Breve recordatorio del estado de salud o enfermedad: No hay una definicin nica y totalmente satisfactoria de los conceptos de salud

y enfermedad. A continuacin se exponen dos que pueden ser tiles para el desarrollo de la asignatura: Salud: Completo bienestar fsico mental y social y no solo la ausencia de enfermedad o impedimento (OMS) Enfermedad: Alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por sntomas y si nos ms o g menos caractersticos, y cuya evolucin es mas o menos previsible. Las enfermedades, segn su curso pueden ser agudas o crnicas:

Enfermedad aguda: Empieza de manera rpida, y es de corta duracin. Habitualmente se cura aunque puede conducir a la muerte o dejar secuelas. Son ejemplos tpicos las infecciones.

Enfermedad crnica: Puede empezar de manera ms o menos aguda. No se cura. Evoluciona lentamente, afecta la calidad de vida del paciente y, en funcin de sus caractersticas, pueden producir la muerte a medio o largo plazo. Son

ejempl l i crnica, etc.

epti

enfermedades reumti as, labroncopata

1. Concepto de Patologa General Del griego: pat os = enfermedad, sufrimiento y logos = tratado, estudio. Conecta ciencia bsica y clnica. Puede considerarse la introduccin a la clnica. Se define como el estudio de las reacciones comunes del organismo frente a las enfermedades. jemplo: la patologa general estudia: sndrome diarreico, febril,.. Se contrapone a: Patologa E pecial que estudia enfermedades concretas: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn Definici n de Medicina Interna: specialidad que se encarga del estudio y tratamiento de cualquier enfermedad que afecte a cualquier rgano, sistema o aparato. No abarca la ciruga, ginecologa, traumatologa o psiquiatra Dentro de la Patologa General han de incluirse los conceptos de la Etiologa o estudio de la causa que determina la aparicin de la enfermedad, la Fi iopatologa o estudio de los mecanismos patognicos que determinan la produccin de la lesin, la Semiologa, que estudia las manifestaciones o seales que nos alertan sobre la existencia de la enfermedad y, finalmente, la Propedetica Clnica, que se ocupa de la interpretacin de esas seales, los signos y los sntomas, estudiando adems, terica y prcticamente, los medios y mtodos de recogerlos o, lo que es lo mismo, la exploracin clnica e instrumental. 2. Concepto de Etiologa: causa que determina la aparicin de la enfermedad. Se distinguen 5 grandes grupos de enfermedades segn su etiologa. Tipos de causas: 1) fsicas, por ejemplo la temperatura. 2) qumicas, por ejemplo las intoxicaciones. 3) biol gicas, por ejemplo las infecciones. 4) psicosociales, enfermedades psicosomticas. 5) internas: por ejemplo las genticas Las causas ms frecuentes pertenecen a cuatro grupos: 1. Infecciosas (bacterianas, vricas o parasitarias) 2. Ambientales (caudas por txicos o factores mecnicos) 3. de causa desconocida o Idiopticas

4. producidos por la actividad mdica o Iatrognicas. ste ltimo grupo podra incluirse en los dos primeros (p.e. una infeccin postoperatoria o el efecto txico de un frmaco), pero se separan por sus caractersticas especiales, su frecuencia y su importancia. Se distingue tambin entre factores predisponentes que favorecen- o factores causales que son la causa directa de la enfermedad. Los predisponentes no causan la enfermedad pero facilitan su aparicin. Puede ser genticos (las susceptibilidad a muchas enfermedades depende de las caractersticas genticas del individuo) o ambientales. n este ltimo grupo distinguimos las 1)personales, 2)familiares, 3)sociales o 4) ambientales p.e. 1)la malnutricin, 2)las malas condiciones sanitarias, 3)los niveles socioeconmico y cultural bajos, o 4) vivir o trabajar en ambientes contaminados son ejemplos de cada uno de ellos. 3. Concepto de Fisiopatologa: studio de los cambios funcionales que se asocian con la enfermedad o lesin. 4. Concepto Patogenia: Parte de la medicina que estudia los mecanismos que producen la enfermedad 5. E oluci n de la enfermedad. Patocronia. (de pathos, enfermedad o sufrimiento y cronos, tiempo). studia las fases evolutivas de la enfermedad. 5.1. Perodo de incubaci n. Periodo asintomtico desde que un agente causal incide en la persona hasta la primera manifestacin (p.e. periodo incubacin de una gastroenteritis). 5.2. Prdromos. Los primeros sntomas, que son inespecficos (p.e.: malestar, cansancio, etc..) 5.3 Fase de manifestaciones clnicas. Aparecen los signos y sntomas de enfermedad. La fase durante la cual los sntomas son ms intensos se denomina acm. Los sntomas y la evolucin de la enfermedad pueden ser tpicos o atpicos (una misma enfermedad puede presentarse de maneras distintas, como p.e. la tuberculosis). 5.4 Convalecencia. Han mejorado las manifestaciones clnicas pero no se ha recuperado totalmente la salud. La enfermedad puede mejorar lentamente (lisis) o bruscamente (crisis). n este ltimo caso, el periodo de convalecencia ser muy corto o inexistente. 5.5 Secuelas: La enfermedad puede dejar lesiones irreversibles. Pueden ser internas no visibles, por ejemplo, necrosis miocrdica tras un infarto- o externas visibles, por ejemplo parlisis unilateral tras una hemorragia cerebral o las cicatrices de las lesiones cutneas de la viruela. n cualquier perodo, la enfermedad puede empeorar: 1. Exacerbacin: Cuando se empeora en fase de acm.

