PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA YAYASAN KESEHATAN PEGAWAI TELKOM DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO TENTANG PELAYANAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN/ATAU PENSIUNAN PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk BESERTA KELUARGANYA Nomor : 29/HK.620/YAKES-043/2021 Nomor: 445 / 23% / 2021 Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh lima bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh satu yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama drg. ADE RAFIANI, MM Jabatan : Kepala Yayasan Kesehatan Pegawai Telkom (Yakes ‘Telkom) Regional Jateng & DIY Alamat : Jl. Sriwijaya Nomor 2-3 Semarang Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Yayasan Kesehatan Pegawai Telkom berdasarkan Akta Notaris Doktor Wiratni Ahmadi, SH di Bandung Nomor 47 tanggal 22 April 1998, yang telah diubah dan disesuaikan dengan Undang-Undang Yayasan, berdasarkan Akta Notaris Popy Kubtari Sutresna, SH, M.Hum No. O1 tanggal 8 September 2006 dan telah di dalam Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia dalam Surat Keputusan Nomor: C-2147.HT.01.02.TH2006 _ tanggal 25 September 2006, kemudian terakhir dirubah oleh Notaris Hilda Sophia Wiradiredja berdasarkan Akta Nomor 3 tanggal 15 September 2020, dan telah dilaporkan ke Kementerian Hukum dan HAM Nomor AHU-AH.01.06-0020295 tanggal 16 September 2020, selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”. ahkan 2. Nama dr. KUSWANTORO, M.Kes. Jabatan : Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Alamat : Jl, Jenderal Sudirman No. 60 Purworejo Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Perintah Pelaksana Tugas Nomor : 821.2/8447/2020 tanggal 08 Desember 2020 tentang Pemberian tugas scbagai PIHAK KEDUA |Pelaksana Tugas (Plt) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Tjitrowardojo Purworejo, oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas nama Rumah = Sakit Umum _ Dacrah Dr. Tjitrowardojo Purworejo selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”. Berdasarkan: 1, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara [Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2355); 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4401); 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 Tahun Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5074); 6. Undang-Undang Republik Indonseia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072}; 7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomo 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indones Nomor 6573}; 8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761); parar | XESAT PIHAK ,A l | keoua |10. iL. 12. 13, Bahwa PIHAK KBSATU dan PIHAK KEDUA secara bersama disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); Peraturan Bupati Purworejo Nomor 46 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Publik di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo; Peraturan Bupati Nomor 89 Tahun 2018 tentang Pedoman Penatausahaan Keuangan pada BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Tjitrowardojo Purworejo; Keputusan Bupati Purworejo Nomor 188.4/272/2011 tentang Pelimpahan Kewenangan Penandatanganan Naskah Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo Dari Bupati Purworejo Kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo; Keputusan Bupati Purworejo Nomor 180.18/589/2015 tentang Penetapan Nama Dr. Tjitrowardojo Sebagai Nama Identitas Rumah Sakit Umum Daerah Purworejo. sama isebut “PIHAK” telah sepakat mengikatkan diri mengadakan_perjanjian kerjasama, dengan terlebih dahulu menerangkan, bahwa: 1 — | PARAF l Perjanjian Kerjasama (PKS) antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA Nomor: 11/HK.620/YAKES-043/2019 dan Nomor 445/48/2019 Tanggal 11 Januari 2021 tentang Pelayanan Keschatan Bagi Pegawai Dan/Atau Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk ; Bahwa jangka waktu Perjanjian Kerjasama Induk sesuai ter pada poin 1 diatas berakhir pada tanggal 31 Januari 2021; Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA (untuk selanjutnya disebut PARA PIHAK) telah mengadakan pertemuan untuk klarifikasi dan negosiasi