SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (SIP-ATLM ) KESATU NOMOR : B/446.21/2520/DPMPTSP-P.2/X/2020, Dasar |, Peraturan Menteri Keschatan Nomor 42 Tahun 2015 teutang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medi; 2 Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Nomor $ Tahun 2015 tentang Perizinan (Lemabaran Daerah Kebupstea Tanah Bumbu Tahun 2015 Nomor 5), 3, Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pembentulan dan ‘Susunan Peramgkat Daerah Kebupaten Tenah Bumbu (Lesbaran Daerah Kabupaten Tanah Bumba Tahun 2016 Nomor 19); 4, Peraturan Bupati Tanah Bumbu Nomor 29 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Sosunan Organisasi Perangkat Daerah (Berta Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2016 ‘Nomor 29); 5. Peraturan Bupati Kebupaten Tauah Bumbu Nomor 4 Tahun 2017 tentang Pelimpaban Keweuangan Pengelolazn dan Penandatanganan Dokumen Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (Berita Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2017 Nomor 4) Pertimbangan | Surat Permohonan Penerbitan Surat Tzin Praktik Abli Teknologi Laboratorium Medikt (STP ATLM) an. SITI AMINAH, Amd.Anakes, 2. Betdasarkan Surat Rekomendasi dari DINAS KESEHATAN Kebupsten Tanah Bumbu "Nomor : B/446.21/0202/Dinkes-SDK.3/X/2020. Tanggal 02 Oktober 2020 ‘MENGIZINKAN ITT AMINAH, Amd.Anakes ‘Tempat, tanggal lahir : Pagatan, 21 Januari Alamat 2 Jalan Bina Bakti RT. 009 Desa Sejahtera Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan ‘Tempat Praktike RUMAH SAKIT MARINA PERMATA. Alamat Tempat Praktike : Jalan Kodeco KM. 4 Desa Sarigadung Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Tanah Bum Provinsi Kalimantan Selatan Nomor STR-ATLM : Masa berlaka STR-ATLM 28 1452.1 19-2436907 Nomor Rekomendasi OP 2 24 Jamuari 2024 177/Umv/PATELKI-025.04/06-2020 ‘Dengan ketentuan sebagai berkut: 1, Mentaati peratoran perundang-ndangan yang berlale, 2. Trin ini hanya berlaku pada alamat tersebut ai atas. 3. Apabila dikemudian hai terdapet kekeliruan dalam surat izin ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestnya, Ditetapkan di : Batulicin Ditandatangant secara elektronik oleh : Pada Tanggal_ : 07 Oktober 2020 Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Masa Berlaku : 24 Januari 2024 | BT | Pelayanan Terpadu Sata Pintu, ZZayTelah ditandatangani secara elektronik | SX ANDRIANTO WIC Nip 197712232003121010 Tembusaa 1. Kepala Dinas Keichatan Kabupaten Tanah Bumbu; 2. Asp. @ | latPRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK ( SIP-ATLM ) KESATU NOMOR : B/446.21/411/DPMPTSP-P_2/111/2022 Dasar 1. Peratuean Menteri Kesehatan Nomor 42 Tabun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik [bli Teknologi Laboratorium Medik; 2 Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Nomor $ Tahun 2015 tentang Perizinan (Cembaran Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2015 Nomor 5); 3, Peraturan Daerah Kabupeten Tanah Bumbu Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Tanah Bumbu (Lembaran Daerah Kabupaten Tanah ‘Bumbu Tahun 2016 Nomor 19); 4. Peraturan Bupati Tanah Bumbu Nomor 29 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Susunan Organisasi Pecangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2016 ‘Nomor 29); , Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 4 Tahun 2017 tentang Petimpahan Kewenangan Pengelolaan dan Penandatanganan Dokumen Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Sau Pintu (Berita Daerah Kabupaten Tanah ‘Bumbu Tahun 2017 Nomor 4) Pertimbangan _; 1. Surat Permohonan Penerbitan Surat Izin Prakti ATLM )an. DARMAULIDA, A.Md.AK. Ahli Teknologi Laboratorium Medi ( SIP- 2. Berdasarkan Surat Rekomendasi dari DINAS KESEHATAN Kebupeien Tanah Bumbu ‘Nomor: B/446.21/0105/Dinkes-SDK.3/111/2022. Tangsal 09 Maret 2022 MENGIZINKAN DARMAULIDA, A.Md.AK ‘Tempat, tanggal lahir 2 Kotabaru, 23 Juni 1999 Alamat Jalan Veteran RT. 007 Desa Barokah Kecamatan Simpang Empat ‘Kabupaten Tanah Bumnbu Provinsi Kalimantan Selatan ‘Tempat Praktik : RUMAH SAKIT MARINA PERMATA Alamat Tempat Praktik 2 Jalan Kodeco KM. 4 Desa Sarigadung Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan ‘Nomor STR-ATLM : Masa berlaku STR-ATLM 21 1452 121-3413720 ‘Nomior Rekomendasi OP 23 Juni 2026 247/Um/PATELKI-025,04/02-2022 Dengan ketentuan sebagai berikut: 1, Meniaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, 2. tim ini hanya berlaku pada alamat tersebut diatas. 3. Apsbila dikemodian har terdapat kekelivan dalam surat iin ini, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya, Ditetapkan di: Batulicin Pada Tanggal : 16 Maret 2022 Masa Berlaku : 23 Juni 2026 pit KEPALA DINAS PMPTSP Briyan Ajisoko, ST. NIP. 19850319 2010011 017 Tembusaa 1 Kepala Dion Keschatan Kabupaca Tanah Bumbu; 2. Asp. ta Seredfmst pan 0p Se dst De rpg Rape EleK rom Prat i dma eva meng i eo rg Bean