2. Recrudescencia: Cuando se empeora en fase de manifestaciones clnicas, tras iniciar la mejora. 3. Recada: Cuando empeora en la fase de convalecencia. 4. Recidiva: Cuanto estando ya en fase de salud se vuelve a enfermar (p.e. recidiva de una neoplasia tras aos sin sntomas). 6. Concepto de Semiologa: studio de las seales de la enfermedad.
y y y

Si la seal es subjetiva -la percibe el paciente, pero no el mdico- se denomina sntoma; por ejemplo nauseas, visin borrosa o prurito (picor). Si la seal es objetiva la puede ver y o medir el mdico se denomina signo; por ejemplo vmito, edema de papila o lesiones de rascado. El conjunto de sntomas y signos que usualmente aparecen juntos se denomina sndrome. As, por ejemplo la combinacin de malestar, sensacin de fro y elevacin de la temperatura corporal se denomina sndrome febril.

7. Propedutica Clnica o Semiotecnia es el conjunto ordenado de procedimientos y mtodos de que nos valemos para obtener los signos y los sntomas y, con ellos, elaborar el diagnstico, entendido como una hiptesis de trabajo que hay que perfeccionar durante la observacin y asistencia al enfermo. a) Conocer datos relevantes de la historia previa y los sntomas del paciente: Historia Clnica a travs del interrogatorio (Ananmnesis). b) Determinar signos de enfermedad: Exploracin fsica y exploraciones complementarias. Diagnstico: tipos. Del griego, dia: a travs de, por y gignoskein conocer. Por lo tanto significa: Conocer a travs de. El diagnstico en medicina, consiste en determinar la enfermedad que padece un individuo a partir de los sntomas y signos, esto es, a partir de la historia clnica, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias. Qu necesitamos para diagnosticar? 1. Conocimientos tericos. 2. Capacidad de recogida de datos: metdico, sistemtico y lgico. 3. Capacidad de relacionar datos recogidos y conocimientos. Experiencia y ars medica. Tipos de diagnstico (glosario):

y y y

Diagnstico precoz: Diagnstico previo a la aparicin de la clnica de la enfermedad. Por ejemplo: cribado de neoplasias, diagnstico prenatal de enf. hereditarias. Diagnstico Sindrmico: Es el que establece la existencia de conjunto de signos y sntomas concretos, sin poder precisar la etiologa. Por ejemplo: Sndrome de malabsorcin, sndromes seco Diagnstico diferencial: Es el conjunto de enfermedades que pueden ocasionar un sndrome. Se utili a durante el diagnstico. A partir de las posibles causas se plantean el tipo y el orden de las exploraciones complementarias, hasta encontrar la enfermedad que ocasiona los sntomas del paciente. Diagnstico etiolgico: Determinacin de la causa de la enfermedad: Por ejemplo: neumococo. Diagnstico Nosolgico: Es que establece el diagnstico de la enfermedad causante de los sntomas y signos. Por ejemplo: Enf. De Crohn. Diagnstico bacteriolgico: El que establece la causa infecciosa mediante

y y

estudio microbiolgico. Diagnstico radiolgico: El que se establece a travs de estudios radiolgicos. Diagnstico patolgico: Tambin llamado anatomopatolgico o histolgico, que es obtenido mediante una biopsia y es el que ofrece el diagnstico definitivo en muchas enfermedades, entre ellas, el cncer. Diagnstico ex juvantibus: Es el que se reali a tras la resolucin de la enfermedad. Normalmente ante un diagnstico de sospecha y la imposibilidad de confirmar el diagnstico se reali a tratamiento emprico y si el paciente cura o en funcin de los datos de la evolucin- se confirma el diagnstico. Diagnstico necrpsico: El que se obtiene mediante el estudio macroscopico y microscpico durante la autopsia.

