HIPERTENSION ARTERIAL Definiciones PRESION ARTERIAL (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier rea

de la pared arterial y se expresa a travs de las diferentes tcnicas de medicin como PA sistlica, PA diastlica y PA media. Con frecuencia se seala que la misma es controlada por el gasto cardaco y la resistencia perifrica total ya que como se sabe sta es igual al producto de ambas. En cierto sentido este planteamiento es correcto, sin embargo, ninguno de ellos la controla de manera absoluta porque a su vez estos dependen de muchos otros factores fisiolgicos como por ejemplo: GASTO CARDIACO (GC): Est determinado por la frecuencia cardaca y la fuerza de contraccin, estos a su vez estn en funcin del retorno venoso que depende de otros factores como son: la actividad constrictora o dilatadora de las venas, la actividad del sistema renal, etc... RESISTENCIA PERIFERICA TOTAL (RPT): Depender de la actividad constrictora o dilatadora de las arteriolas, del eje renina angiotensina y de la propia magnitud del GC entre otros. En consecuencia el GC y la RPT son operadores para el control de la PA ; que se deben a sistemas de mecanismos de regulacin ms complejos relacionados entre s y tienen a su cargo funciones especficas. Sistemas de control Son mltiples los mecanismos fisiolgicos conocidos que intervienen en el control de la PA y que al mantener una estrecha interrelacin garantizan la homeostasis del organismo. Estos sistemas de control son: 1.- Los nerviosos actan rpidamente (segundos) Barorreceptores. Quimiorreceptores. Respuesta isqumica del sistema nervioso central. Receptores de baja presin.

Otros mecanismos de respuesta rpida Participacin de los nervios y msculos esquelticos. Ondas respiratorias.

2.- Sistema de regulacin de accin intermedia (minutos). Vasoconstriccin por el sistema renina angiotensina. Relajacin de los vasos inducido por estrs. Movimiento de los lquidos a travs de las paredes capilares. Vasoconstrictor noradrenalina-adrenalina Vasoconstrictor vasopresina.

3.- Mecanismos a largo plazo (horas y das) Control Renal Sistema renal-lquidos corporales Sistema renina angiotensina aldosterona. Otros. Existen mecanismos que tienen un tiempo para actuar hasta de 30 minutos y se les denomina de accin intermedia, como son:

VASOCONTRICTOR RENINA - ANGIOTENSINA. En 1898 Bergman y colaboradores encontraron que el extracto de rin contena renina. 1934 --> Goldblatt y colaboradores demostraron que al contraer la arteria renal se produca HTA por liberacin de renina. 1950 -->Se reconocieron dos tipos de angiotensina I y II. Angiotensina I (decapptido) y II (octopptido) formada a partir de la angiotensina I por accin de la enzima convertidora (AcE), y esta es la forma activa. Posteriormente se descubre la angiotensina III que es un fuerte vasocontrictor activo y estimula la mdula suprarrenal, liberando aldosterona. El sistema renina-angiotensina (SRA) es un elemento importante de los mecanismos interrelacionados que regulan la hemodinmica y el equilibrio de agua y electrolitos. Los factores que activan el sistema son: la disminucin del VS, la presin de perfusin renal o de concentracin de sodio en plasma. Los que inhiben el sistema son los factores que aumentan estos parmetros. (ver esquema #1) El factor limitante en la formacin de angiotensina II es la produccin de renina y la fuente principal es el rin. Es sintetizado, almacenado y secretado en la circulacin arterial renal por las clulas yuxtaglomerulares que se encuentran en las paredes de la arteriola aferente a su entrada en el glomrulo.

Esquema #1

La renina y otros componentes de este sistema tambin se encuentran en el SNC. (Goodman y Gilman 1993) . Tambin pueden estimular la secrecin de renina. La liberacin de noradrenalina a partir de las terminaciones nerviosas simpticas postganglionares en respuesta a estmulos dolorosos. Las prostaglandinas, en particular PGI 2. SISTEMA KALICREINA - KININA.

Existen dos sistemas K-K, uno plasmtico y otro glandular y difieren tanto en sus propiedades fsico-qumicas como en el tipo de kininas que liberan, as como tambin en la susceptibilidad a su inhibidor natural. El primero tiene un rol fundamental en la coagulacin sangunea y la fibrinolisis y una accin despreciable segn se plantea, en el control de la presin sangunea, por lo que nos referimos al SKK renal. Estas sustancias no slo han sido aisladas del rin y medidas en la orina, sino tambin en glndulas como las salivales y el pncreas, etc... A nivel renal la sntesis ocurre a partir de la pre-kalicrena, la cual se activa y forma la kalicrena, que actuando sobre el kiningeno de bajo peso molecular (KBPM) lo convierte en kalidina y sobre el de alto peso molecular (KAPM) en bradikinina, adems la accin de aminopeptidasas sobre la kalidina la convierte tambin en bradikinina y ambos, la kalidina y la bradikinina son inactivados por las kininasas I y II (esta ltima es la misma enzima convertidora de la angiotensina) en pptidos inactivos. Todo lo anterior queda resumido en el esquema #2. El rol fisiolgico que tiene asignado este sistema, incluye la modulacin del flujo sanguneo renal (FSR) y la regulacin de la excrecin de sodio, es por

tanto que incremento o disminuciones de la PA, desencadenaran respuestas de activacin o inhibicin de este sistema.

