Check List Untuk Data Di Puskesmas
Check List Untuk Data Di Puskesmas
Form : 02
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 4
18. Kebijakan rehabilitation dan penyandang cacat ? □ Ada □ Tidak
19. Kebijakan penggunaan alkohol dan obat terlarang ? □ Ada □ Tidak
20. Apakah tes alkohol dan obat terlarang dilakukan ? □ Ya □ Tidak
21. Kebijakan tentang AIDS ? □ Ada □ Tidak
10. Pencemaran udara (bahan kimia)
1. Apakah ada debu diudara atau permukaan alat atau lantai ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah anda melihat fume dari pengelasan atau asap ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah anda mencium bau suatu bahan kimia ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah ada uap suatu larutan bahan kimia ? □ Ya □ Tidak
5. Apakah terjadi kontak antara bahan kima dengan Kulit yang terbuka □ Ya □ Tidak
atau tidak terlindungi ?
Bila semua jawaban pertanyaan diatas : YA maka, kenalilah sumber dari bahan tersebut?
1. Minta daftar bahan kimia yang dipakai Apakah ada nama generiknya !
□ Ya □ Tidak
(bukan hanya nama dagang)
2. Upayakan untuk memperoleh lembar data keselamatan bagi bahan kimia (MSDS) !
3. Catat tentang pengaruh bahan kimia terhadap kesehatan yang anda ketahui !
4. Lihat bagaimana sistem ventilasi diruangan tersebut, berfungsi /tidak □ Ya □ Tidak
5. Untuk penggunaan bahan kimia yang dalam penggunaannya dapat
kontak langsung (seperti, menyemprot , membersihkan ceceran atau
membersihkan dengan tangan), kadang-kadang kontak (dimana bahan
□ Ya □ Tidak
kimia setengah terbungkus) atau yang dapat mengadakan kontak
sangat minim, apakah ada aturan kerja yang tepat dan ketat
(misalnya :larangan makanan)
6. Untuk penggunaan bahan kimia yang bersifat iritatif, apakah
□ Ya □ Tidak
disediakan shower mandi dan pencuci mata?
11. Noise (bising)
1. Apakah anda perlu berteriak atau berbicara didekat telinga agar dapat
□ Ya □ Tidak
dipahami ?
2. Apakah pekerja melaporkan bunyi yang terdengar didalam lingkung-
□ Ya □ Tidak
annya ?
3. Apakah pekerja melaporkan bunyi yang tersaring pada akhir hari kerja ? □ Ya □ Tidak
12. Suhu kerja (extreme)
1. Apakah ada sumber suhu dingin ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah pekerja merasa pusing, lelah atau bingung saat bekerja
□ Ya □ Tidak
dilingkungan yang panas ?
3. Apakah pekerja diizinkan untuk beraklimitasi sejenak dengan pekerjaan
□ Ya □ Tidak
dilingkungan yang panas ?
4. Apakah penutup dada dingin (rompi) pakaian pelindung panas
□ Ya □ Tidak
disediakan ?
5. Apakah disediakan pakaian pelindung yang memadai untuk melakukan
□ Ya □ Tidak
pekerjaan dilingkungan yang dingin ?
6. Apakah pekerja dilatih untuk mengenal gejala dari pemaparan yang
□ Ya □ Tidak
berlebihan pada suhu panas /suhu dingin ?
7. pekerja dilatih untuk mengenal gejala dari pemaparan yang berlebihan
□ Ya □ Tidak
pada suhu panas /suhu dingin ?
13. Getaran (vibrasi)
1. Apakah pekerja yang menggunakan alah pemukul (mis.palu,dst)
Memakai alat pelindung tangan untuk menghindari kekuatan atau jari- □ Ya □ Tidak
jari menjadi pucat ?
2. Apakah tempat pegangan pemukul sesuai ukurannya dengan jari-jari ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah udara yang keluar dari vibrasi alat langsyng menjauh dari jari-
□ Ya □ Tidak
jari atau mencegah perasaan dingin (kedinginan) ?
14. Pencahayaan (penerangan)
1. Apakah penerangan cukup cerah untuk dapat melihat dengan jelas
□ Ya □ Tidak
kepada semua benda tanpa timbul bayangan ?
2. Apakah ada kesilauan dibagian ini ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah ada pekerjaan yang perlu pengamatan khusus (seperti pe-
ngawasan, diberika pendapat) penerangan yang cukup untuk melakukan □ Ya □ Tidak
pekerjaanya tanpa terjadinya ketegangan mata ?
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 5
4. Apakah ditempat ini ada bahaya kecelakaan akibat kurangnya pe-
□ Ya □ Tidak
nerangan (suram) ?