9. Pronstico: Intento de formular previsiones respecto a la evolucin futura de un enfermedad que afecta a un paciente. 10. El tratamiento o acto teraputico: Conjunto de medios de cualquier clase (higinicos, farmacolgicos, quirrgico o fsicos) cuya finalidad es la prevencin, curacin o la paliacin de las enfermedades o sntomas.

Puede ser: 1. Profilctico: para prevenir la aparicin de una enfermedad, por ejemplo: vacunas 2. Etiolgico: pretende eliminar la causa. Por ejemplo: antibiticos para una infeccin de orina 3. Patognico: si no se conoce o no se puede eliminar la causa, incidimos en los mecanismos de accin para modificar el curso de la enfermedad (por ejemplo, los inhaladores para el asma). 4. Sintomtico: Tratar los sntomas sin averiguar la causa. Por ejemplo: Paracetamol para cefalea. 5. Rehabilitador: Recuperacin de las secuelas.

1. Enfermedades agudas y crnicas:

Enfermedad crnica: del griego (Chronos): dios del tiempo patologa de larga duracin, cuyo fin o curacin no puede preverse claramente o, lo ms frec uente, es que se trate de una enfermedad no curable. La gravedad puede ser variable (rinitis crnica vs. neoplasia de colon). Toda enfermedad que tenga una duracin mayor a tres meses puede considerarse como crnica. En epidemiologa se estudian las enferm edades crnicas de alta prevalencia y no curables. Generan altos costes sanitarios (cardiopata isqumica, neumopata crnica, neoplasias, etc.).

Enfermedad aguda: Inicio definido en el tiempo, generalmente rpido, evoluciona en das o semanas a la curacin o la muerte. Puede dejar secuelas irreversibles que

constituyen una enfermedad crnica (p.e. glomerulonefritis aguda que lesiona el rin de manera irreversible y deja una insuficiencia renal crnica). 2. Medicina paliativa. La Medicina Paliativa es el estudio y manejo de pacientes con enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con pronstico de vida limitado y cuyo objetivo es conseguir la mejor calidad de vida posible. 2.1. Principios y bases de la Medicina Paliativa. Atencin a los aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales de las personas en situacin de enfermedad terminal. Objetivos principales: 1. bienestar 2. dignidad 3. autonoma Medios: 1. Control de sntomas: Dolor 2. Apoyo emocional: paciente y familias. 3. Comunicacin. 3. Definicin de situacin y fase terminal: Los elementos fundamentales son: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico. 3. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. 5. Pronstico de vida inferior a 6 meses. 3.1. Curas del paciente terminal. 1. Tratamiento del dolor 2. Tratamiento de sntomas digestivos de los enfermos y su familia .

3. Alimentacin y nutricin 4. Tratamiento de sntomas respiratorios 5. Cuidado de la boca 3.2 Evolucin de la etapa terminal: - La agona y la muerte: Agona: deterioro muy importante del estado general indicador de una muerte inminente (horas, pocos das) que a menudo se acompaa de disminucin del nivel de conciencia. Tiene un gran impacto emocional sobre la familia. Es importante disminuir la agitacin y la dificultad respiratoria, para intentar que la muerte del paciente sea apacible y disminuir la angustia de sus familiares y dar soporte mdico y emocional adecuado. 4. Actitud del mdico. Relacin mdico-enfermo. Principios: - Veracidad: Estamos obligados a no mentir. La informacin veraz permite que el enfermo colabore con su asistencia y participe en decisiones (principio de autonoma). La veracidad NO obliga a la informacin cuando sta puede resultar intilmente dolorosa. - Proporcionalidad Teraputica: Evitar intervenciones intiles o inadecuadas. Para juzgar la proporcionalidad de una intervencin se debera considerar: Utilidad de la medida Alternativas Riesgos y beneficios Pronstico con y sin la medida Costos: fsicos, psicolgicos, morales y econmicos - Ponderar la doble accin (manejo del dolor/supresin de la conciencia). Toma de decisiones teraputicas cuando stas tienen efectos secundarios potencialmente letales. Debemos analizar: Accin beneficiosa o indiferente. Efecto deletreo previsible no sea el deseado, sino slo tolerado. Que el efecto deseado no sea consecuencia del deletreo.

