ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA  MEDIS SIROSIS HEPATIS

No. RM             :
Ruang                          :Ruang
Tanggal/Jan MRS        : 05Juli 2017 (Jam 09.50)
Tanggal Pengkajian     : 05 Juli 2017 (Jam 17.00)
Diagnosa Medis          : Sirosis Hepatis

1.      IDENTITAS
a.       Biodata Pasien
Nama : Tn. S
Alamat :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur  : 60 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja

b.      Biodata Penanggung jawab

Nama : Ny. N
Alamat :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur  : 24 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Pasien :Cucu Pasien
 2.     RIWAYAT KESEHATAN
a.       Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien merintih kesakitan di daerah perut, skala
nyeri 9), lama nyeri ± 8jam, nyeri bertambah saat perut ditekan, dan nyeri berkurang
saat di suntik, pola serang nyeri menetap.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga Pasien mengatakan pasien merintih kesakitan di daerah perut, skala
nyeri 9 (skala nyeri wong baker faces rating scale/ numeric scale), lama nyeri ± 8jam,
nyeri bertambah saat perut ditekan, dan nyeri berkurang saat di suntik, pola serang
nyeri menetap. Perut pasien semakin membesar selama ± 2bulan.Pasien merasa
napasnya sesak, pasien tidak mau makan ± 2hari.BAK berwarna seperti teh.

c.       Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga Pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat sakit DM sudah
lama.Riwayat BAB Hitam dan Muntah Hitam ± 2bulan yang lalu dan riwayat
penyakit hepatitis.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan seperti DM
dan HT.

3.     POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
Pemenuhan nutrisi Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien
dan cairan pasien tidak mau makan ±2 hari, mengatakan pasien
pasien hanya di suapi nasi halus tidak mau makan nasi,
±2 sendok setiap makan 3x/ hari pasien minum susu dari
RS 1 gelas ± 250cc
Pemenuhan Eliminasi BAK: volume tidak di ukur Terpasang DC
Warnanya seperti teh pekat dan BAK :Volume 2000/24
 berlangsung 2bulan.
Frekwensi ±10 kali/24 jam
Kesulitan tidak ada
BAB :frekwensi 1hari
Warna : coklat
Konsistensi lunak
Kesulitan tidak ada
3. tidur-istirahat Pasien tidur terus, bangun bila di
bangunin.
4.Aktifitas Pasien sudah tidak bekerja
karena sakit.
5. Personal Hygiene Pasien hanya di seka 2x/hari
6. Ketergantungan Pasien dulu merokok, tetapi
sekarang sudah berhenti selama
sakit
4. DATA PSIKOSOSIAL
a.       Status Emosi
Emosi klien stabil
b.      Konsep Diri
 Body Image       Klien tampak tidak nyaman dengan
    keadaannya namun tetap kooperatif
jam
Warnanya seperti teh
pekat
kesulitan tidak ada
BAB: Pasien belum
BAB
Pasien terlihat tidur
terus, pasien bangun
bila di bangunin untuk
di periksa dan mau di
beri minum.
Pasien saat di rumah
sakit hanya berbaring di
tempat tidur.
Pasien hanya diseka
2x/hari shubuh dan
sore.
Pasien tidak melakukan
kebiasaan merokok,
pasien tidak mau
minum obat selain obat
syrup.
  Self Ideal       Klien ingin cepat sembuh dan ingin
dapat beraktifitas dengan normal.
       

