NASKAH KERJASAMA

Antara
UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
Dengan
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CISURUPAN KABUPATEN GARUT
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 441/50/PKM/III/2016

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh delapan bulan maret tahun dua ribu enam bela !
2"#0$#2016% &ami 'ang bertanda tangan di ba(ah ini :
I) *+) Srie *er'ani N,S)Kep,M i : Kepala P-. Pu &e ma i urupan,
ber&edudu&an di alan a'a i urupan Nomor
2 .e a 3ale(angi Ke amatan i urupan
Kabupaten arut, dalam hal ini bertinda& untu&
dan ata nama P-. Pu &e ma i urupan,
elan+utn'a di ebut ebagai PIHAK KEDUA
II) .r ) *) ahmat Surur, M) ) : Kepala Kantor ru an gama Ke amatan
i urupan, ber&edudu&an di alana'a
i urupan Ke amatan i urupan Kabupaten
arut) .alam hal ini bertinda& untu& dan ata
nama Kantor ru an gama, elan+utn'a di
ebut ebagai PIHAK KESATU.

PI* K K7S - dan PI* K K7. e ara ber ama# ama di ebut PARA PIHAK.
P PI* K epa&at mengada&an per+an+ian &er+a ama untu& mela& ana&an pening&atan
mutu Pela'anan Ke ehatan alon Pengantin dengan &etentuan ebagai beri&ut :

P PI* K terlebih dahulu menerang&an hal#hal ebagai beri&ut :

1) Pu &e ma uatu unit organi a i 'ang bergera& dalam bidang pela'anan &e ehatan
'ang berada di garda terdepan dan mempun'ai mi i ebagai pu at pengembangan
pela'anan &e ehatan, 'ang mela& ana&an pembinaan dan pela'anan &e ehatan e
ara men'eluruh dan terpadu untu& ma 'ara&at di uatu (ila'ah &er+a tertentu 'ang
telah ditentu&an e ara mandiri dalam menentu&an &egiatan pela'anan namun
tida& men ang&up a pe& pembia'aan)
2) Kantor ru an gama !di ing&at: K % adalah &antor 'ang mela& ana&an ebagian tuga
&antor Kementerian gama Indone ia di &abupaten dan &otamad'a di bidang uru an
agama I lam dalam (ila'ah &e amatan
$) Keberadaan K !Kantor uru an gama% merupa&an bagian dari in titu i pemerintah
daerah 'ang bertuga memberi&an pela'anan &epada ma 'ara&at) Sebagai u+ung
tomba& pela& anaan tuga umum pemerintahan, &hu u n'a di bidang uru an agama
I lam, K telah beru aha eoptimal mung&in dengan &emampuan dan 8a ilita 'ang
ada untu& memberi&an pela'anan 'ang terbai&
4) Pemberian pendidi&an &e ehatan reprodu& i 'ang diberi&an oleh tenaga &e
ehatan 'ang didampingi oleh pen'uluh agama &e amatan
5) Imuni a i -etanu -o& oid adalah pro e untu& membangun &e&ebalan ebagai upa'a
pen egahan terhadap in8e& i tetanu !Idanati, 2005%)
6) 9a& in -etanu 'aitu to& in &uman tetanu 'ang telah dilemah&an dan &emudian
dimurni&an !Setia(an, 2006%)
) Sunti& -- adalah alah atu per 'aratan (a+ib bagi alon pengantin) Itulah mengapa aat
menguru ber&a , &ita haru men'erta&an urat &eterangan unti& -- dari pu &e ma )

") Sunti& -- !Tetanus Toksoid% di ebut +uga a& in --, adalah tinda&an mema u&&an ra
un tetanu 'ang telah dinona&ti8&an) ara ini a&an membuat tubuh lebih &ebal
terhadap tetanu &arena udah ;bela+ar< membuat antibod' terhadapn'a)
=) *I9 adalah ing&atan dari Human Immunodeficiency Virus. 9iru ini men'erang i tem
&e&ebalan tubuh) 9iru ini melemah&an &emampuan tubuh dalam mela(an in8e& i
dan pen'a&it)
10)9oluntar' oun elling and -e ting, atau 9 - atau Kon eling dan te *I9 e ara u&arela # K-
S !atau di ebut +uga ebagai lient#initiated *I9 te ting and oun elling% adalah
la'anan &on eling dan te *I9 'ang dibutuh&an oleh &lien e ara a&ti8 dan indi idual)
Pada K-S ini bia an'a mene&an&an peng&a+ian dan penanganan 8a&tor