Bien buscado sea proporcional al eventual dao. - Prevencin: Prever las posibles complicaciones y los efectos ms frecuentes de toda medida adoptada con un paciente. - No abandono 1. Control de la temperatura corporal. Centro Termorregulador. La temperatura corporal intenta mantener-se siempre en un rango y el encargado de que esto sea as es el centro termorregulador. Caractersticas del centro termorregulador: - Situado en el hipotlamo anterior. Se encarga de los cambios de temperatura de la sangre mediante:
y y

Receptores cutneos Receptores hipotalamicos.

Debemos diferenciar entre termognesis y termlisis: - Termognesis: es el mecanismo generador de calor. Lo podemos hacer a travs de:
y y y

Contraccin muscular Activacin del metabolismo energtico Vasoconstriccin cutnea.

- Termolisis: mecanismo de eliminacin de calor. Lo realizamos mediante:

y

Vasodilatacin cutnea: incremento de la circulacin en el crtex. Una vez derivada el calor hacia la piel esta se puede eliminar mediante 3 mecanismos: Radiacin: prdida de calor mediante ondas electromagnticas. Conduccin: transferencia de calor por contacto de la piel con otro

objeto ms fro. Conveccin: transferencia de calor des de la superficie corporal hacia otro medio gracias a las corrientes de conveccin que se crean en este ltimo. Estas corrientes estn en relacin con factores como la temperatura del aire y la velocidad del viento.
y y

Sudoracin: Evaporacin del agua a travs de los poros de la piel. Ventilacin pulmonar.

2. Medicin de la temperatura: La medicin de la temperatura se puede hacer mediante un termmetro axilar, rectal u oral. Tambin se puede medir con un termmetro timpnico sobretodo en nios pequeos. La medida ms exacta es tomando la temperatura de la sangre va catter o por sonda a travs del esfago, pero esto no es prctico y slo se hara en casos de hipotermia para asegurar la medicin de la temperatura central. - La temperatura axilar normal oscila en los individuos sanos entre 36,8 0.4C con un valle a las 6 h. i un punto lgido entre las 16 y las 18:00 h. La temperatura sigue un ritmo circadiano y va variando durante el da. - La temperatura oral es un poco superior y oscila entre 37,2C i 37,7C, y la rectal es generalmente 0,6C. superior a la temperatura axilar. - Es por estas diferencias que es importante saber desde donde se ha medido la temperatura. - En las mujeres, la temperatura tambin aumenta 0,6C con la ovulacin y hasta la menstruacin. 3. Alteraciones de la temperatura (Fiebre hipertermia hipotermia): 3.1. Fiebre: 3.1.1. Definicin y causas:
y

Es la elevacin de la temperatura corporal por encima de la variacin diaria normal como resultado de un cambio en el centro regulador. Se produce debido a que ciertas sustancias llamadas pirgenos incrementan el punto de juste del centro termorregulador (giran el termostato). Cuando se produce este reajuste en el centro termorregulador se ponen en marcha mecanismos que aumentan la temperatura corporal:

y y y

Mecanismos que conservan el calor (evitan la prdida de calor). Mecanismos que incrementan la produccin de calor. Termognesis > Termlisis.

3.1.2. Pirgenos: - Son sustancias que causan la fiebre. Pueden ser:

y

Exgenos: se originan fuera del organismo y generalmente son microorganismos, productos derivados de los mismos o toxinas secretadas por ellos. Actan induciendo la produccin de pirgenos endgenos mediante la estimulacin de macrfagos o monocitos. Ejemplo: endotoxina de los BGN (bacilos GramPositivos), Ac. Lipoteico y el peptidoglicano de los GramPositivos. Endgenos: son polipptidos producidos principalmente por monocitos y macrfagos. Estas sustancias entran en la sangre y estimulan el hipotlamo anterior i como consecuencia se produce la elevacin de la temperatura corporal. Estos polipptidos se llaman citoquinas y adems son producidas tambin por otras clulas como las clulas endoteliales, hepatocitos y clulas epiteliales. Las principales citoquinas son la IL-1, IL-6 y el Interfern.

