SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI BUDI RAHAYU
NIP : 197503122007012010
No.HP : 081393660305
Email : sribudirahayu213@gmail.com
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / II d
Jabatan : PENGADMINISTRASI UMUM
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KELING I
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen persyaratan dari nama-nama terlampir yang
melakukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik kepada Penyelenggara Sertifikasi
Elekrtonik (PSRE) BPKAD adalah sesuai dengan data kepegawaian yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jepara, 09 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Sri Budi Rahayu

NIP. 197503122007012010

Lampiran
1. List nama pemohon
2. Form data input manual pemohon
3. Scan kartu pegawai bagi PNS dan KTP untuk Non PNS
4. File Foto pemohon
Lampiran

Nama Pemohon di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jepara UPTD Puskesmas Keling I

Jepara

NO NAMA NIP / NIK

1. ARINI KHODRIANA, A.Md 198904172011012010 / 3374025704890002