11. Pu at Ke ehatan Ma 'ara&at 'ang elan+utn'a di ebut Pu &e ma adalah 8a ilita

pela'anan &e ehatan 'ang men'elenggara&an upa'a &e ehatan ma 'ara&at dan
upa'a &e ehatan per eorangan ting&at pertama, dengan lebih mengutama&an
upa'a promoti8 dan pre enti8, untu& men apai dera+at &e ehatan ma 'ara&at 'ang
etinggi#tinggin'a di (ila'ah &er+an'a ! Permen&e 5/2014 tentang Pu at Ke ehatam
Ma 'ara&at %
12. Si tem ru+u&an adalah uatu i tem +aringan 8a ilita pela'anan &e ehatan 'ang
memung&in&an ter+adin'a pen'erahan tanggung+a(ab e ara timbal#bali& ata ma
alah 'ang timbul &e 8a ilita pela'anan 'ang lebih &ompeten, ter+ang&au, ra ional
dan tida& di bata i oleh (ila'ah admini tra i
13. ntu& me(u+ud&an hal ter ebut dila&u&an i tem ru+u&an, pening&atan mutu
Pela'anan Ke ehatan alon Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan
ang&a &ematian ba'i di (ila'ah Kabupeten arut Khu u n'a (ila'ah &er+a P-. Pu &e ma
i urupan)
14. .alam rang&a mela& ana&an pela'anan ebagai mana dima& ud pada ang&a 12 dan
1$, PI* K K7S - telah mela&u&an &oordina i dengan PI* K K7. untu& pening&atan
mutu &e ehatan Program Ke ehatan ibu dan ba'i baru lahir dipu &e ma

15. PI* K K7. a&an menetap&an &ebi+a&an tentang Program Ke ehatan Ibu dan
Pela'anan K3)
16. P PI* K epa&at untu& men'elenggara&an pen'erahan tanggung +a(ab e ara
timbal#bali& ata ma alah 'ang dialami Pa ien atau 'ang di ebut dengan Pela'anan
u+u&an)

3erda ar&an hal#hal ter ebut, P PI* K e uai dengan &edudu&an dan &e(enangan ma
ing#ma ing, epa&at untu& men'elenggara&an Per+an+ian Ker+a ama pening&atan
mutu Pela'anan Ke ehatan alon Pengantin ! elan+utn'a di ebut na &ah &er+a ama% di
Pu &e ma i urupan, dengan &etentuan dan 'arat# 'arat ebagai beri&ut :