- Los pirgenos actan liberando prostaglandinas por clulas epiteliales del hipotlamo que actan elevando el nivel de regulacin del hipotlamo, i a su vez, mediante nervios eferentes de tipo simptico inicia las medidas necesarias para elevar la temperatura al nuevo nivel de regulacin. Estas medidas se basan en producir vasoconstriccin para conversar el calor y otras medidas que aumentan a su vez la produccin de calor, y se mantendrn hasta que la sangre que est en contacto con el hipotlamo llegue a la temperatura del nuevo nivel.

Los pirgenos endgenos liberan prostaglandinas (PGE) en el hipotlamo anterior i esto es lo que provocar que el termostato gire. Esto se produce hasta que llega a la nueva temperatura marcada por el termostato. Los antipirticos actan sobre la produccin de prostaglandinas y por lo tanto paran la produccin de calor. Por ejemplo, la aspirina y el paracetamol inhiben la produccin de PGE a partir de su precursor porque inhibe la COX (ciclooxigenasa).

3.1.3. Mecanismo de produccin de la fiebre:

3.1.4. Sntomas y signos relacionados: El aumento de temperatura provocar una respuesta generalizada - Cardiovasculares:
y y

Aumento del gasto cardiaco. Taquicardia: aumento del cabal cardaco.

- Respiratorios:
y y

Taquipnea: aumento de FR (Frecuencia respiratoria). Batispnea: respiraciones ms profundas.

- Neurolgicos:
y

Cefalea

y y

Delirio Convulsiones, sobretodo en nios pequeos.

- Osteomuscular:
y y

Artrlgias Milgias

- Renales:
y y

Oligria e hiperconcentracin Deshidratacin.

- Metablicos:
y y

Aumento del metabolismo Gluconeognesis y prdida de masa muscular

- Hematolgicos:
y

Anemia, aumento de la VSG, leucocitosis.

- Endocrinolgicos:
y

Hipersecrecin de corticoides, hormonas tiroideas, antidiurtica.

Mecanismo protector de la fiebre: La fiebre, funciona adems como un mecanismo defensor del organismo:
y y

Disminuye el crecimiento de microorganismos (que puedan habernos infectado). Aumenta la actividad fagoctica y bactericida de neutrfilos i los efectos citotxicos de los linfocitos.

3.1.5. Efectos secundarios:

y y y y y y

Aumenta el consumo de oxigeno (aumenta el gasto cardaco y taquicardia). Aumenta la demanda metablica. Aumenta el catabolismo Disminucin de la actividad mental Convulsiones (por ese motivo, en nios pequeos no podemos dejar que aumente la temperatura demasiado): Deshidratacin por prdida de agua (sudoracin).

3.1.6. Causas de la fiebre:

La fiebre es un signo de que est pasando alguna cosa, pero es muy inespecfico.
y

Infecciones (40%): tuberculosis, endocarditis infecciona subaguda, infecciones urinarias, citomegalovirus, Neoplasias (20%): hipernefroma, tumor pancretico, cncer pulmonar, Enfermedades del tejido conectivo (15%): artritis reumatoide, lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, Causas menos comunes (20%): enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), enteropatias inflamatorias (enteritis regional), Idiopticas (5%)

y y

Periodos de la fiebre: 1. Fase de comienzo: aumenta la produccin de calor y disminuye la prdida. Por lo tanto: Termognesis > Termlisis. 2. Fase de estado: hay un equilibrio, pero a una temperatura superior a la normal. Termognesis = Termlisis. 3. Fase de declinacin: Tiene lugar la disminucin de los pirgenos endgenos. Termognesis < Termlisis.

3.1.7. Tipos de fiebre: - Segn la intensidad:

y y y y y

Febrcula: < 37,5C Ligera: < 38C Moderada: 38-39C Alta: 40C Hiperpirxia: 41C (temperatura excesivamente alta)

- Segn la duracin:
y y y

Corta duracin: < 2 semanas Perlongada: > 2 semanas Persistente: dura semanas o incluso meses.