Esquema #2

Las kininas plasmticas son vasodilatadoras potentes, aumenta la permeabilidad capilar --> aumenta la liberacin de histamina por los mastocitos --> disminuye la RPT y la PA por la dilatacin de las arteriolas sistmicas. SISTEMA DE LAS PROSTAGLANDINAS.

El sistema recibe este nombre porque fueron las prostaglandinas los primeros metabolitos conocidos del cido araquidnico, se identificaron originalmente en el lquido seminal y se pens que eran segregados por la prstata. Posteriormente se identificaron otros metabolitos y se supo que provenan de dos vas de sntesis: el sistema ciclooxigenasa y el lipooxigenasa. A continuacin expresamos esquemticamente la sntesis de estas sustancias.

Esquema #3

Como se puede apreciar el cido araquidnico es separado de los fosfolpidos de la membrana celular por la fosfolipasa A2, y se convierte en un eicosanoide por la accin de la lipooxigenasa o en un prostanoide por la accin de la ciclooxigenasa. Seguidamente a la formacin del endoperxido cclico PG G2, se sintetiza la prostaglandina H2 las cuales darn lugar a las PG clsicas D2, E2, F2 alfa, I2 y al tromboxano A2. Las PG tienen una accin muy florida en el organismo, pero la ms relacionada con el control de la PA son los efectos vasodilatadores de la PG E2 y la PG I2 y las vasoconstrictoras de la PG F2 alfa y el Tx A2. Adems la PG I2 aumenta el flujo renal y la PG E2 es natriurtica e impide el transporte de agua estimulado por la vasopresina. Lo ms importante a nuestro entender es la interrelacin que existe entre los SRA-aldosterona, SKK, y prostaglandinas, como sistemas de contrabalanceo en la homeostasis del organismo.

Esquema #4

FISIOPATOLOGIA HTA Despus de haber estudiado los diferentes mecanismos fisiolgicos de control de la PA, podemos pasar a analizar los diferentes factores que actualmente se plantean que intervienen en la patogenia de la HTA. DEFINICION: Se acepta como HTA a la elevacin crnica de una o de las dos presiones arteriales sistlicas o diastlicas (OMS). CLASIFICACION: La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas: Por el nivel de la lectura de la PA. Por la importancia de las lesiones orgnicas. Por la etiologa.

Por el nivel de la lectura de la presin arterial. PA (mmHg) Categora PA Diastlica <85 85-89 90-99 100-109 110 PA normal PA normal alta HTA ligera (estado I) HTA moderada (estado II) HTA severa (estado III)

PA Sistlica <130 130-139 140-159 160-179 180 PA normal PA normal alta HTA ligera (estado I) HTA moderada (estado II) HTA severa (estado III)

Por la importancia de las lesiones rganicas se dividen en: Fase I, II y III. Fase I. No se aprecian signos objetivos de alteracin orgnica. Fase II. Aparecen por lo menos uno de los siguientes signos de afeccin orgnica. 1. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es detectada por rayos X, electrocardiograma (EKG) y ecocardiografa. 2. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas. 3. Proteinuria y ligero aumento de la concentracin de creatinina en el plasma o uno de ellos. Fase III. Aparecen sntomas y signos de lesin de algunos rganos a causa de la HT en particular: 1. Corazn: Insuficiencia ventricular izquierda (IVI). 2. Encfalo: Hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo enceflico: Encefalopata hipertensiva. 3. Fondo de ojo: Hemorragia y exudados retineanos con o sin edema papilar. Estos son signos patognomnicos de la fase maligna (acelerada). Hay otros cuadros frecuentes en la fase III pero no tan claramente derivados de manera directa de la HT, estos son: 1. 2. 3. 4. Corazn: Angina pectoris; infarto agudo del miocardio (IMA). Encfalo: Trombosis arterial intracraneana. Vasos sanguneos: Aneurisma disecante, arteriopata oclusiva. Rin: Insuficiencia renal.

Clasificacin Segn la Etiologa. 1. Secundaria. 2. Primaria. Hipertensin Arterial Secundaria

Es la hipertensin de causa conocida, aproximadamente se encuentra entre el 5 y el 10%. Es importante diagnosticarla porque en algunos casos pueden curarse con ciruga o con tratamiento mdico especfico. (4)(9) A. Estos pueden ser por carga de volumen con aumento del lquido extracelular (LEC). B. Por vasoconstriccin que da un aumento de la RPT. C. Por combinacin de sobrecarga de volumen y vasoconstriccin. Causas ms frecuentes de HT secundaria. 1. - Renales Enfermedad del Parnquima Nefritis crnica. Enfermedad poliqustica. Enfermedad del colgeno vascular. Nefropata diabtica. Hidronefrosis. Glomerulonefritis aguda.