DEFINISI
Pasal
.alam pa al#pa al Na &ah Ker+a ama ini &e uali ditentu&an lain, ma&a i tilah#i tilah
'ang tertuli haru dita8 ir&an ebagai beri&ut :
1) alon pengantin adalah la&i#la&i dan perempuan 'ang a&an men+alani hubungan
dalam atu tali per&a(inan/Perni&ahan 'ang ah menurut hu&um agama/Negara
'ang dila& ana&an di Kantor ru an gama, dimana haru meleng&api per 'aratan
ebagai alon pengantin 'ang telah ditetap&an dalam aturan di K )
2. Perni&ahan/Per&a(inan adalah per+an+ian luhur diantara 2 in ani, alon mempelai
pria dengan alon memperlai perempuan menurut aturan dan &etentuan 'ang
berla&u) .alam hal ini dalam pela& anaann'a ering diada&an upa ara atau
re ep i. pa ara perni&ahan memili&i ban'a& ragam dan aria i menurut tradi i u&u
bang a, agama, buda'a, maupun &ela o ial) Penggunaan adat atau aturan tertentu
&adang#&adang ber&aitan dengan aturan atau hu&um agama tertentu pula)
$) Pu &e ma uatu unit organi a i 'ang bergera& dalam bidang pela'anan &e ehatan 'ang
berada di garda terdepan dan mempun'ai mi i ebagai pu at pengembangan
pela'anan &e ehatan, 'ang mela& ana&an pembinaan dan pela'anan &e ehatan e
ara men'eluruh dan terpadu untu& ma 'ara&at di uatu (ila'ah &er+a tertentu 'ang
telah ditentu&an e ara mandiri dalam menentu&an &egiatan pela'anan namun
tida& men ang&up a pe& pembia'aan)
4) Si tem ru+u&an adalah uatu i tem pen'elenggaraan pela'anan &e ehatan 'ang
mela& ana&an pelimpahan tanggung +a(ab, timbal#bali& terhadap uatu &a u
pen'a&it atau ma alah &e ehatan e ara erti&al atau hori>ontal, dalam arti dari unit
'ang ber&emampuan &urang &e unit 'ang lebih mampu)
 5. Kantor ru an gama !di ing&at: K % adalah &antor 'ang mela& ana&an ebagian tuga
&antor Kementerian gama Indone ia di &abupaten dan &otamad'a di bidang uru an
agama I lam dalam (ila'ah &e amatan
6. Keluarga beren ana adalah u aha untu& mengu&ur +umlah dan +ara& ana& 'ang
diingin&an) ntu& dapat men apai hal ter ebut ma&a dibuatlah i urupanapa ara atau
alternati8 untu& men egah ataupun menunda &ehamilan) Penyakit adalah uatu
peralihan dari &eadaan ehat dari uatu &ondi i abnormal dari bagian tubuh/+i(a
7. Metode &ontra ep i be&er+a dengan da ar men egah perma la&i#la&i men apai dan
membuahi telur (anita !8ertili a i% atau men egah telur 'ang udah dibuahi untu&
berimplanta i !mele&at% dan ber&embang di dalam rahim)
8. Metode &ontra ep i +uga dapat digolong&an berda ar&an ara &er+an'a 'aitu
metode barrier !penghalang%, ebagai ontoh, &ondom 'ang menghalangi perma?
metode me&ani& eperti I .? atau metode hormonal eperti pil) Metode &ontra ep i
alami tida& mema&ai alat#alat bantu maupun hormonal namun berda ar&an 8i
iologi eorang (anita dengan tu+uan untu& men egah 8ertili a i !pembuahan%)

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal !
-u+uan ditetap&ann'a M@ ini adalah mening&at&an mutu Pela'anan Ke ehatan alon
Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian ba'i, tu+uan
&hu u n'a 'aitu dengan ara &on eling &e ehatan reprodu& i, Kon eling -e Su&arela !K-S
% *I9/ I.S untu& menurun&an a& elera i Program Ke ehatan penanggulangan *I9/ I.S
dan IMS dan ara untu& men apai alah atu tu+uan dari program imuni a i e ara na ional
'aitu elimina i tetanu maternal dan tetanu neonatorum, &on eling K3 +uga ebagai alah
atu per 'aratan (a+ib bagi alon pengantin melalui berbagai &egiatan 'ang dila& ana&an
oleh P PI* K
1% Sa aran per+an+ian dalam Na &ah Ker+a ama ini adalah :
1) Menguat&an &emitraan antara P-. Pu &e mai urupan dengan Kantor ru an gama
Ke amatan i urupan

2) Menge8e&ti8&an me&ani me Pela'anan Ke ehatan alon Pengantin, dengan ara

mela&u&an &on eling &e ehatan reprodu& i, Pemberian Imuni a i -- pada alon
Pengantin dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Kon eling -e Su&arela !K-S% *I9/
I.S antara P-. Pu &e ma i urupan dengan Kantor ru an gama
Ke amatan i urupan
$) Memperbai&i lur Pela'anan Ke ehatan alon Pengantin

OBJEK
Pasal "
 @b+e& per+an+ian dalam Na &ah Ker+a ama ini adalah pening&atan mutu Pela'anan Ke
ehatan alon Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian
ba'i, tu+uan &hu u n'a 'aitu dengan ara mela&u&an &on eling &e ehatan reprodu& i,
Pemberian Imuni a i -- pada alon Pengantin, &on eling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu
untu& Kon eling -e Su&arela !K-S% *I9/ I.S melalui berbagai &egiatan 'ang dila& ana&an
oleh para piha& 'ang lebih ber&ualita di P-. Pu &e ma i urupan)

