INTRODUO A gestao normal est associada a ajustes fisiolgicos e anatmicos que acarretam acentuadas mudanas no organismo materno, incluindo

a composio dos elementos figurados e humorais do sangue circulante. Provavelmente, em nenhuma outra fase do ciclo vital exista maior mudana no funcionamento e forma do corpo humano em to curto espao de tempo. Muitas dessas mudanas iniciam-se desde o momento da nidao e se estendem por todo perodo gestacional at o trmino da lactao. O conhecimento de tais mudanas necessrio para uma adequada avaliao do "processo-doena" induzido pela gestao. O tero, por exemplo, sofre modificaes de hipertrofia e dilatao, requerendo um aumento da vascularizao pela necessidade de maior perfuso sangnea, enquanto que na placenta, devido ao aumento progressivo, h um incremento correlato do fluxo sangneo tero-placentrio com a evoluo da gestao, o que demanda, tambm, um aumento do nmero de vasos sangneos. Por outro lado, os problemas mais freqentes do sistema hematolgico no ciclo gestatrio-puerperal so: anemia no pr-natal, hemorragia durante o parto e ps-parto imediato e troboembolismo no puerprio, sendo a anemia o problema hegemnico nesse perodo.

ALTERAES HEMATOLGICAS Volume sangneo Na gestao, h uma elevao do volume sangneo total em cerca de 40 a 50%, como decorrncia do aumento tanto do volume plasmtico quanto da massa total de eritrcitos e leuccitos na circulao. Indicadores hematolgicos, tais como contagem de clulas vermelhas, nveis de hemoglobina (Hb) e hematcrito (Ht), que se reduzem drasticamente a partir do segundo trimestre da gestao, no podem ser interpretados sem o prvio conhecimento de tais mudanas.

Volume plasmtico O aumento do volume plasmtico necessrio para suprir a demanda do

sistema vascular hipertrofiado de um tero tambm aumentado; para proteger me e feto dos efeitos deletrios da queda do dbito cardaco quando a mulher est na posio supina (devido ao seqestro de sangue para as extremidades inferiores), que mais acentuado no ltimo trimestre; e principalmente, para resguardar a me dos efeitos adversos das perdas sangneas associadas ao parto e puerprio. Massa eritrocitria A quantidade de glbulos vermelhos controlada, principalmente, pela necessidade do transporte de oxignio. Como a gestao uma situao que demanda um maior consumo de oxignio, conduz consequentemente a um aumento na atividade da eritropoetina. Este aumento fisiolgico e representa o controle hormonal placentrio do ambiente extra-uterino. H desse modo, uma moderada hiperplasia eritride na medula ssea e discreta elevao dos reticulcitos, ou seja, a produo eritrocitria e os nveis de eritropoetina encontram-se elevados durante a gestao normal, enquanto a massa eritrocitria permanece constante em relao ao peso corporal durante o perodo. Leuccitos e funo imunolgica O nmero de leuccitos, especialmente por conta dos granulcitos neutrfilos, aumenta consideravelmente durante a gestao normal, de 5 a 7.000/mm3 para mdias entre 8.000 a 16.000/mm3, especialmente no segundo e terceiro trimestres, por razes no bem esclarecidas. Durante o parto e o puerprio imediato, estes valores podem atingir at 20 a 30.000/mm3, custa principalmente dos granulcitos neutrfilos, normalizando-se em torno do sexto dia de puerprio. Assim, a funo e o nmero absoluto dos leuccitos parecem contribuir com a leucocitose normal da gestao.