Renovascular Cualquier lesin que obstruya las arterias renales, tanto grandes; como pequeas. Estenosis renal. Infarto renal y otros.

Trasplante renal. Tumores secretores de renina. 2.- Endocrinas Suprarrenales Feocromocitoma. Aldosteronismo primario. Produccin excesiva de: DOC y 18OH-DOC y otros mineralocorticoides. Hiperplasia suprarrenal congnita Sndrome de Cushing por tumoracin suprarrenal, por tumores hipofisarios.

Tumorescromafinesextrasuprarrenales. Hiperparatiroidismo. Acromegalia. 3.- HT por embarazo. 4.- Coartacin de la aorta. 5.- Trastornos neurolgicos. HT intracraneana. Cuadripleja. Envenenamiento por plomo.

Sndrome de Guillain-Barr.

6.- Post-operatorio. 7.- Frmacos y sustancias qumicas. Ciclosporina. Anticonceptivos orales. Glucocorticoides. Mineralocorticoides. Simpaticomimticos. Tiramina e inhibidores de la MAO.

8.- Txicas Plomo. Talio. Mercurio.

A.- Hipertensin causada por exceso de lquido extracelular (LEC). La HT causada por sobrecarga de volumen se puede dividir en dos etapas: 1. Resultado del aumento de los volmenes y el GC produce aumento de la PA. 2. El aumento de la RPT secundariamente a un mecanismo de autorregulacin tisular que tambin conlleva al aumento de la PA. Este aumento de la RPT se produce despus de ocurrida la HTA. a) HTA por sobrecarga de volumen en pacientes con rin artificial. Cuando el paciente se somete a dilisis, es necesario llevara la normalidad los lquidos corporales, o sea eliminar la cantidad apropiada de sal y agua. Si aumenta el LEC produce el aumento de la PA por el aumento del GC, posteriormente el mecanismo autorregulador devuelve el GC a sus valores normales y aumenta la RPT y produce el aumento de la PA. b) Aldosteronismo primario: La HTA por sobrecarga de volumen causado por exceso de aldosterona y otros esteroides. En el ao 1953 Conn comunic este sndrome clnico (aldosteronismo primario) acompaado de hipokaliemia, causado por un adenoma funcionante de la corteza suprarrenal. Aumento de la retencin de sal y agua Aumento de la excrecin de potasio e hidrgeno Aumento del GC y secundariamente el aumento de la RPT. B.- HTA causada por el aumento de la RPT : 1) Administracin continua de un agente vasoconstrictor o por secrecin excesiva de un agente de este tipo por las glndulas endocrinas, por ejemplo: Angiotensina II Noradrenalina Adrenalina

a) Feocromocitoma: Tumor de la mdula suprarrenal que secreta adrenalina y noradrenalina por las clulas cromafines a partir del AA. Tirosina que produce vasoconstriccin. El aumento de la RPT produce aumento de la PA. b) Tumor en las clulas yuxtaglomerulares que liberan gran cantidad de renina, o cuando se infunde de forma continua angiotensina hay: Aumento de la RPT que produce el aumento de la PA Disminucin ligera del volumen sanguneo (VS) Disminucin del GC.

Disminucin del VS: La angiotensina desva la curva de funcin renal hacia la derecha donde la presin es ms alta y esto causa diuresis y natriuresis de presin. La disminucin del GC es producida por efecto constrictor arteriolar intenso. 2) HTA de Goldblatt: unirrenal y birrenal. Harry Goldblatt estudi por primera vez el aspecto cuantitativo ms importante de la HT producida por constriccin de la arteria renal por el mecanismo reninaangiotensina. a) Una disminucin del flujo sanguneo renal produce aumento de la renina, aumenta la angiotensina II produce el aumento de la PA. b) Un aumento del LEC en el transcurso de varios das produce el aumento del VS. La presin artica debe incrementarse por encima de lo normal logrando que la PA distal a la zona de la ligadura se eleve lo suficiente para que produzca excrecin urinaria normal, posteriormente aumenta la RPT y produce el aumento de la PA. 1ra etapa: Aumenta angiotensina. la RPT por vasoconstriccin desencadenada por la