Klien merasa diperlakukan baik oleh

 Self Esteam   
 
dokter dan perawat
    

 Role                      Klien adalah seorang bapak dan kakek

 Self Identity      Klien seorang laki-laki berumur 60th

tahun

c.       Interaksi Sosial

Hubungan klien dengan keluarga, klien dengan perawat, dan klien dengan
pengunjung terjalin cukup baik.
d.      Spiritual
Di rumah sakit klien hanya berdoa dan memohon kesembuhan sambil berbaring
ditempat tidur.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a.       Keadaan Umum : Lemah
b.      Kesadaran : Compos Mentis
c.       Tanda-Tanda Vital
         Tekanan darah = 123/80 mmHg
         Suhu tubuh 368oC,
         RR = 24X/menit
         Nadi=112X/menit (regular)
         BB sebelum sakit : 69 kg dan BB saat sakit : 58 kg, TB: 167cm, LILA :27 cm
d.      Kepala
 Simetris, pusing, benjolan tidak ada.Rambut tumbuh merata dan tidak botak,
rambut berminyak dan ada uban.
         Wajah
Simetris , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada, Wajah
keriput
         Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva tidak anemis, pupil isokor dan
sklera ikterus (berwarna kuning), reflek cahaya positif serta tajam penglihatan
menurun.
         Telinga
Tidak ada serumen, membran timpani dalam batas normal
         Hidung
Deformitas (kelainan bentuk), mukosa, secret, bau, obstruksi, polip  tidak ada,
pernafasan cuping hidung tidak ada.
         Mulut
Tidak ada stomatitis dan mukosa bibir tampak kering, pasien merintih
kesakitan.
e.       Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, dan tidak ada kaku kuduk.
f.        Dada dan Thoraks
Inspeksi           : Bentuk dada simetris, dan napas dangkal
Palpasi             : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi            : suara paru : sonor
Auskultasi       : Terdapat ronchi
g.       Abdomen
Inspeksi           : Terdapat asites dan terlihat spider nevi
Auskultasi       :bising usus 35x/menit
Palpasi             :Nyeri tekan di daerah epigastrium dan didaerah sekitar organ hati
saat di palpasi terasa kenyal dan terdapat asites
Perkusi            : Tympani redup
 h.      Ekstrimitas
         Atas : Akral hangat, terpasang infus di tangan kiri, tidak ada luka ,dan tidak
ada kelumpuhan.
         Bawah : kaki kanan/ kiri lemas tidak kuat untuk berdiri, tidak ada luka, dan
tidak terpasang infus di kaki kanan maupun kiri,
i.        Genetalia
Fungsi genetalia baik dan terpasang kateter mulai tanggal 5-7-2017
j.        Integumen
Seluruh bagian tubuh terlihat kekuningan, kulit tampak kusam dan kering serta
turgor kulit menurun.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama: Tn. S Tgl lahir : 01/01/1957

Dokter : dr.Deddy, Sp.PD No.Kwitansi : RIULBI7070116
Tanggal: 05/07/2017 No Register : 9178
No RM: 027595
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 11,9 L: 13-14 P: 12-14 g/dl
Leukosit 15.500 3.800-9.800 / cmm
Hit.jenis
- Eos 0 0-2%
- Baso 0 0-1 %
- Stab 0 3 -5 %
- Seg 84 54 – 62 %
- Lym 8 20-48 %
- Mono 8 2-10 %
LED 28- L: 0-10 P: 0-20 mm/jam
Erytrosit 3.900.000 4.000.000-5.500.000 / cmm
Trombosit 262.000 150.000-450.000/cmm
Hematokrit (PVC) 34 36.0-48.0 %
FAAL HATI
SGPT 342 L< 43 P < 36 U/L Opt 37 C
SGOT 224 L < 37 P < 31 U /L Opt 37 C
FAAL GINJAL
BUN 21 10 -20mg /dl
KREATININ 1,3 L: 0,6–1,3 P: 0,5–1,1 mg/dl
URIC ACID 7,9 L: 3,4-7,0 P: 2,4-5,7 mg/dl
PROFIL LIPID
Cholesterol Total 177 < 200 mg/ dl
Trigleserida 144 < 150 mg / dl
HDL Cholesterol 39 > 35 mg/dl
LDL Cholesterol 109 < 150 mg/dl
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 169 < 140 mg/dl
ECG TERLAMPIR

Nama: Tn. S Tgl lahir : 01/01/1957

Dokter : dr.Deddy, Sp.PD No.Kwitansi : RIULBI7070116
Tanggal: 05/07/2017 No Register : 9178
No RM: 027595
FAAL HATI
Globulin 4,2 2,8 – 4,7 g/ dl
Albumin 2,8 3,4 -5,4 g/dl

Nama: Tn.S Tgl lahir : 01/01/1957

 Dokter : dr.Deddy, Sp.PD No.Kwitansi : RIULBI7070116
Tanggal: 06/07/2017 No Register : 9178
No RM: 027595
URINE LENGKAP
Makroscopis Kuning – Keruh
Berat Jenis 1,020 1,005 – 1,030
Albumin Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Sedimen
- Leukosit 9 – 10 0 – 2 / plp
- Erytrosit 12 – 13 0 – 2 / plp
- Epithel 6–8 0 – 3 / plp
- Kristal Negatif Negatif
- Silinder Negatif Negatif
- Bakteri Negatif Negatif
- PH 5,0
- Lain-lain Negatif

7.TERAPI
Terapi dari IGD tanggal 5/7/2017
Infus NS 7 tpm
Injeksi Lasix 1a
Cefotaxim 2 X 1 a
Plasminex 2 X 1 a
Diit Cair

