Metode Kontrasepsi : ......................................................

K/I/KB/13 Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai :

KARTU Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas

(Khusus Implan/IUD)
:

PESERTA KB DIPESAN
KETERANGAN
KEMBALI

Nama Peserta KB : ......................................................

Nama Suami/Istri : ......................................................

Tgl. Lahir/Umur Istri : ......................................................

Alamat Peserta KB : ......................................................

......................................................

Tahapan KS : ......................................................

Status Peserta Jaminan : Peserta JKN :

Kesehatan Nasional (JKN)
Penerima Bantuan Iuran
Bukan Penerima Bantuan Iuran

Bukan Peserta JKN

Nomor Seri Kartu :

Nama Faskes KB : ......................................................

Nomor Kode Faskes KB :

................... , .......................................

Penanggung jawab Faskes KB/

Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri,

(..................................)

Halaman Depan Halaman Belakang

 Metode Kontrasepsi : SUNTIKAN

K/I/KB/13 Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai : 0 1 0 7 1 3

KARTU Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas

(Khusus Implan/IUD)
: 0 0 0 0 0 0

PESERTA KB DIPESAN
KETERANGAN
KEMBALI
10/1/2013 BAIK, TENSI NORMAL, SUNTIKAN ULANG
Nama Peserta KB : MAY
.......... ..........
Nama Suami/Istri : PARNO
.......... ..........
Tgl. Lahir/Umur Istri : 14 MEI 1981 / 32 TH
dst dst
Alamat Peserta KB : DESA BERNUNG /

GEDONG TATAAN

Tahapan KS : KPS

Status Peserta Jaminan : Ö Peserta JKN :

Kesehatan Nasional (JKN)
Ö Penerima Bantuan Iuran
Bukan Penerima Bantuan Iuran

Bukan Peserta JKN

Nomor Seri Kartu : 0 1 0 7 1 3

Nama Faskes KB : PUSKESMAS BERNUNG

Nomor Kode Faskes KB : 1 8 0 9 0 0 7

Bernung , 1 Juli 2013

Penanggung jawab Faskes KB/

Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri,

(dr. Harry Topan)

Halaman Depan Halaman Belakang