2da etapa: Aumenta el VS y el GC ocasionando HTA por sobrecarga de volumen. En este estudio se extirp un rin y se coloc una ligadura en la arteria renal del otro rin. 3) HTA de Goldblatt con dos riones: Se contrae la arteria de un rin y la otra se mantiene normal. El rin isqumico produce renina y el aumento de la angiotensina II que alcanza el rin opuesto, este retiene sal y agua que produce el aumento de la PA. C.- Otros tipos de HT causada por combinacin de sobrecarga de volumen y vasoconstriccin. 1.- Coartacin de la aorta: HTA en la parte superior del cuerpo. Cuando esto ocurre la mayor parte de la perfusin de la parte inferior del cuerpo es realizada por colaterales existiendo un incremento de la resistencia vascular entre

la aorta superior e inferior. Hay constriccin por encima de las arterias renales, la presin en ambos riones cae aumentando la secrecin de renina y de angiotensina II, producindose una HT aguda en la parte superior del cuerpo debido a los efectos vasoconstrictores. En pocos das tiene lugar una retencin de sal y agua de forma que la HTA en la parte inferior del cuerpo se normaliza, y en la parte superior persiste. 2.- HTA en toxemia del embarazo. La hipertensin inducida por el embarazo es una enfermedad que afecta alrededor del 10% de todas las gestantes en el mundo. El modo en que el embarazo agrava la hipertensin es una cuestin an no resuelta a pesar de dcadas de investigaciones intensivas, y los trastornos hipertensivos continan perteneciendo a los problemas ms importantes no resueltos en obstetricia. Se han esbozado una serie de teoras para justificar la aparicin y permanencia de esta entidad, cualquiera de ellas debe considerar la observacin de que la hipertensin inducida o agravada por el embarazo tiene una probabilidad mucho mayor de desarrollarse en la mujer que: 1. Est expuesta a las vellosidades corinicas por primera vez. 2. Exceso de vellosidades corinicas, como en el caso de gemelos y mola hidatiforme. 3. Presenta una enfermedad vascular preexistente. 4. Est predispuesta genticamente al desarrollo de hipertensin durante el embarazo. En investigaciones realizadas por Walsh se demostr que en la preeclanpsia la produccin de prostaciclina se incuentra disminuida en grado significativo y el tromboxano A2 esta aumentado lo que explica, como es conocido ya, la produccin de un tono vasoconstrictor elevado y aumento de la sensibilidad a la perfusin de angeotensina II. Las endotelinas son vasoconstrictores potentes y es posible que desempeen un papel en la etiologa de la hipertensin.Como se explica posteriormente, se han identificado tres endotelinas, (Mastrogiannis y cols 1991, Clark 1992, Nova 1991, Schiff 1992, y cols, observarn que la endotelina 1 ent aumentada en las mujeres normotensas esten o no en trabajo de parto y encontrarn concentraciones an ms elevadas en mujeres preeclmpsicas. En estudios realizados se determino que el xido ntrico,que es un vasodilatador potente cuando esta ausente o disminuido puede desempear tambin un papel en la etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo. Se plantea por algunos autores que el engrosamiento de las membranas glomerulares, hace que disminuya el filtrado glomerular y produce el aumento de la PA. 3.- HT neurgena : formas agudas de HTA. Causada por estimulacin poderosa del SNS. Ejemplos:

Las producidas por seccin de los nervios barorreceptores o haz solitario, esto excita el centro vasomotor y el aumento de la PA. Cuando una persona se excita por cualquier motivo o a veces en los estados de ansiedad, se estimula el SNS en exceso con disminucin del FSR y aumento de la PA.

4.- HT neurgena crnica: Estimulacin poderosa del SNS. Ejemplos: Tensin nerviosa prolongada puede condicionar un incremento duradero de la estimulacin simptica de los vasos sanguneos y de los riones y por tanto elevacin crnica de la PA. Activacin del SNS durante perodos breves con disminucin del FSR, aumento de la RPT y aumento de la PA.

Hipertensin Arterial Primaria La HTA primaria, idioptica o esencial, se dice que aproximadamente del 90 al 95% de todas las personas que presentan HTA tienen HTA primaria. Este trmino significa simplemente que no se conoce causa orgnica evidente. Recientemente la OMS est considerando que se han acumulado suficientes conocimientos sobre las causas de la HT, lo cual justificara abandonar el trmino de esencial y utilizar mejor el de primaria. La etiopatogenia no se conoce an pero los distintos estudios indican que los factores genticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la HT primaria. A continuacin enfermedad. relacionamos diferentes teoras que abordan tan compleja

1. Factores genticos. 2. Factores alimentarios. 3. Factores ambientales. 4. Factores psicosociales. 5. Sndrome de estrs y adaptativo de Selye. 6. Teora neurovisceral de Miasnikov. 7. Iones de sodio-potasio y la ATPasa. Otros iones. 8. Disbalance en la relacin GMPc - AMPc. 9. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. 10.Prostaglandinas. 11.Sistema kalicrena - kinina. 12.Metabolismo de los glcidos. 13.SNS. 14.Endotelinas. Otros factores: Sedentarismo. Tabaquismo.