RUANG LINGKUP
Pasal #
Ker+a ama ini meliputi &egiatan 'ang berhubungan dengan Pela'anan Ke ehatan alon
Pengantin untu& menurun&an ang&a &ematian ibu dan ang&a &ematian ba'i, tu+uan
&hu u n'a 'aitu dengan ara mela&u&an &on eling &e ehatan reprodu& i, Pemberian Imuni
a i -- pada alon Pengantin, &on eling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Kon eling -e
Su&arela !K-S% *I9/ I.S, antara lain :
. PIHAK KESATU men+adi Petuga Pengirim alon Pengantin &e (ila'ah &er+a
PIHAK KEDUA )
! PIHAK KEDUA men+adi tempat Ba ilita Pela'anan Ke ehatan -ing&at Pertama)
" PIHAK KEDUA men+adi Ba ilita Pela'anan dan -enaga Ke ehatan dalam Pela'anan Ke
ehatan alon Pengantin dengan ara mela&u&an &on eling &e ehatan reprodu& i,
Pemberian Imuni a i -- pada alon Pengantin, &on eling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu
untu& Kon eling -e Su&arela !K-S% *I9/ I.S bagi
PIHAK KESATU.

HAK DAN KE$AJIBAN

Pasal %
*a& dan &e(a+iban P PI* K dalam pen'elengaraan Pela'anan Ke ehatan alon Pengantin
'aitu dengan ara mela&u&an &on eling &e ehatan reprodu& i, Pemberian Imuni a i --
pada alon Pengantin, &on eling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Kon eling -e
Su&arela !K-S% *I9/ I.S 'ang di tuang&an ebagai tuga dan tanggung+a(ab peran P PI* K
dalam ling&up &er+a ama ini, 'aitu meliputi &egiatan 'ang di epa&ati P PI* K)

PIHAK KESATU :
Pen'elenggara tati ti& dan do&umenta i)

Pen'elenggara urat men'urat, &ear ipan, pengeti&an, dan rumah tangga Kantor ru an
gama Ke amatan)
Pela& ana pen atatan perni&ahan, ru+u&, menguru dan membina ma +id, >a&at,
(a&a8, baitul maal dan ibadah o ial, &ependudu&an dan pengembangan &eluarga
a&inah e uai dengan &ebi+a& anaan 'ang ditetap&an oleh .ir+en 3ima I lam berda ar&an
peraturan perundang#undangan 'ang berla&u)
 3er&e(a+iban Mengirim alon Pengantin &epada PI* K K7. dalam Pela'anan Ke ehatan
alon Pengantin 'aitu dengan ara mela&u&an &on eling &e ehatan reprodu& i, Pemberian
Imuni a i -- pada alon Pengantin, &on eling K3 dan Pela'anan Klini& Aotu untu& Kon
eling -e Su&arela !K-S% *I9/ I.S

PIHAK KEDUA :
a) 3er&e(a+iban menuga &an -im Klini& Aotu untu& mela&u&an Kon eling -e
Su&arela !K-S% untu& pemeri& aan pada alon Pengantin 'ang di&irim oleh PI* K
K7S -
b) 3er&e(a+iban menuga &an pada Koordinator Imuni a i dan KI dalam pemberian
Imuni a i -- dan Kon eling K3 ! Pemeri& aan Ke ehatan alon Pengantin%) )
3erha& Menerima ru+u&an pemeri& aan alon Pengantin dari PI* K K7S -
d) 3er&e(a+iban memberi&an Serti8i&at *a il Pemeri& aan alon Pengantin &epada alon
Pengantin itu endiri
PEMBIAYAAN
Pasal &
Pembia'aan 'ang ditimbul&an oleh Ke epa&atan Ker+a ama ini dibeban&an &epada P PI*
K ebagaimana peraturan perundangan 'ang berla&u bagi maing#ma ing P PI* K)
Pembebanan 3ia'a Pela'anan Ke ehatan alon Pengantin berda ar&an Perda Kab) arut) No)
0$ -ahun 2011 tentang -ari8 etribu i alon Pengantin ebe ar p) 15)000 'ang diba'ar&an pada
PI* K K7. )
JANGKA $AKTU
Pasal '
Ker+a ama ini berla&u untu& +ang&a (a&tu 5 !lima% tahun terhitung e+a&
ditandatanganin'a &e epa&atan &er+a ama ini
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal (
1%.engan menge amping&an &etentuan pa al 1266 dan 126 &itab undang#undang
*u&um Perdata, P PI* K epa&at bah(a Per+an+ian dalam Na &ah Ker+a ama ini
bera&hir bilamana :