mengenai layanan Kesehatan bagi Pegawai_ dan/atau —Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk beserta keluarga (untuk selanjutnya disebut Peserta) yang dituangkan dalam Berita Acara Kesepakatan tanggal 25 Januari 2021; ebut PIHAK KESATU PIHAKPARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan Kesehatan bagi. Pegawai_ dan/atau—_Pensiunan PT, Telekomunikasi Indonesia Tbk beserta Keluarga yang selanjutnya disebut Perjanjian dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut: Pasal 1 KETENTUAN UMUM Istilah ~ Istilah yang dimaksud dalam perjanjian ini memiliki pegertian sebagai berikut: 1, Yakes Telkom adalah Yayasan Kesehatan yang didirikan oleh PT, Telekomunikasi Indonesia Tbk untuk mengelola dan menyclenggarakan pelayanan kesehatan bagi Peserta baik di Kantor Perusahaan maupun di Divisi, 2. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Tjitrowardojo Purworejo yang sclanjutnya disebut Rumah Sakit adalah RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo milik Pemerintah Kabupaten Purworejo yang melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD). 3. BPJS Keschatan adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia, 4. Titik Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut TPK adalah tempat bagi peserta untuk memperoleh Pelayanan Keschatan dari Yakes Telkom, yang terdiri dari TPK Khusus dan TPK Umum. 5. Titik Pelayanan Kesehatan Khusus yang selanjutnya disebut TPK Khusus adalah Poliklinik yang diselenggarakan secara langsung oleh Yakes Telkom. 6. Titik Pelayanan Kesehatan Umum yang selanjutnya disebut TPK Umum adalah Rumah Sakit/Dokter Rayon/Klinik 24 Jam/Instalasi Farmasi yang merupakan bagian dari Pelayanan Kesehatan Yakes Area Jawa Tengah dan Dacrah Istimewa Yogyakarta yang mempunyai tugas melayani kesehatan kepada Peserta dengan lokasi Area Jawa Tengah dan Daerah Istimewa Yogyakarta. 7. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang sclanjutnya discbut FKTP adalah Poliklinik PIHAK KESATU yang telah terdaftar/kerjasama dengan pihak BPJS Keschatan. 8. Peserta adalah Pegawai dan/atau Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk dan mempunyai Kartu Kepesertaan Yakes Telkom 9. Surat Rujukan FKTP adalah surat yang diterbitkan oleh Dokter dari FKTP PIHAK KESATU. 10. Surat Pengantar adalah surat Konsultasi/rujukan yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA_a 12. 14, 15. 16. 17. 18. a Surat Jawaban Konsultasi adalah dokumen yang dikeluarkan oleh dokter PIHAK KEDUA yang berbentuk resume medik peserta sclama perawatan/mendapatkan pelayanan kesehatan, dan hanya diberikan kepada PIHAK KESATU yang mengeluarkan surat pengantar dan/atau surat jaminan pembayaran. Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh menteri kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional. Formularium Rumah Sakit adalah suatu daftar obat yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit dan digunakan untuk pelayanan bagi pasien di rumah sakit Kartu Pelayanan Kesehatan adalah Kartu yang diterbitkan oleh PIHAK KESATU yang memuat identitas Peserta yang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan, Rawat Darurat adalah pelayanan keschatan yang diberikan kepada pasien dalam keadaan darurat di ruang gawat darurat Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disebut RJTL adalah pelayanan keschatan terhadap pasien yang masuk rumah sakit untuk keperluan observasi, diagnosis, _ pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan keschatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. Rawat Inap adalah pelayanan terhadap pasien yang masuk rumah sakit untuk keperluan observasi, diagnosis, — pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan keschatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang meliputi klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum, dan rumah sakit khusus. Surat Jaminan Pembayaran (SJP) adalah surat jaminan atas biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh petugas yang berwenang dari PIHAK KESATU sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 2 MAKSUD DAN TUJUAN PIHAK KESATU dengan ini bermaksud menunjuk PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi Peserta Karyawan dan/atau Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk beserta keeluarg; ~] PINAK Kesar PIHAK _KEDUA(2) Tujuannya agar pelayanan Kesehatan bagi Peserta Karyawan dan/atau Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk beserta keluarganya di lingkungan Purworejo dan sekitarnya dapat dilaksanakan lebih cepat, secara__ optimal dan dapat dipertanggungjawabkan. Pasal 3 RUANG LINGKUP PERJANJIAN (1) PIHAK KEDUA bersedia memberikan pelayanan keschatan bagi peserta Yakes Telkom PIHAK KESATU berdasarkan kemampuan fasilitas kesehatan yang dimiliki PIHAK KEDUA. (2) Ruang Lingkup Pelayanan kesehatan meliputi: a, Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Ruang lingkup pelayanan keschatan RITL adalah sesuai dengan seluruh cakupan pelayanan di RJTL dengan tambahan akomodasi yaitu: 1. Perawatan Inap non Intensif; dan 2. Perawatan Inap Intensif. . Pelayanan Persalinan 1.Tindakan persalinan dengan penyulit per vagina sesuai indikasi medis; dan 2. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominal (sectio caesaria) sesuai indikasi medis. Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Obat Tindakan Medis spesialistis/sub spesialistis Pelayanan Rehabilitasi Medis Pelayanan Penunjang diagnosis, seperti Laboratorium klinis, Radiologi dan lain-lain arpa (3) Pemberian Pelayanan kesehatan bagi PIHAK KESATU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Rujukan dari PIHAK KESATU dan untuk rawat inap menggunakan jaminan dari PIHAK KESATU dengan berpedoman pada Standar Pelayanan Medis dan Etika Kedokteran serta Prosedur Pelayanan Rumah Sakit kecuali untuk Gawat Darurat, PIHAK | KESATU | PIHAK KEDUA oe L v | TI(4) a) (2) (3) PARAF __|_xepua PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) wajib mengikuti ketentuan yang berlaku di lingkungan PIHAK KESATU pada lampiran perjanjian ini Pasal 4 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN PIHAK KESATU memberikan surat rujukan ke poli spesialis rawat jalan PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA hanya melakukan rawat inap sesuai hak kclas yang tercantum dalam surat rujukan rawat inap PIHAK KESATU. Penempatan Peserta yang memerlukan rawat inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA disesuaikan dengan kelas perawatan yang menjadi haknya berdasarkan peraturan yang berlaku dilingkungan PIHAK KESATU, sebagaimana tercantum dalam surat rujukan. Penempatan Peserta diluar kelas yang ditetapkan: a, Dalam hal peserta meminta hak kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, maka selisih biaya sesuai dengan tarif kescpakatan PARA PIHAK dari hak kelas perawatannya menjadi tanggungan/beban Peserta dan. selisih harga/biaya tersebut ditagihkan langsung kepada Peserta olch PIHAK KEDUA. b. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan tempat perawatan kepada Peserta karena ruang perawatan penuh berdasarkan ketentuan yang berlaku di lingkungan PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA dapat menempatkan peserta pada ruangan/kelas yang tersedia (naik/turun kelas perawatan), dengan terlebih dahulu menjelaskan_ kondisi tersebut kepada pasien yang bersangkutan dan/atau keluarganya, serta harus ada persetujuan tertulis dari pasien atau keluarganya. c. Bilamana kelas perawatan sebagaimana yang dimaksud pada huruf b yang tersedia lebih tinggi dari hak kelas pasien, selisih biaya menjadi tanggungan pasien dan ditagihkan langsung kepada pasien yang bersangkutan pada saat akan meninggalkan rumah sakit, PIHAK KESATU PIHAK(6) (7) (8) ‘Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-; d. Bilamana kelas perawatan sebagaimana yang dimaksud pada hurufb yang tersedia lebih rendah dari hak kelas pasien, maka biaya yang dikenakan sesuai dengan tarif kelas tersebut. ¢. Apabila kelas perawatan yang sesuai hak kelas pasien sudah tersedia, maka pasien bisa memilih apakah pindah ke kelas perawatan yang sesuai haknya atau tetap menempati di kelas perawatan yang pertama, im rawat inap yang sudah —mencapai__ bi Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), PIHAK KEDUA melaporkan kepada PIHAK KESATU untuk dievaluasi lebih lanjut. Khusus untuk rujukan Hemodialisa, satu rujukan dapat digunakan