Terapi dari dr DPJP per WA lab kurang albumin dan globulin ( tgl 5/7/2017
Pukul 12.00)
Pukul 16.00 tgl 5/7/2017 tambahan terapi dari dr. DPJP setelah visite
Infus Futrolit : D5 (1: 1 )
Injeksi Acran (P/M)
Pumpitor ( Siang) in Pz peggy
Albumin 20 % 100 cc ( Human)
Tomit 3 X 1
Lasix 1-0-1
Remopain 2 X 1
Sanmol Inf k/p
Pungsi ascites tanggal 7/7/17 jam 06.00 produksi ±3500 cc

ANALISA DATA
NAMA            :           Tn. S                                    RUANG                     : Nusa Indah 12
UMUR            :           60 tahun                                  NO. RM      : 027595
NO. PENGELOMPOKAN DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subyektif: Infeksi virus hepatitis Gangguan rasa
Keluarga pasien mengatakan pasien nyaman dan
merintih kesakitan di daerah perut, Kerusakan hepatosit nyeri
lama nyeri ± 8jam, nyeri bertambah
saat perut ditekan, dan nyeri berkurang Inflamasi liver
saat di suntik, pola serang nyeri
menetap. Nekrosis

Data Obyektif: Pembentukan jaringan ikat

-- pasien merintih kesakitan (fibrosis)
- - nyeri tekan
- - pasien gelisah Disfungsi hati
- - skala nyeri 9 (skala nyeri wong baker
faces rating scale/ numeric scale), Distorsi percabangan pemb.
- Tekanan darah = 123/80 mmHg Darah hepatic dan ggn aliran
Suhu tubuh 368oC, vena portal
RR = 24 x/menit
Nadi=112 x/menit (regular) Peningkatan resistensi aliran
darah melalui hati

Beban system portal

meningkat

Peningkatan tekanan darah

dari esophagus dan lambung

Varises esophagus
 Rupture mukosa esophagus

Perdarahan

Masuk saluran cerna atas

(lambung) dan bercampur
dengan as.lambung

Erosi hemoragic pada

lambung akibat sifat korosif
HCL

Perforasi dinding lambung

MK : Gangguan rasa
nyaman dan nyeri
2. Data Subyektif: Disfungsi hati
- Keluarga Pasien mengatakan Perut Gangguan
pasien semakin membesar selama ± Gangguan metabolisme keseimbangan
2bulan. protein volume cairan
Data Obyektif: lebih dari
-Pasien mengalami asites di daerah Hipoalbuminemia kebutuhan
abdomen. normal tubuh
- terlihat spider navy pada abdomen Ggn osmotik protein plasma
- Pasien terbaring lemas ditempat tidur.
- turgor kulit kembali > 2 detik Penurunan sekresi albumin
- BAK seperti teh
- masukan : Iinf. D5 : Futrolit ( 1: 1) Retensi cairan
Minum ± 1300 cc
- keluaran : pungtie asites ± 3500 cc
Urine ± 2000 cc Transudasi cairan dari intersel
 - terdapat bunyi nafas tambahan: ronchi ke interstitial
- albumin serum : 2,8
- BB = 58 kg Asites
- MAP =
MK : Gangguan
keseimbangan volume
cairan lebih dari kebutuhan
normal tubuh
3. Data Subyektif: keluaraga pasien Disfungsi hati Nutrisi kurang
mengatakan makan hanya sedikit dari kebutuhan
itupun tidak habis Gangguan metabolisme tubuh
protein
Data Obyektif:
- Klien hanya minum susu 250 Hipoalbuminemia
cc/ 24 jam
- Klien muntah hitam Ggn osmotik protein plasma
- BB awal masuk = 69 Kg
- BB sekarang = 58 kg Penurunan sekresi albumin
- Mulut klien terlihat kotor
- Hb : 11,9 mg/dl Retensi cairan
- albumin serum : 2,8 Transudasi cairan dari intersel
- BU 35x/mnt ke interstitial
- Turgor kulit kembali > 2 detik Asites
Penekanan saluran cerna
Mual dan Muntah

MK : Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA            : Tn. S                                                          RUANG         : Nusa Indah 12