La obesidad y el hbito de fumar se plantea por la organizacin panamericana de la salud (OPS) que pueden intervenir para explicar entre el 10 y el15% de las variaciones de este fenmeno en la poblacin general. Factores genticos y ambientales.

La teora que primero y con ms fuerza irrumpi en el campo cientfico acerca de este fenmeno, fue la planteada por Platt en la dcada del '60, donde propona la existencia de un gen dominante aislado. Pickering rebati la misma y plante la existencia de influencias genticas mltiples, la cual tuvo mayor aceptacin. En realidad se han realizado diferentes estudios que refuerzan el papel de la herencia. Adems se ha encontrado una correlacin ms estrecha, entre la PA de los padres y de sus hijos naturales que con la de sus hijos adoptados, compartiendo todos las mismas circunstancias ambientales. Ahora bien, Cul pudiera ser ese factor gentico que parece existir y que posibilita la aparicin de la enfermedad ? Existen varios planteamientos al respecto pero hay dos que parecen tener mayor fuerza. Uno que plantea que las personas propensas a padecer de HT primaria son las que nacen con una anomala de la funcin renal relacionada con la reabsorcin de sodio. El otro aboga por que existe una anomala congnita a nivel de la membrana celular que afecta la ATPasa sodio-potasio. An no se ha definido exactamente cul es el problema, ni tampoco la importancia de los factores ambientales y la herencia, sin embargo, es de gran utilidad para el mdico. - Establecer una vigilancia sobre la descendencia directa y los parientes ms cercanos de los pacientes hipertensos. - Evitar en lo posible los factores ambientales que agraven la HTA de estos pacientes, como son: Obesidad. Tabaquismo. Consumo excesivo de alcohol, sodio, caloras yaguas blandas. Vida sedentaria. Ruidos excesivos (estrs ambiental).

Seguidamente analizaremos dos teoras que aunque diferentes presentan puntos de contacto. Sndrome de estrs y adaptativo de Selye. Esta teora tiene su punto de partida en las demostraciones de Cannon ( los estmulos externos activan al SNS y la secrecin de adrenalina por la mdula suprarrenal, con el consiguiente efecto sobre el aparato cardiovascular ), Selye plantea que los mecanismos de defensa del organismo que dependen fundamentalmente de la corteza suprarrenal, responden a las tensiones (estmulos externos) con una hiperactividad de la glndula que puede llegar a la cronicidad y provocar la HTA. Teora neurovisceral de Miasnikov Miasnikov seala que la sobretensin neuropsquica provoca agotamiento de los centros corticales de regulacin vascular, lo cual intensifica las influencias presoras

sobre la regin hipofisiaria dienceflica, incrementndose a su vez la actividad del SN vegetativo especialmente del simptico y finalmente, el aumento de la actividad de este, sobre los vasos sanguneos. Como puede apreciarse ambas teoras parten de una misma causa los estmulos externos (estrs, sobretensin), lo cual desencadena una hiperactividad simptica que por diferentes vas provoca la HTA. Iones de sodio. Potasio y la ATPasa sodio-potasio. SODIO. Debido a la creencia de que el ingreso excesivo de sodio contribuye a la HT, se han publicado miles de estudios experimentales, clnicos y epidemiolgicos. Cualquier teora sobre la patogenia de la HTA primaria tiene que justificar el hecho, de que la ingesta de grandes cantidades de sodio en la dieta, es un factor importante pero no suficiente. En animales (ratas) con predisposicin a la HTA , se presenta esta al aumentar el consumo de sodio. Pero no ocurre igual en aquellos animales que no son susceptibles a la sal, hecho demostrado por Dalh en sus investigaciones y confirmado por otros autores. Por otra parte, en las ratas con HT espontnea de Kyoto, que se considera lo ms similar a la HT humana, no ha podido demostrarse una sensibilidad neta a la sal. Mltiples revisiones epidemiolgicas relacionan la ingestin de sodio con la HTA: las personas que ingieren menos de 50-75 mmol de sodio por da, la HT es escasa o nula. Se plantea que alrededor del 60% de los pacientes hipertensos son sensibles a la sal, mientras que el resto no se le modifica su enfermedad. Por otra parte, estudios clnicos han demostrado que cuando la ingestin de sodio en la dieta disminuye suele producirse un descenso de la PA. Adems se conoce que una carga de sodio produce cambios bioqumicos y fisiolgicos en el organismo que podran explicar el efecto hipertensor del sodio, como por ejemplo: En ratas, al aumentar el consumo de sodio disminuye la acumulacin tisular de catecolaminas, con un aumento de la actividad del SN simptico. El aumento de sodio en la pared de las arteriolas de personas y animales hipertensos, hace que se incremente la respuesta vasoconstrictora de stas.