a) -elah bera&hirn'a +ang&a (a&tu 'ang telah ditentu&an? dan

b) Salah atu piha& melanggar dalam per+an+ian Ker+a ama ini)
2% P PI* K epa&at bah(a force majeure tida& bera&ibat pada per+an+ian ini)

FORCE MAJEURE
Pasal )
1! "orce #ajeure meliputi &eadaan#&eadaan :
a) 3en ana alam eperti ban+ir, &eba&aran, gempa bumi, long or, dan &e+adian#
&e+adian lain di luar &emampuan manu ia?
b) *uru#hara eperti &eru a&an o ial, perang dan &e+adian lain 'ang ditimbul&an
oleh manu ia namun berada di luar &emampuan P PI* K untu& mengata ain'a?
dan
 ) Perubahan &ebi+a&an Pemerintah 'ang e ara lang ung ataupun tida& lang ung
mempengaruhi pela& anaan Per+an+ian dalam Na &ah Ker+a ama ini)
2! .alam hal ter+adi "orce #ajeure ebagaimana di ma& ud pada a'at !1%, piha& 'ang
ter&ena "orce #ajeure haru memberitahu&an pada piha& lainn'a e ara tertuli ,
paling lambat dalam +ang&a (a&tu !tu+uh% hari e+a& ter+adin'a "orce #ajeur.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN

Pasal *
1) 3ilamana terdapat perma alahan, per eli ihan dalam pela& anaan Nota Ke epahaman
ini, ma&a untu& men'ele ai&ann'a dila& ana&an e ara mu 'a(arah dan mu8a&at oleh
para piha&)
2) pabila tida& ada &e epa&atan ma&a pen'ele aian ma alah pada a'at 1 di ata a&an
diba(a &e 8orum &oordina i 'ang lebih tinggi untu& di8a ilita i oleh 3upati arut)
$) Nota &e epahaman ini di buat rang&ap dua dan ma ing#ma ing di tandatangani oleh
para piha& dengan men antum&an materai p) 6)000,# dan ma ing#ma ing rang&ap
mempun'ai &e&uatan 'ang ama)
4) Nota &e epahaman ini diberi&an rang&apn'a &epada ma ing#ma ing piha&)

LAIN+LAIN
Pasal

Pela& anaan Per+an+ian dalam Na &ah Ker+a ama ini tida& terpengaruhi dengan
ter+adin'a pergantian &epemimpinan dari P PI* K)

PENUTUP
Pasal !
*al Chal 'ang belum u&up diatur dalam Na &ah Ker+a ama ini, a&an diatur oleh P PI* K
berda ar&an &e epa&atan 'ang dituang&an dalam Per+an+ian -ambahan ! ddendum%,
ebagai bagian 'ang tida& terpi ah&an dari Na &ah Ker+a ama ini )
.emi&ian Na &ah Ker+a ama ini di buat dan ditandatangani oleh P PI* K di P-. Pu &e ma i
urupan pada hari : umat, tanggal : .ua, bulan : anuari dan tahun : .ua ibu Aima 7nam 3ela
ter ebut di ata dalam rang&ap 2 !dua% bermaterai u&up dan ma ing#ma ing PI* K K7S -
dan PI* K K7. , ah erta mempun'ai &e&uatan hu&um 'ang ama etelah di tandatangani
oleh P PI* K)

arut, 2" Maret 2016

PI* K K7. PI* K K7S -

*+) Srie *er'ani N)S)Kep,M i .r ) *) ahmat Surur, M)

NIP) 1=66121" 1="60$ 2 00$ NIP) 1=6$1221 1==$0$ 1 002