……….. x sehari
Kebiasaan memakai ............................................. .............................................
alas kaki
Keluhan …………………………… ……………………………
Perubahan Personal Ada / Tidak ada, jika ada jelaskan:
Hygine selama hamil ……………………………………………………………………………………………
d. Hubungan seksual
Frekuensi ………….x seminggu ………….x seminggu
Postcoital bleeding Ada / tidak ada Ada / tidak ada
Keluhan lain ............................................. .............................................
Perubahan hub Ada / Tidak ada, jika ada jelaskan:
Seksual selama hamil ……………………………………………………………………………………………
e. Istirahat/Tidur
Tidur malam ……………..jam ……………..jam
Tidur siang ……………. jam ……………. Jam
Keluhan/masalah ............................................. .............................................
Perubahan pola Ada / Tidak ada, jika ada jelaskan:
Istirahat selama hamil ……………………………………………………………………………………………
f. Aktivitas fisik dan
olah raga
Aktivitas fisik (beban ............................................. .............................................
pekerjaan)
Olah raga Jenisnya…………………………… Jenisnya ………………………………..
Frekuensi ……….. x seminggu ……….. x seminggu
Perubahan aktifitas Ada / Tidak ada, jika ada jelaskan:
fisik selama hamil ……………………………………………………………………………………………
g. Kebiasaan yang
merugikan kesehatan
Perokok aktif Ya / Tidak Ya / Tidak
Lingkungan perokok Ya / Tidak Ya / Tidak
Minuman beralkohol Ya / Tidak Ya / Tidak
Obat-obatan Ya / Tidak Ya / Tidak
Jenisnya ………………………………….. Jenisnya………………………………….
Napza Ya / Tidak Ya / Tidak
Aktifitas yang Ya / Tidak, Ya / Tidak,
merugikan Jenisnya………………………………… Jenisnya…………………………………

8. Riwayat Psikososial-spiritual
a. Riwayat perkawinan :
1) Status perkawinan : menikah / tidak menikah*), umur waktu menikah : istri
.................th. suami ……………th
2) Pernikahan ini yang ke ………… sah/ tidak*) lamanya ……….......
3) Hubungan dengan suami : baik/ ada masalah
b. Kehamilan ini diharapkan / tidak*) oleh ibu, suami, keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : .....................................
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) :
……………………................................................................................................
d. Ibu tinggal serumah dengan : ..
………………………………………...................................................................
e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : ......……………..
…...................................................................................................
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat / tidak * mengambil keputusan sendiri.
f. Orang terdekat ibu :............................……………….............................................
Yang menemani ibu untuk kunjungan Nifas: .........………....................................
g. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan Nifas :
…………………......................................................................................................
h. Rencana tempat dan penolong persalinan yang diinginkan : ...
…………...............................................................................................................
i. Penghasilan perbulan: Rp.............................................………….......
…….........Cukup/Tidak Cukup*)
j. Praktek agama yang berhubungan dengan masa nifas :
Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :
1. Apakah ibu boleh menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh nakes wanita maupun pria ? Boleh/Tidak Boleh
2. Apakah boleh ibu menerima transfusi darah? Boleh/ Tidak Boleh
3. Apakah boleh ibu diperiksa daerah Payudara untuk keperluan kesehatan
payudara? Boleh/ Tidak Boleh
4. Apakah boleh ibu diperiksa daerah genitalia (alat kelaminya) untuk keperluan
kesehatan genetalia? Boleh/ Tidak Boleh

k. Tingkat pengetahuan ibu :

Hal-hal yang sudah diketahui ibu tentang Masa
Nifas : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Hal-hal yang ingin diketahui
ibu : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lingkungan:
Kebiasaan kontak dengan binatang :.............................................................
l. Paparann dengan polutan : ............................................................................
B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
a. Pemeriksaan Umum:
1) Keadaan umum : ...........
2) Kesadaran : ...........
3) BB Sebelum/ Sekarang: .........../ ..........
4) Tanda tabda Vital
a. TD : ....../........mmHg
b. N : .............x/mnt
c. P : ..............x/mnt
d. S : ..............0C

b. Pemeriksaan fisik
Kepala : .......................................................................................................
Muka : .......................................................................................................
Mata : .......................................................................................................
Mulut : .......................................................................................................
Telinga :.......................................................................................................
Leher :.......................................................................................................
Ketiak :.......................................................................................................
Dada :.......................................................................................................
Payudara :…………………………………………………………………..
Abdomen :.......................................................................................................
.........................................................................................................
Genetalia eksternal :.................................................................................................
.................................................................................................
Genetalia internal : ................................................................................................
................................................................................................
..................................................................................................
Anus : ................................................................................................
Ekstremitas atas : ................................................................................................
................................................................................................
Ekstremitas Bawah :....................................................................................................
....................................................................................................
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

:
A.    Diagnosa
 
     
:
B.     Dasar
 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
C.     Masalah dasar :  
     
     
D.    Kebutuhan :  

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

 
  

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN PENANGANAN

SEGERA
 
 

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

VI. MELAKSANAKAN PERENCANAAN

 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

VII. EVALUASI