Sistema hemosttico Durante a gravidez normal h alteraes do endotlio vascular, do fluxo

sangneo, dos fatores coagulantes e anticoagulantes e da fibrinlise. Em relao s plaquetas, h uma moderada diminuio com o progredir da gestao, principalmente a partir do terceiro trimestre, com recuperao no puerprio. Isto se deve em parte ao consumo de plaquetas, visto que, parece haver certo grau de coagulao intravascular disseminada na circulao teroplacentria, traduzindo resposta fisiolgica. Metabolismo do ferro Na gestao h um aumento da necessidade de ferro. A necessidade total de ferro elementar neste perodo de aproximadamente 800 a 1000mg, o que corresponde a um tero do ferro total do organismo. A regulao do ferro no organismo controlada basicamente pela absoro. Quando as reservas esto debilitadas h um mecanismo que aumenta a absoro do ferro pelas clulas intestinais. Por outro lado, quando h excesso de reservas, as clulas do intestino provocam um "bloqueio" na absoro. O mecanismo pelos quais as clulas intestinais fazem este controle no est bem esclarecido. Durante a gestao, a absoro do ferro est alterada, aumentando com a evoluo do processo gravdico. Segundo Cunnigham e cols. e Hallberg, apesar da absoro do ferro estar moderadamente elevada durante a gestao, a quantidade de ferro absorvido pela dieta, junto com a mobilizao do ferro estocado, em geral insuficiente para suprir a demanda imposta pela gestao. No incio da gestao (primeiro trimestre ou at 14 semanas) h uma elevao do ferro srico e ferritina, provavelmente pela demanda ainda pequena da gestao inicial, bem com pelo balano positivo do ferro devido amenorria. A necessidade de ferro da gestao inicial menor que a demanda de ferro da mulher menstruante. H tambm uma baixa absoro de ferro neste perodo e isso provavelmente no est relacionado apenas s nuseas e vmitos do incio da gestao, e sim, baixa atividade da eritropoese.

Anemia: a situao fisiolgica e a patolgica na gestao Nada causa mais confuso sobre a dimenso da "anemia" na gestao do

que a tentativa de defini-la nesta condio. Do ponto de vista fisiolgico, a anemia poderia ser definida como um estado de deficincia de hemoglobina no sangue circulante para o transporte do oxignio requerido para a atividade fisiolgica de um indivduo. Por outro lado, a concentrao da hemoglobina tem variaes individuais e depende de circunstncias que nem sempre esto relacionadas com deficincias nutricionais. Habitualmente o diagnstico da anemia na gestao feito de uma maneira diferente do diagnstico das outras doenas, que em geral dado quando o indivduo tem uma queixa, seguido de uma investigao clnica e da consolidao de um diagnstico. Na gestao, o diagnstico de anemia tem sido feito aps rastreamento por exames laboratoriais de rotina e definido por critrios arbitrrios, a partir de valores pr-definidos como normais. Alm disso, fica difcil avaliar uma situao que habitualmente mascarada pela suplementao de rotina. Segundo Rezende & Coslovsky, essas modificaes fisiolgicas tornam difcil o reconhecimento de condies patolgicas e assim consideram que o adequado diagnstico de anemia na gestao exige, por vezes, extensa investigao laboratorial: dosagem de hemoglobina, VCM, ferritina, ferro srico, capacidade total de fixao de ferro no sangue perifrico e at mesmo bipsia de medula ssea, alm dos antecedentes anamnticos de cada caso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
OMS - Organizao Mundial de Sade. Anemia nutricionales. (Serie de Informes tcnicos n 405). 1968. Ginebra. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Maternal Adaptations to Pregnancy. In: Williams Obstetrics. 19th ed. 1993. USA: Appleton & Lange. [LINK Hallberg L. Iron Balance in Pregnancy and Lactation. In: Nutritional Anemias. Nestl Nutrition Workshop Series. Vol. 30. Editors: Samuel J. Fomon & Stanley Zlotkin. 1992. New York: Raven Press. Rezende J, Coslovsky S. Repercusses da gestao sobre o organismo modificaes sistmicas. In: Obstetrcia Jorge de Rezende. 8a Edio Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de janeiro. 1998. p. 135. http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v24n1/a06v24n1.pdf. Acesso em 25 de maio de 2011, s 8h.