UMUR            : 60th                                                           NO. RM : 027595
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
1. Nyeri dan gangguan Jangka pendek : 1. Kaji dan catat nyeri dan 1. Dapat mengetahui tingkat keparahan nyeri
rasa nyaman nyeri dalam 1x24 jam karakteristiknya : lokasi, kwalitas, yang dirasakan pasien dan memberikan
berhubungan dengan diharapkan nyeri dapat skala, dan durasi implementasi keperawatan yang tepat
spasme otot berkurang pada pasien.
abdomen Jangka panjang : 2. Berikan kompres hangat pada 2.    Supaya pasien dapat rileks dan rasa nyeri
Dalam 3x24 jam abdomen yang sakit dapat berkurang
diharapkan nyeri sudah 3 .Ajarkan teknik distraksi dan 3.    Agar pasien dapat mengalihkan
tidak dirasakan relaksasi pikirannya dari rasa nyeri ke hal-hal lain.
Kriteria Hasil: 4. observasi TTV 4.   Untuk mengetahui perkembangan kondisi
-nyeri pada pasien pasien melalui tanda-tanda vital.
berkurang 5.Kolaborasi dengan tim medis untuk 5. Dapat mengurangi rasa nyeri yang
-nyeri pada pasien  tidak dirasakan pasien dan mempercepat proses
 dirasakan  lagi. pemberian terapi analgesik penyembuhan.
- wajah tampak rilex
Skala nyeri menjadi 0-1
- TTV dalam batas
normal
TD (90/60 – 120/80
mmHg)
N (60-100 X/mnt)
S ( 36-37,5)
SPO2 ( 90-100%)

2. Gangguan Jangka Pendek: 1.Monitor  intake dan output cairan. 1.Menentukan fungsi ginjal dan kebutuhan
keseimbangan Dalam 1x24 jam terjadi Ukur kehilangan cairan melalui cairan dan penurunan resiko kelebihan
volume cairan lebih Pengurangan kadar gastrointestinal danPerkirakan cairan bertambah.
dari kebutuhan cairan (asites) pada kehilangan tak kasat mata, contoh;
normal tubuh pasien. keringat, dll.
berhubungan dengan Jangka Panjang: 2.Monitor edema dan asites. 2.Mengurangi retensi cairan dan peningkatan
terganggunya Dalam 3x24 jam Pasien tekanan hidrostatik kapiler.
mekanisme dalam status hidrasi yang 3.Batasi asupan natrium dan cairan 3.Mengikuti diet rendah natrium dan
pengaturan adekuat, volume cairan
 (penurunan plasma kembali dalam keadaan pembatasan cairan
protein). seimbang. 4. Ukur dan catat lingkar perut setiap 4.Memantau perubahan pada pembentukan
Kriteria Hasil: hari. asites dan penumpukan cairan.
-Output urin sesuai 5. Jelaskan pada pasien dan keluarga 5.Peningkatan pemahaman sehingga dapat
dengan berat badan. tentang pembatasan cairan dan diet meningkatkan kerjasamapasien dan
-Rehidrasi cairan pada keluarga dalam program perawatan.
tubuh pasien. 6.Tingkatkan dan dorong oral hygiene 6.Kebersihan mulut yang baik dapat
-Elektrolit dalam batas dengan sering. mengurangi kekeringan membran mukosa
normal. mulut, sehingga dapat mengurangi rasa
-Terjadinya haus.
keseimbangan cairan dan 7.Monitor BB tiap hari, dengan alat, 7.Memantau BB pasien untuk melihat
elektrolit. waktu dan pakaian yang sama. jika bertambahnya volume cairan dalam tubuh
-Output dan input dapat  memungkinkan. atau tidak.
kembali normal.
3. Gangguan Jangka pendek : 1.    Motivasi pasien untuk makan 1. Motivasi sangat penting bagi penderita
pemenuhan Dalam 1x24 jam makanan sesuai diit yang anoreksia dan gangguan gastrointestinal.
kebutuhan nutrisi diharapkan intake makan dianjurkan dan suplemen makanan.
berhubungan dengan dapat lebih baik 2.    Tawarkan makanan dengan porsi 2.    Makanan dengan porsi kecil dan sering
intake yang kurang. Jangka panjang : sedikit tapi sering. lebih ditolerir oleh penderita anoreksia.
Dalam 3x24 jam 3.    Hidangkan makanan yang 3.    Meningkatkan selera makan
kebutuhan nutrisi dapat menimbulkan selera dan menarik
terpenuhi dalam penyajiannya.
Kriteia Hasil : 4.    Pelihara hygiene oral sebelum
- BB dapat meningkat makan.
- gangguan kebutuhan 5.    Berikan obat yang diresepkan
nutrisi dapat teratasi untuk mengatasi mual, muntah,
-NGT dapat secepatnya diare atau konstipasi.
dilepas dari pasien 6.    Motivasi peningkatan asupan
cairan dan latihan jika pasien
melaporkan konstipasi.
7.    Amati gejala yang membuktikan
adanya perdarahan gastrointestinal. 7.    Mendeteksi komplikasi gastrointestinal
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
4.    Mengurangi cita rasa yang tidak enak dan
merangsang selera makan.
5.    Mengurangi gejala gastrointestinal dan
perasaan tidak enak pada perut yang dapat
mengurangi selera makan dan keinginan
terhadap makanan.
6.    Meningkatkan pola defekasi yang normal
dan mengurangi rasa tidak enak serta
distensi pada abdomen.
yang serius.
NAMA            : Tn. S                                                          RUANG         : Nusa Indah
UMUR            : 60th                                                              NO. RM : 027595
Dx Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi Paraf
Nyeri dan gangguan rasa 5-7-2017, 12:00 1. Mengkaji dan mencatat tingkat nyeri dan karakteristiknya : lokasi,
nyaman nyeri berhubungan kwalitas, skala, dan durasi
dengan spasme otot P : perut yang semakin besar
abdomen Q : terasa cekot-cekot
R : perut
S:9
T : Hilang Timbul
2. Memberikan kompres hangat pada abdomen dengan WWZ
Pasien kooperatif dan mengungkapkan nyeri terasa berkurang.
3. Mengajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
Pasien kooperatif serta saat melakukan teknik distraksi dengan
atur nafas dan wajah pasien terlihat lebih rilex
4. Mengobservasi vital sign
TD : 110/70
N : 88 x/mnt
S : 36 ˚C
RR : 25x/mnt
 5. Melakukan kolaborasi dengan Dokter dalam pemberian analgesic
Remopain 2 X 1
Sanmol Inf k/p

