Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

11320801 - BANGSRI I

No Kunjungan: 113208010822P000789

Nomor Rekam Medis : 00015087 Tanggal Lahir : 31/12/1963

Nomor Kartu Peserta : 0000595629718 Umur : 58 tahun 7 bulan 10 hari

NIK : 3320087112630015 Tanggal Pelayanan : 10/08/2022

Nama : MIASIH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANGSRI

Nomor HP : 085326304893

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MIASIH

No telp yang dapat dihubungi:

15/08/2022 07:54:29