untuk lebih dari 1 (satu) kali tindakan sesuai dengan permintaan dokter PIHAK KESATU berlaku selama 1 (satu) bulan. Khusus untuk rujukan Instalasi Rehabilitasi Medik, satu rujukan dapat digunakan untuk lebih dari 1 (satu) kali tindakan sesuai dengan permintaan Dokter PIHAK KESATU berlaku sclama 2 (dua] minggu Dalam hal Pelayanan keadaan gawat darurat, maka: a, Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan. Peserta dapat langsung ke PIHAK KEDUA melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD} b. Peserta yang datang berobat ke IGD akan tetapi setclah dilakukan pemeriksaan awal tidak termasuk kriteria gawat darurat_ maka dapat dijamin PIHAK KESATU dengan menunjukkan Kartu Kepesertaan PIHAK KESATU, Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK dari perjanjian ini PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut: HAK PIHAK KESATU a, Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan keschatan yang diberikan PIHAK KEDUA; b. Mendapatkan Profil Rumah Sakit dari PIHAK KEDUA; c. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta yang dianggap perlu oleh PIHAK KESATU;d. Mencrima tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta secara teratur dan tertib sesuai ketentuan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya; e, Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini; { Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis. (1) HAK PIHAK KEDUA a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerjasama; b. Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakati PARA PIHAK; c. Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KESATU dalam Perjanjian ini; d. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KESATU tidak memberikan tanggapan terhadap peringatan tertuli ¢. Mendapatkan tanggapan dari PIHAK KESATU atas saran/usulan/keluhan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA, schubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini dalam waktu 14 (empat_belas) hari kerja. sejak —_diterimanya saran/usulan/keluhan tersebut; {, Memeriksa kembali, mencliti serta mencocokkan Kartu Peserta Yakes Telkom dari PIHAK KESATU. (2) KEWAJIBAN PIHAK KESATU a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan keschatan dan mekanisme kerjasama pada PIHAK KEDUA; b. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah di sepakati PARA PIHAK; ¢. Membayar biaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf b, secara tepat waktu untuk menjaga likuiditas PIHAK KEDUA; [ PIHAK [po |p anne xesaru | & |_| PINAK keoua | | suaia) d. Menanggapi saran/usulan/keluhan yang disampaikan oleh PIHAK KESATU schubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya saran/usulan/keluhan tersebut; ¢. Dalam hal terjadi penyesuaian tarif pelayanan PIHAK KEDUA akan menginformasikan hal tersebut kepada PIHAK KESATU selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum penyesuaian tersebut diberlakukan; f Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses pembayaran klaim; g. Bersedia di periksa kembali, ditcliti serta dicocokkan Kartu Peserta dan surat rujukan FKTP olch PIHAK KEDUA, KEWAJIBAN PIHAK KEDUA a, Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur _ pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit; b. Menyediakan petugas sebagai tenaga_informasi_ dan penanganan keluhan terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA; c. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan pelayanan keschatan yang diberikan kepada peserta terkait evaluasi dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK KESATU; d. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan keschatan peserta secara teratur dan tertib sesuai ketentuan paling lambat tanggal_ 10 (sepuluh) bulan berikutnya kepada PIHAK KESATU; , Menggunakan Sistim Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata kelola administrasi; f. Menjelaskan selisih tarif (kamar, tindakan, pemeriksaan penunjang, obat-obatan, visite dokter dan lain-lain) kepada Peserta apabila mendapat kamar bukan hak kelas perawatannya, Pasal 6 TARIF PELAYANAN KESEHATAN Tarif pelayanan kesehatan peserta PIHAK KESATU sesuai dengan Peraturan yang berlaku pada PIHAK KEDUA.