Para tratar de explicar todos los hallazgos de las investigaciones sodio e hipertensin, en la actualidad se plantean varias teoras. 1.- Incapacidad del rin para excretar de forma adecuada el sodio o pacientes no moduladores. Se plantea que el mecanismo primario de sensibilidad a la sal en unos pacientes puede consistir en un problema del rin para excretar sodio de manera adecuada, secundario a un trastorno de las respuestas vasculares de la suprarrenal y el rin a la angiotensina II frente a los cambios en la ingestin del sodio.

Normalmente la ingestin de sodio, modula las respuestas vasculares de ambos rganos a la hormona, o sea, al disminuir el sodio en la dieta, la respuesta suprarrenal aumenta y la vascularrenal disminuye; al aumentar el consumo de este in suceden los efectos opuestos. En este subgrupo de hipertensos no existe este ajuste, o sea, no hay modulacin de la respuesta de ambos rganos y se le denominan no moduladores. 2.- Defecto de la membrana celular para el transporte de sodio. Existen mltiples planteamientos al respecto, por ejemplo: Heagerty plantea que es un defecto de la membrana celular heredado que provoca disminucin de la actividad de la ATPasa sodio-potasio -> aumentan las concentraciones intracelulares de sodio. Otros plantean que es un defecto generalizado dela membrana celular de muchas clulas, especialmente de la musculatura lisa vascular -> aumento intracelular de este. 3.- Inhibidor de la ATPasa sodio-potasio. Se plantea que exista un factor de inhibicin en el plasma de pacientes hipertensos. Por otra parte se ha demostrado que en presencia de una carga de sal y un defecto en la capacidad del rin para excretarla puede ocurrir un aumento secundario de factores natriurticos circulantes que inhibe la ATPasa sodio-potasio. El inhibidor de la bomba es la llamada hormona natriurtica, es secretada por clulas auriculares y renales en el aumento de la PA y en respuesta al aumento del volumen del LEC, que tratara de reducir inhibiendo la bomba a nivel renal lo cual provocar natriuresis, disminuye la reabsorcin de cloruro de sodio -> aumento de la secrecin de ClNa con aumento del FG, aumento de la excrecin de agua, se inhibe la secrecin de ADH y se restablece el volumen del LEC. Al mismo tiempo ella inhibe a nivel de la musculatura lisa vascular la salida de sodio, aumentan las concentraciones de calcio intracelular, aumenta el tono vascular y la RPT. El resultado final de estas teoras, es un incremento de las concentraciones intracelulares de calcio con aumento de la respuesta vascular. Por ltimo podemos concluir, que o bien sea de forma heredada o adquirida, en los pacientes hipertensos hay un aumento en las concentraciones de sodio intracelular. POTASIO Hace ms de 50 aos se sugiri que un elevado contenido de potasio en la dieta podra ejercer un cierto efecto antihipertensivo en el hombre por producir vasodilatacin -> disminucin de la RPT. Una disminucin en los ingresos de potasio -> disminuye el potasio intracelular -> aumenta la RPT. En la actualidad se acepta que la alimentacin del hombre primitivo tena un alto contenido de potasio que poda oscilar entre los 150 a 270 mg al da muy superior a los 70 e incluso a los 35 mg por da detectado en algunas poblaciones contemporneas. Es por ello que la explicacin, a la presin arterial baja, detectada en estudios epidemiolgicos de algunas poblaciones primitivas podra ser, la contribucin de grandes cantidades de potasio, ms de que cantidades pequeas de sodio. Este planteamiento se ha basado tanto en estudios experimentales como clnicos donde han encontrado, que un alto ingreso de potasio, ha producido un efecto protector contra los efectos presores de la carga de sodio. Por supuesto, todas las investigaciones no han arrojado resultados tan alentadores, cuando se ha administrado el potasio como tratamiento hipotensor, por lo que todava no est

muy clara la posicin de este in. El mecanismo exacto mediante el cual produce los efectos beneficiosos sobre esta enfermedad no estn claros, existiendo varios planteamientos al respecto. Las concentraciones elevadas de potasio tienen un efecto diurtico, quizs actuando a nivel del tbulo proximal y posiblemente tambin del distal, como ha sido apreciado en condiciones clnicas y experimentales. Por otro lado la administracin de potasio parece frenar la secrecin de renina como consecuencia de la disminucin del volumen plasmtico e inhibicin por efecto directo de la hiperkalemia. En realidad esta accin no puede asegurarse debido a las contradicciones de mucho de los resultados en las investigaciones. De todas formas hay un grupo de investigadores que parecen concordar en que puede haber un subgrupo de hipertensos que "respondan al potasio", que si bien no se han definido sus caractersticas clnicas o bioqumicas, si se ha encontrado que los hipertensos con renina baja, fueron los que mejor han respondido. OTROS IONES ( Ca, Mg, Cl ) La participacin de estos tres elementos en la HTA es todava discutida, debido a lo contradictorio de los resultados de las investigaciones. Se plantea que el in cloro es tan importante como el sodio. Algunos estudios epidemiolgicos han demostrado correlacin inversa entre el aumento de la carga de calcio o magnesio por la dieta y la cifra de PA en pacientes hipertensos. Se ha comprobado que con algunas combinaciones en los diferentes iones pueden aumentar la PA como por ejemplo: Disminucin de potasio. Aumento de calcio. Disminucin de magnesio. Disminucin de hidrgeno.