15. Radiasi
1. Apakah semua sumber radiasi terlindungi dengan baik ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah prosedur kerja ditegakkan dengan baik ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah peralatan x-ray diperiksa secara teratur ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah petugas dilatih untuk pengamanan radiasi ? □ Ya □ Tidak
5. Apakah petugas yang melayani x-ray memakai dosimeter badge ? □ Ya □ Tidak
16. Ventilasi
1. Jenis ventilasi apa yang disediakan (ventilasi umum, keluar) atau tanpa ventilasi ?
2. Apakah sitem kerja (ventilasi) yang ada berjalan dengan baik atau
memadai? (adanya debu yang menempel dan dapat dilihat menunjukan □ Ya □ Tidak
bahwa sistem ventilasi tidak bekerja dan debu harus diperiksa) ?
3. Apakah ventilasi perlu pembersihan ruti atau pemeliharaan rutin ? □ Ya □ Tidak
4. bila YA , apakah dilaksanakan secara teratur ? □ Ya □ Tidak
17. Gudang penyimpanan (warehouse)
1. Apakah semua kaleng/botol bahan kimia diberi label secara Jelas ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah kondisi gudang memadai(houseskeeping) ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah ada pencampuran, penaungan atau cara2 menangani Bahan-
□ Ya □ Tidak
bahan kimia dilakukan dalam lingkungan gudang ? (chemical handing)
4. Apakah ada ventilasi keluar setempat atau ventilasi umum ? □ Ya □ Tidak
Form : 03
Form : 04
7. PELATIHAN
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 8
Wawancara / Evaluasi Recomendasi
No RINCIAN YANG PERLU DIAMATI Target Waktu
Antisipasi Observasi Temuan (Usul/Saran)
(OBSERVASI/WAWANCARA)
(A) (R) (E) (C)
3. PUBLIKASI
1. Buletin K3
2. Buletin Boards
3. Safety Boards
4. Kampanye K3 (Lomba, Award system, dll)
4. MEETING
1. Safety Talk
2. Safety Meeting (Insidentil/Bln/Smt/Th)
3. Accident Review & Follow up hasil meeting
5. PEMELIHARAAN
1. Alat-alat Safety
2. Critical Equipment
3. Preventive Maintenance
4. Alat Pelindung Diri
5. Safety Guarding
6. SISTEM DAN PROSEDUR
1. SOP, Manual Kerja, Manual Alat
2. Work Permit (Izin Kerja)
3. Dokumentasi
7. PENYELIDIKAN KECELAKAAN
1. Nearmisses Report (Lap.Hampir kecelakaan)
2. Accident Report (Laporan kecelakaan)
3. Analisa Risiko & Konsekuensi
4. Recomendasi & Action Plan
8. KESIAPAN MENGHADAPI EMERGENCY
1. Emergency Drill (Latihan)
2. Alat-alat Pemadam Kebakaran
3. Team Pemadam Kebakaran
4. Sistem Komunikasi
5. Security
6. Evakuasi
9. Pelatihan
1. Introduction Training
2. Inhouse Training
3. Outside Training
4. Refresing
5. Hazard Komunikasi
6. Defensive Driving
7. Lain-lain
IV PANITIA PEMBINA K3 (P2K3)
1. PROGRAM
1. Pelaksanaan
2. Evaluasi
3. Action Plan
2. MEETING
1. Schedule
2. Minute
3. Review and Follow Up
3. SISTEM PELAPORAN & EVALUASI
4. INSPEKSI LAPANGAN
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 9
Form : 05
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 10
Form : 06
(________________________)
Keterangan Sikap :
1. Tanggung jawab : Usaha menyelesaikan kewajiban dengan baik dan mandiri
2. Disiplin : Kesadaran u/ mematuhi segala ketentuan yang berlaku pada pembekalan & lokasi PKL
3. Sopan santun : Kemauan untuk menyesuaikan diri sesama mahasiswa, masyarakat dan pembimbing.
4. Kerja sama : Menghargai pendapat orang lain & berpartisipasi dalam kegiatan kelompok dengan baik
5. Kesungguhan : Bersemangat dalam mengikuti PKL, tekun, teliti, dan serius
6. Inisiatif : Mampu mengemukakan ide, pendapat, solusi selama mengikuti PKL
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 11
Form : 07
(________________________)
FORM : 08
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 12
FORM : REKAP PENILAIAN HASIL PKL
PKL MATA KULIAH SANITASI INDUSTRI DAN KESEHATAN KERJA
MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKES KEMENKES PADANG
TAHUN 2017
Nilai
Nilai PKL Nilai Seminar Nilai Akhir
No. NAMA MAHASISWA NIM Bekalan
1/3 1/3 1/3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Buku Pedoman Pelaksanaan PKL Sanitasi Industri dan Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Tahun 2017 13
Form : 09
(________________________)