(2) Dalam hal terjadi_ perubahan/penambahan tarif pengobatan dan/atau perawatan sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan PIHAK KESATU paling lambat 1 (satu) bulan untuk dilakukan evaluasi PIHAK KESATU, dan sclanjutnya negosiasi dan diperoleh kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum. Pasal 7 PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN (1) Pengajuan klaim pelayanan keschatan untuk peserta dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU secara kolektif sctiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta. (2) Penagihan atas biaya pelayanan kesehatan — sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilengkapi dokumen penagihan berupa: a, Surat Permintaan pembayaran dengan mencantumkan Nomor Perjanjian, dan alamat transfer (nama, nama bank, No. Rekening bank) sebagaimana dimaksud pada ayat (7) pasal ini; b. Kuitansi rangkap 3 (tiga) yang dibubuhi materai secukupnya (1 lembar asli, dan 2 lembar fotocopy kuitansi); ¢, Surat Pengantar berobat dan/atau resume medis sesuai ketentuan yang berlaku pada PIHAK KEDUA; d. Rekapitulasi/faktur penagihan rumah sakit PIHAK KEDUA dalam rangkap 3 (tiga) dengan memisahkan antara biaya rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat. (3) Pembayaran oleh PIHAK KESATU terhadap penagihan scbagai mana dimaksud pada ayat (2) Pasal ini akan dilakukan sclambat- lambatnya 15 (lima belas) hari setelah dokumen diterima dan dinyatakan benar, lengkap, memenuhi syarat dan sah untuk dibayar oleh PIHAK KESATU. (4) Apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kalender setelah tanggal pengiriman penagihan dari PIHAK KEDUA tidak ada tanggapan apapun dari PIHAK KESATU, maka penagihan tersebut dianggap sudah lengkap dan benar. (5) Pembayaran scbagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan olch PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA secara giral dengan biaya transfer menjadi tanggungan PIHAK KESATU. Ir wo4F ina | . parar |-KESATU | “| Trak veoua | A(6) Penagihan ditujukan kepada: Yakes Telkom Jl. Sriwijaya No. 2-3 Semarang dengan dokumen pendukung sebagaimana pada ayat (2) (7) Transfer atas pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5) Pasal ini akan dialamatkan kepada: * Nama RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo . lama Bank Bank Jateng Cabang Purworejo * No Rekening : 1-020-05522-1 Pasal 8 ALAMAT PEMBERITAHUAN (1) Semua — komunikasi —resmi_—surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui email, ekspedisi, pos atau melalui faksimile dan dialamatkan kepada: A. PIHAK KESATU Nama perusahaan Yayasan Kesehatan Pegawai Telkom Alamat : JL. Stiwijaya No. 2-3 Semarang 1. Pejabat urusan Perjanjian Kerjasama Nama Zulaekhah Jabatan — : Asman Keuangan dan Umum Telepon —_: 024-8410867 Faksimile : 024-8318592 Handphone : 081325747911 E-mail : pks.yakesjateng@gmail.com 2. Pejabat urusan Pelayanan Medis Nama dr, Dian Ariani Jabatan Asman Dalmed ‘Telepon 024-8452575, Faksimile — : 024-8318592 Handphone: 0812257744000 E-mail yakestelkom4.dalmed@gmail.com 3. PIC Yakes Telkom Nama : Nining Herbawanti Telepon _: 081227000424 PIHAK | xeoua | © |B.PIHAK KEDUA: Rumah Sakit__ : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Telepon 2 (0275) 321118 Faksimile + (0275) 325652 E-mail rsud_tjitrowardojo@purworejokab.go.id rsud_sarashusada@ymail.com 1, Pejabat urusan Perjanjian Kerjasama Nama : Leli Dewi Pramudyani, SKM., MM. Jabatan Kasubbag Hukmas ‘Telepon :0275-321118 Ext. 111 Handphone : 081328080044 E-mail : Id_pramudyani@yahoo.com 2. Pejabat urusan Pelayanan Medis Nama : dr. Dony Prihartanto, MPH. Jabatan _: Kepala Bidang Pelayanan ‘Telepon 0275-321118 Ext. 105 Handphone; 08121535261 Pejabat Urusan Keuangan Nama : Yenitiyaswari, SE., MM. Jabatan Kasubbag. PAMD. Telepon :0275-321118 Ext. 117 Handphone : 081393045505 (2) Pemberitahuan yang discrahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ckspedisi atau buku tanda_ terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ckspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimnya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui faksimili dianggap telah diterima kode jawabanya (answerback) pada pengiriman dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimile. AK KESATU_ PIHAK KEDUA PARAE |Pasal 9 JANGKA WAKTU (1) Perjanjian ini berlaku sclama 2 (Dua) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Februari 2021 sampai dengan tanggal 31 Januari 2023 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK. (2) Jika satu dari PARA PIHAK ingin mengakhiri Perjanjian ini, maka PIHAK tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lain dalam waktu tidak kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum pemutusan Perjanjian tersebut berlaku. (3) Apabila setelah berakhirnya jangka waktu scbagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini tidak ada konfirmasi dari kedua belah pihak, maka secara otomatis jangka waktu perjanjian ini diperpanjang maksimal sclama 6 (enam) bulan Pasal 10 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) (1) Yang dimasud dengan keadaan memaksa (sclanjutnya discbut “Force majeure’) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang = mengalaminya tidak —_ dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, hura-hura, pemogokan umum, kebakaran, dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. (2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajiban yang tidak dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lainnya secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari Kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure terscbut. PIHAK yang terkena wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya scbagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. PAK KESATU PIHAK _| Keoua PARAF(4) a) (2) (3) (4) ( (2) (2) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab pihak lainnya, Pasal 11 PEYELESAIAN PERSELISIHAN Setiap persclisihan, pertentangan dan perbedaan _ pendapat sehubungn dengan perjanjian ini akan disclesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK, Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian_perselisihan tersebut melalui Pengadilan Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umun di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Purworejo. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PARA PIHAK wajib tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini. Pasal 12 SANKSI PIHAK KESATU berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila terbukti melanggar perjanjian ini. Teguran scbagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini apabila PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut a, Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya; b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kepada Peserta sesuai dengan hak peserta; dan ¢. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini. PARA PIHAK berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari [ ne eae EC L xepua | | |(3) a | PARAF PIHAK lainnya berkenaan dengan teguran atas pelanggaran yang dilakukan. Dalam hal salah satu PIHAK — diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti. membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan ‘Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal schingga terbukti merugikan PIHAK lainnya, maka PIHAK yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan PIHAK yang dirugikan akan membatalkan perjanjian ini secara sepihak. Pasal 13 PENGAKHIRAN PERJANJIAN Perjanjian ini dapat dibatalkan atau diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum Jangka Waktu perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut: a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengalshiri Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal yang dicapainya kesepakatan mengakhiri tersebut; b. Salah satu PIHAK melanggar ketentuan yang diatur dalam ketentuan ini (wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang — waktu— masing-masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari _kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan; ¢. jin usaha atau operasional salah satu PIHAK dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan usaha atau operasional PIHAK yang bersangkutan oleh Pemerintah; d. Salah satu PIHAK melakukan merger, konsilidasi, atau akuisis oleh perusahaan lain, Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia; ¢.Salah satu PIHAK dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, Pengakhiran | PIHAK | KESATU PIHAK J_weoua |berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap; dan {. Salah satu PIHAK mengadakan/berada dalam keadaan likuiditas. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku. (2) Dalam hal PARA PIHAK bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK yang bermaksud mengakhiri perjanjian wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHMAK lainnya. Mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya. (3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian, (4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku — sampai tersclesaikannya hak dan kewajiban tersebut. Pasal 14 AMANDEMEN/ADDENDUM Apabila menurut pertimbangan salah satu PIHAK terdapat hal-hal yang memerlukan perubahan/penambahan klausul yang bersifat prisip/material, maka salah satu. PIHAK tersebut —_ wajib memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan kesepakatan PIHAK lainnya, untuk kemudian dituangkan dalam — bentuk Amandemen/ Addendum. Pasal 15 PENUTUP (1) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian Kerjasama ini berlaku dan mengikat bagi PARA PIHAK yang mendatangani dan pengganti-penggantinya. PIHAK | resaru | ¥ | | PIHAK 1 reoun | | | PARAF(2) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI, masing-masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani dan dibubuhi cap Perusahaan PARA PIHAK, 1 (satu) eksemplar asli untuk PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar asli untuk PIHAK KEDUA. Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab oleh PARA PIHAK. [Yi 7 | pana | PIHAK KEDUA/ PIHAK KESATU EBits 5)" Mira = ad , GOKIBHERITET 000 Lo (Ge Kas@anforo, ues (Garg. ADE RAFIANI, MML T Tu, PIHAK | wcoua| ‘| %ivnay ava ae sees revmvniniean *¢ eae vay aay 9-1 sess rausvias nis “tLAMPIRAN: PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA YAYASAN KESEHATAN PEGAWAI TELKOM DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO NOMOR : 46/HK.620/YAKES-043/2021 NOMOR : 445 / 2% =/ 2021 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN/ATAU PENSIUNAN PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk BESERTA KELUARGANYA Fasilitas Kesehatan yang tidak dapat diberikan untuk Peserta/ tidak ditanggung PIHAK KESATU: 1, Gangguan keschatan yang diakibatkan oleh NAZAP berikut penyakit lain yang timbul sebagai akibat pemakaian NAZAP. 2. Gangguan keschatan yang diakibatkan oleh PHS yang berakibat terjadinya AIDS-ARC dan atau penyakit sejenis lainnya. 3. Penyakit/keadaan sakit yang diakibatkan oleh usaha bunuh diri {tentament suicide) 4, Pelayanan yang bersifat kosmetik. 5. Pelayanan Medical Check Up bukan atas permintaan Manager Area Yakes Telkom. ©. Pengobatan alternative dan pelayanan kesehatan yang belum diakui secara resmi dibidang kedokteran (akupuntur, sinshe, herbal, dll) 7. Penanganan/pengobatan untuk kelainan Micro Penis. we Infertilitas Sekunder. 9. Bayi Tabung 10. Obat/alat kesehatan/bahan ng tidak berkhasiat langsung untuk pengobatan, misalnya food suplemen, tonikum, obat gosok, obat kosmetik, susu, shampoo, pasta gigi, herbal, tissue, pembalut wanita, pampers, 11, Hal-hal lain yang tidak berhubungan dengan pengobatan/perawatan, misal: selisih hak kelas, telephon, ekstra bed, biaya cucian, biaya tunggu pasien. 12. Hal-hal lain yang tidak tereantum dalam buku tarif kesepakatanBIAYA YANG DITANGGUNG PERUSAHAAN DENGAN PEMBATASAN DAN DAPAT DILAKSANAKAN SETELAH IJIN PIHAK KESATU L. Pelayanan kesehatan bagi infertilitas primer diberikan kepada peserta dengan syarat sudah menikah lebih dari 2 (dua) Tahun dengan pelayanan insemminasi maksimal diberikan 2 (dua) kali dan lama penanganan kasus infertilitas maksimum 2 (dua) Tahun terhitung mulai awal pengajuan. 2. Tindakan Circumsisi hanya diberikan sesuai dengan indikasi Phymos pada Anak usia kurang dari 3 (tiga) Tahun yang dapat megakibatkan gangguan kencing atau infeksi saluran kencing. 