Gangguan keseimbangan 6/ 7 / 17, 13.00 1. Memonitoring intake dan output cairan

volume cairan lebih dari Minum : 1300 cc/24 jam
kebutuhan normal tubuh BAK : ± 2000cc/24 jam warna seperti teh
berhubungan dengan 2. Memonitoring asites
terganggunya mekanisme Terlihat spider navy pada abdomen
pengaturan (penurunan 3. Membatasi asupan natrium dan cairan
plasma protein). Diit cair, Inf. NS 7tpm
4. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
dan diet berkolaborasi dengan tim gizi

Gangguan pemenuhan 6/7/17, 16.00 1. Memotivasi pasien untuk makan sesuai diit
kebutuhan nutrisi Diit cair untuk mempermudah pasien menelan
berhubungan dengan intake 2. Menawarkan pasien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering
yang kurang. 3. Memberikan KIE kepada pasien dan keluarga untuk melakukan
 oral hygiene sebelum makan
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat mual muntah
Inj. Pumpitor 1x1
Inj. Tomit 3x1
Inj. Acran 2x1
5. Mengamati adanya perdarahan gastrointestinal
Muntah hitam 1x
EVALUASI
NAMA            : Tn. S                                                           RUANG         : Nusa Indah 12
UMUR            : 60 tahun                                                       NO. RM: 007985
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Evaluasi
1. Nyeri dan gangguan rasa 5/ 7/ 17 S: Keluarga pasien mengatakan perut masih terasa sakit
nyaman berhubungan dengan 16.00 O: K/U lemah , GCS : 4 5 6
spasme otot abdomen TD : 123/ 80 mmhg
N : 112 X/mnt
S : 36,8
Pengkajian skala nyeri
P : perut membesar
Q : terasa cekot-cekot
R : perut
S:7
T : Hilang Timbul
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan semua intervensi
1

2. Gangguan keseimbangan S:keluarga .

volume cairan lebih dari O: K/U cukup
kebutuhan normal tubuh Makan/minum lewat sonde
 berhubungan dengan A: masalah teratasi sebagian.
terganggunya mekanisme P: Rencana dilanjutkan
pengaturan (penurunan 1.    Memotivasi pasien untuk makan makanan dan suplemen makanan.
plasma protein). 2.    Menyajikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering.

3. Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan intake
yang kurang.
S: Pasien mengatakan badannya masih lemas dan prutnya masih tarasa sakit.
O: K/U cukup
Turgor kulit buruk.
A: masalah teratasi sebagian
P: Rencana dilanjutkan
1. Monitor  intake dan output cairan. Ukur kehilangan gastrointestinal danPerkirakan
kehilangan tak kasat mata
2. Monitor BB tiap hari
3. Pelihara oral hygiene
4. Berkolaborasi dalm pemberian obat anti mual dan muntah
5. Mengamati gejala yang membuktikan adanya perdarahan gastrointestinal