Ellos provocan vasocontriccin -> aumento de la RPT. DISBALANCE DE LA RELACION GMPc-AMPc. El incremento de la relacin GMPc-AMPc aumenta la reactividad vascular y guarda estrecha relacin con la hipertrofia de la musculatura de los vasos sanguneos y con la composicin de los nucletidos intracelulares. El GMPc estimula la proliferacin celular mientras que el AMPc la inhibe. SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA. El papel de este sistema en la gnesis de la HT no est an claro. Segn la mayora de los autores el 30% de los pacientes presentan niveles bajos de renina, el 60% niveles normales, el 10% niveles altos. A partir de estos planteamientos se han querido clasificar los hipertensos en tres grupos: Los de renina baja (volumen-dependiente) Los de renina elevada (aumento de la resistencia) Los de renina normal(ambos factores)

Posible papel que desempea este sistema en la HTA.

Un aumento de la PA provoca una retroalimentacin negativa a nivel de las clulas yuxtaglomerulares provocando una disminucin de la liberacin de renina. Sin embargo, en el 70% de los hipertensos los niveles de renina estn elevados o normales, por lo que parece ser que el mecanismo en un porciento determinado de pacientes no funciona adecuadamente. PROSTAGLANDINAS Es conocido que los derivados de los endoperxidos cclicos tienen efecto sobre la PA, por ejemplo: la accin vasodilatadora de la prostaciclina (PG I2) y la prostaglandina (PG E2) o la vasocontrictora de la PG F2 alfa del tromboxano A2, que se libera por las plaquetas. El problema fundamental que se plantea sobre la relacin de las prostaglandinas con la HT es que en aos recientes se demostr que ellas se producen y actan localmente, por lo que esposible que el sitio fundamental de conexin de ellos con la enfermedad sea el rin ya que a este nivel la PG E2 y la PG I2 constituyen el 80% de las prostaglandinas que se sintetizan en el rin producen una vasodilatacin renal con aumento del flujo sanguneo y natriuresis, por lo que un dficit de ellas producir HTA. SISTEMA KALICREINA - KININA Desde 1934 en que Elliot plante que las concentraciones de kalicrena (enzima que transforma el kiningeno plasmtico en bradikinina y kalidina) eran menores en lospacienteshipertensos que en los normotensos, se viene tratando de demostrar que la ausencia de esta sustancia vasodepresora es la causa de este tipo de HTA. METABOLISMO DE LOS GLUCIDOS Existe una correlacin significativa entre el nivel de concentracin de glucosa plasmtica y la presin sangunea en los individuos no diabticos y se ha comprobado que las concentraciones de insulina tambin son mayores en los pacientes hipertensos. Se ha demostrado la existencia de resistencia a la insulina en grupos de pacientes hipertensos que no eran ni diabticos ni obesos. El descubrimiento de la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia en pacientes no obesos con HTA, aumenta la posibilidad que exista una relacin entre la insulina y la PA. Los mecanismos por medio de los cuales la resistencia a la insulina puede estar asociada con la HTA son: aumento de la reabsorcin de sodio e incremento de la actividad simptica. Resistencia a la insulina. 1. La hiperinsulinemia -> aumenta la PA -> aumenta la reabsorcin de sodio -> aumenta el volumen sanguneo y aumenta el LEC. 2. La hiperinsulinemia con glicemias normales, aumenta la actividad del SNS que produce el aumento de la PA. 3. Insulina es un estmulo potente para el crecimiento, mediado por receptores de clulas del msculo liso y endoteliales vasculares -> aumento de la RPT -> aumento de la PA. 4. La insulina alterando los valores de cidos grasos libres en el plasma modula la actividad del sodio-potasio ATPasa, modifica as el transporte celular de cationes, de manera que el aumento del tono vascular perifrico ->aumenta la PA. Esquema #5. HIPERACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Mucho se ha hablado de la participacin del sistema simptico en la gnesis de la HTA, llegando hasta la clasificacin de Champlain en 1977 de diferenciar a los hipertensos segn la concentracin de los niveles de catecolaminas circulantes en normo e hiperadrenrgicos. Esquema #5