3. Untuk peserta Pensiun tindakan Circumsisi tidak ditanggung, 4. Persalinan ke empat tidak ditanggung kecuali ada indikasi kegagalan KB Kontap (IUD, Susuk, Suntik dan kontrasepsi mantap) selama dapat dibuktikan keikutsertaan dalam program dimaksud. Perawatan orthodontic maksimal 1 (satu) kali seumur hidup dengan persetujuan PIHAK KESATU dan penggantian biaya maksimal sesuai dengan standar Telkom 6. Tindakan lasik termasuk operasinya hanya diberikan bagi Peserta dengan system Claim atau restitusi, peserta membayar terlebih dahulu ke rumah sakit kemudian mengajukan Claim kepada PIHAK KESATU dan penggantian sejumlah Rp. 3.750.000,00 (tiga juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) untuk setiap mata. Tindakan lasik mengikuti ketentuan dan aturan dari PIHAK KESATU. Untuk Peserta pension dan keluarganya pelayanan lasik tidak ditanggung. 7. Tindakan operasi katarak dan biaya IOL ditanggung oleh PIHAK KESATU sesuai dengan tarif kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dengan Rumah Sakit PIHAK KEDUA. Tindakan dilakukan secara One Day Care, apabila diperlukan Rawat Inap maka harus dengan indikasi khusus dan setelah mendapatkan persetujuan dari PIHAK KESATU. 8. Pelayanan Rawat Inap untuk pemeriksaan penunjang/pengobatan yang membutuhkan biaya tinggi harus mendapat persetujuan PIHAK KESATU, misalnya : MRI, CT-Scan, Sinar Laser dan pemeriksaan penunjang yang membutuhkan biaya minimal Rp. 500.00,00 (lima ratus ribu rupiah) dalam satu kali pemeriksaan is wGAWAT DARURAT 1, Kriteria Kegawatdaruratan: 2. Pelayanan Kesehatan GAWAT DARURAT MEDIS yang sesuai dengan kriteria kegawatdaruratan seperti dalam butir 1 di atas baik peserta CoB maupun Non BPJS Kesehatan, sepanjang pelayanan kesehatannya dapat ditagihkan sesuai tarif kesepakatan antara PARA PIHAK dimana untuk Peserta CoB biaya yang ditagihkan setelah dikurangi dari Paket BPJS kecuali biaya administrasi. 3. Pelayanan keschatan lainnya yang tidak sesuai dengan kriteria kegawatdaruratan seperti dalam butir 1 di atas, yang terjadi diluar jam pelayanan TPK khusus/ TPK Umum/FKTP PIHAK KESATU namun tidak dilakukan di lingkungan di Instansi Gawat Darurat (IGD) atau Poli Umum, maka biaya pelayanan keschatannya tidak dapat ditagihkan ke PIHAK KESATU (menjadi tanggungan peserta) 4. Dalam hal untuk meyakini pasien di pelayanan UGD/IGD adalah Peserta PIHAK KESATU maka PIHAK KEDUA wajib melakukan kroscek kartu peserta baik Kartu Peserta YAKES TELKOM atau Kartu Peserta BPJS PIHAK KESATU. 5. Untuk kelengkapan penagihan pelayanan IGD sesuai dengan kriteria kegawatdaruratan diatas, wajib dilampirkan photocopy Kartu Peserta YAKES TELKOM atas nama yang bersangkutan dan Form pelayanan IGD di tandatangani oleh Peserta /wali (untuk peserta usia di bawah 17 tahun). 6. Pemberian obat-obatan di pelayanan IGD Maksimal untuk 3 (tiga) hari. RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP 1, Bagi peserta YAKES TELKOM yang sudah mempunyai kartu BPJS, pemberian obat-obatan dari dokter spesialis PIHAK KEDUA dapat diambil di Apotik/Instalasi Farmasi PIHAK KEDUA. 2. Apabila diperlukan alat operasi yang tidak tersedia di PIHAK KEDUA, biaya sewa alat tersebut merupakan biaya kesepakatan di dalam tarif PKS dan berita acara negosiasi. 3. Pasien hanya dapat dirawat oleh dokter sesuai dengan rujukan dari PIHAK KESATU, 4, Rawat gabung/bersama hanya dapat dilakukan berdasarkan_idikasi medis pasien dan seijin PIHAK KESATU, | PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PARAF5. Pasien rawat inap yang menurut kondisi medis sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka pasien harus segera dipulangkan. Apabila pasien tidak bersedia_dipulangkan, PIHAK KEDUA — wajib memberitahukan kepada PIHAK KESATU untuk ditindaklanjuti dalam pembebasan pembiayaan rawat inap sesudah tidak ada indikasi rawatnya untuk ditagihkan lebih lanjut ke peserta. ©. Pelayanan HOME CARE merupakan fasilitas yang dijaminkan oleh PIHAK KESATU sesuai aturan yang berlaku di YAKES TELKOM dengan ketentuan memenuhi indikasi medis untuk perawatan lanjutan di rumah dan PIHAK KEDUA memberitahukan kepada PIHAK KESATU. 7. Tindakan operasi lebih dari dua jenis tindakan hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan dari PIHAK KESATU. \PITAK KEDUA 4 PIHAK KESATU ' mh frown 1 4dr. KUSWANTORO, M.Kes. t \ drg. ADE RAFIANI, MM. | pinaK [ 7 Joweae]wsaty| | | (| a} —T eT, | xeoun |