- Segn la evolucin:

Continua: o Fiebre que presenta oscilaciones diarias inferiores a 1C, con poca fluctuacin y siempre por encima de la normalidad. o Ejemplo: fiebre tifoidea, pneumnia pneumocccit, arteritis temporal,

Intermitente y en agujas: o Fiebre con grandes oscilaciones diarias. La temperatura oscila de fiebre a la normalidad varias veces durante el da. o Ejemplo: Absceso heptico, absceso perinefrtico,

Peridica: o Fiebre que alterna con periodos de normalidad trmica. o Ejemplo: Malaria, Enfermedad de Hodgkin,

Fiebre de origen desconocido: o Fiebre de > 38,3C durante mas de 3 semanas y que no se ha podido llegar a ningn diagnstico despus de 1 semana de investigaciones diversas (analticas, Radiografias,).

3.2. Hipertermia: 3.2.1. Definicin:

y

Es una elevacin de la temperatura corporal por encima del punto de regulacin del centro termorregulador debido a una insuficiente disipacin del calor (no hay variacin del termostato). El centro termorregulador se mantienen en el lmite normal. No obstante, la temperatura corporal aumenta de forma incontrolada i sobrepasa los mecanismos compensadores de prdida de calor. Los mecanismos de eliminacin de calor estn anulados. Por lo tanto la Termognesis > Termlisis.

3.2.2. Causas:
y y y y

Ejercicio intenso (durante el trabajo, deporte o ejercicio intenso en lugares muy calurosos, puede producirse un Golpe de calor. Deshidratacin Hipertiroidismo Medicamentos que inhiben la sudoracin (atropina, xtasis, anestsicos,)

3.3. Hipotermia: 3.3.1. Definicin:

y

Es la disminucin de la temperatura corporal debido a que la velocidad de enfriamiento excede a la cantidad de calor producida (el termostato no cambia). Los mecanismos de produccin de calor son insuficientes. Por lo tanto Termlisis > Termognesis.

3.3.2. Causas:
y y y y

Temperatura ambiental fra (durante las heladas). Inmersin en agua fra. Alteraciones del sistema regulador (lesiones del SNC, Intoxicaciones,) Artificial: hipotermia teraputica i controlada. En ocasiones para proteger el SNC en pacientes con parada cardiorrespiratoria, se sumerge al paciente en agua fra para evitar lesiones cerebrales por la desnaturalizacin de protenas.

1. Introduccin:

El estudio de los signos y sntomas es fundamental para el diagnstico de enfermedades del aparato respiratorio.
y

Sntoma: Aquello que extraemos de la anamnesis, es decir, aquello que nos explica el enfermo. Por lo tanto ser subjetivo. Por ejemplo, si un enfermo nos dice que se ahoga mucho o poco, no siempre tendr relacin con el grado de alteracin que presente. Como no hay una correspondencia objetiva, est sujeta a la subjetividad del enfermo. Signo: Aquello que nosotros (como mdicos o personal sanitario) podemos objetivar en la exploracin clnica.

Es necesario establecer un orden de anamnesis adecuado para orientarnos sobre como hemos de abordar el enfermo respiratorio. Sntomas propios del aparato respiratorio:
y y y y y

Tos Expectoracin: siempre que hay expectoracin hay tos ya que la expectoracin no sale sola sino que es consecuencia de la tos. Disnea: sensacin subjetiva de ahogo. Dolor torcico. Hemoptisis: emisin de sangre con la tos.

Estos son los 5 sntomas clnicos que siempre hemos de preguntar al enfermo cuando hacemos un abordaje respiratorio. Como hemos dicho, la tos es importante por si sla (tos seca), pero tambin podemos encontarnos tos con expectoracin y tos con expectoracin y sangre. Sntomas no propios de patologa neumolgica pero frecuentes: Se asocian a sintomatologa respiratoria pero no son slo tpicos de esta sintomatologa. Ejemplos:
y