ENDOTELINAS. Un grupo de pptido llamados endotelinas que contienen 21 aminocidos (aa) y dos puentes disulfuro ha sido aislado recientemente de las clulas del endotelio (endotelinas I, II y III). La endotelina I es producida por el epitelio humano. La endotelina II es de origen renal y la III es producida por el tejido nervioso ( hipfisis posterior ) y pueden modular la liberacin de ADH. Estas sustancias son de los ms potentes vasocontrictores conocidos y pueden actuar como agonistas endgenos para los canales de calcio (Ca++) dihidroperidina sensitivos en el msculo liso vascular. Se plantea que al ser liberado aumenta la RPT y la PA . Hace varios aos una observacin permiti descubrir que el endotelio juega adems un papel clave en la vasodilatacin. Muchos estmulos diferentes actan en las clulas del endotelio para producir factor relajante derivado del endotelio (EDRF),una sustancia que ha sido ahora identificada como xido ntrico (NO). Desde el descubrimiento del papel del NO como vasodilatador se han realizado numerosos experimentos con esta sustancia, y se ha evidenciado que tiene varios papeles fisiolgicos que involucran virtualmente todos los tejidos del cuerpo. Tres isoformas mayores de NO sintetasa han sido identificados, cada una de las cuales ha sido clonada, y las locaciones cromosomales de sus genes en humanos han sido determinados. Esquema #6

Diagrama mostrando en una clula endotelial la formacin de xido ntrico (NO) a partir de arginina en una reaccin catalizada por la NO sintasa. La interaccin de un agonista (Ej: acetilcolina) con su receptor (R) de membrana probablemente lleva a la liberacin intracelular de calcio, va trifosfato de inositol (IP3). Los iones de calcio son activadores de la NO sintasa. El NO en clulas musculares lisas vecinas activa una guanilato ciclasa citoplasmtica, provocando un aumento de la concentracin intracelular de GMPc, que a su vez activa protenas quinasas, las cuales, a travs de fosforilaciones de protenas conducen a una relajacin, y por tanto, vasodilatacin. El NO puede tambin formarse a partir de nitratos y nitritos, lo cual explica el efecto vasodilatador del trinitrato de glicerina. El NO es un gas radical libre txico y reactivo; sin embargo, cumple una funcin fisiolgica de ayudar a regular la vasodilatacin, adems de servir como neurotransmisor y participar en la respuesta inmune. Esta sustancia muy lbil y difusible se identifica como un mediador de las clulas endoteliales (factor de relajacin derivado del endotelio (FRDE)) y paralelamente se descubre como el metabolito que media el efecto vasodilatador de los nitratos orgnicos antianginosos como la nitroglicerina. Los receptores de clulas endoteliales estn acoplados al ciclo fosfoinositdico permitiendo la liberacin del calcio intracelular a travs del trifosfato de isositol para la sntesis de NO. Esta sustancia de rpida difusin se mueve a travs de la membrana celular siendo su finalidad fisiolgica activar el sistema de la guanilatociclasa, responsable de convertir el GTP en 3'5'GMP o GMPc(cclico); un mensajero secundario intracelular muy semejante al AMPc que causa relajacin de la musculatura lisa a travs de la fosforilacin de protenas. Algunas funciones fisiolgicas del NO. 1. 2. 3. 4. Vasodilatador, importante en la regulacin de la presin sangunea. Neurotransmisor en el cerebro y sistema nervioso autonmico perifrico. Puede tener papel en la relajacin del msculo esqueltico. Inhibe la adhesin, activacin, y agregacin plaquetaria. El NO es formado y liberado en respuesta a estmulos del endotelio por varios agentes que incluyen noradrenalina, serotonina, vasopresina, angiotensina II, acetil colina, ATP, bradikinina, histamina y sustancia P.

Efectos de la HTA en el cuerpo La HTA puede ser lesiva por efectos primarios: 1. Aumento del trabajo del corazn. 2. Lesin de las propias arterias por la presin excesiva. Los efectos del aumento del trabajo del corazn son: Hipertrofia con aumento del peso de dos a tres veces, aumenta el riesgo coronario paralelo al aumento del tejido muscular. Por lo tanto se desarrolla isquemia del ventrculo izquierdo, a medida que aumenta la HTA, esta puede ser suficientemente peligrosa para que la persona sufra angina de pecho. La presin muy elevada en las arterias coronarias desarrolla arterioesclerosis coronaria de manera que pueden morir por oclusin coronaria.

Los efectos de la presin elevada en las arterias. La presin elevada de las arterias no solo origina esclerosis coronaria, sino tambin esclerosis de los vasos sanguneos en el resto de la economa. El proceso arterioesclertico hace que se desarrollen cogulos de sangre en los vasos y tambin que estos se debiliten .De esta forma los vasos sufren trombosis, o se rompen y sangran gravemente. En estos casos pueden producirse graves lesiones en todos los rganos de la economa. Los dos tipos de lesiones ms importantes que ocurren en la hipertensin son los siguientes: Hemorragia cerebral, o sea hemorragia de un vaso del cerebro, que destruye zonas locales de tejido enceflico. Hemorragia de vasos renales dentro del rgano, que destruye grandes zonas de riones y por tanto origina trastornos progresivos de los mismos aumentando ms todava la hipertensin.