La disfona: puede ser slo un problema pramente de la propia patologa de las cuerdas vocales o bien puede ser debida a que una tumoracin de origen pulmonar presione el nervio larngeo recurrente i el paciente presente disfona. En la anamnesis respiratoria se ha de valorar la posibilidad de disfona, pero no es un signo exclusivo del aparato respiratorio. Fiebre: La presencia de fiebre puede ser debida a muchas causas: una infeccin urinaria, la Gripe A, una neumona. Si se debe a sta ltima, s ser una patologa propiamente respiratoria, pero si es por una infeccin urinaria como la pielonefritis, no tendr nada que ver con una patologa respiratoria. Prdida de peso: es tpico de pacientes que padecen cncer, i si el origen del cncer es pulmonar, la disminucin de peso ser debida a una patologa respiratoria, pero no lo ser si se trata de un cncer de colon. Ronquidos: frecuentemente los ronquidos se acompaan de apneas, de paradas respiratorias durante el sueo. Pero tambin hay gente que ronca por un

problema puramente nasal, como por ejemplo la hipertrofia de cornetes, entre otras. Por lo tanto hemos de distinguir entre sintomatologa propiamente del aparato respiratorio y entre sintomatologa no propia del aparato respiratorio pero que frecuentemente est relacionada. 2. Tos: 2.1. Caractersticas:
y y

Acto reflejo o voluntario Considerado un mecanismo defensivo del aparato respiratorio: nos ayuda a expulsar cuerpos extraos. Tambin nos sirve para expulsar secreciones que se producen en exceso en el sistema respiratorio. Sigue la siguiente secuencia: o Cogemos aire, cerramos la glotis, aumentamos mucho la presin en la va area y en la cavidad torcica. o En un momento determinado esta presin es muy grande y abre la glotis i as espiramos (sacamos el aire). Esto se acompaa de un incremento de la presin intratorcica, que es superior a la presin atmosfrica, por lo tanto sale el aire desde los pulmones hacia la atmsfera. o En el momento en que expulsamos el aire, se producen varios fenmenos: por un lado, la obertura brusca de la glotis, y por otro lado, la vibracin de las paredes de las vas areas grandes, hecho que genera el ruido caracterstico de la tos. Al provocar esta vibracin de las vas areas, se desprende la mucosidad y se expulsa sta y los cuerpos extraos que puedan haber enganchados.

2.2. Caractersticas del reflejo tusgeno: Reflejo que provoca la tos. Para que este reflejo se pueda producir es necesario:
y y y

Tener receptores de la sensibilidad en las vas areas y en la pleura. Desde estos receptores, hay unas vas nerviosas aferentes que van desde los receptores hasta el centro respiratorio (situado en el bulbo raqudeo). Finalmente se enva una orden eferente, que sale del sistema nervioso central (SNC), para eso hay una va nerviosa eferente, a travs de los siguientes nervios: o Nervio Recurrente > va a las cuerdas vocales o Nervio Vago > va a las vas areas grandes o Nervios Espinales > musculatura intercostal, etc. o Nervio Frnico > inerva el diafragma.

2.3. Datos mnimos a recoger en la anamnesis de la tos:

y

Cronologa: o Durada o Predominio temporal (da, noche,)

o Evolucin Desencadenantes: o Tabaco o Inhalacin de gases o Polvo o Alrgentes Sntomas acompaantes: o Expectoracin o Fiebre o Dolor o Disnea Caractersticas especiales o Perruna: tos de perro (tos seca y la persona no para de toser. Normalmente se ve en nios por infecciones virales o asma). o Coqueluchoide: prcticamente ya no se ve, es una tos repetitiva, muy molesta

2.4. Efectos secundarios:

y

y y

Sncope Tusgeno: A veces si una persona tiene un golpe de tos, o tos muy repetitiva, puede marearse o tener la sensacin de desmayo. Incluso en ocasiones puede llegar a desmayarse y perder el conocimiento. Al toser mucho, aumenta la presin en la cavidad torcica y se pueden padecer diferentes patologas: o El retorno venoso se ver disminuido debido a este aumento de la presin intratorcida, hecho que causar una disminucin del cabal cardaco con el consiguiente dficit de irrigacin en el cerebro. o Por otro lado, la sangre que baja de la cabeza tampoco drenar con facilidad, y esto provocar que, entre otras cosas, aumente la presin en el Lquido Cefalorraqudeo (LCR), hecho que puede justificar la prdida de consciencia, lo que recibe el nombre de sncopes tusgenos. Pneumotorax: a veces un golpe de tos puede provocar la entrada de aire en la pleura (este tema ser comentado ms adelante). Otros (menos importantes): o Fracturas costales (sobretodo en gente de avanzada edad o Prolapso vaginal (algunas mujeres que han tenido hijos, no se pueden aguantar la miccin. Es un golpe de tos por incremento de la presin intratorcica, donde hay hemorragias subconjuntivales,) o Hernia o Vmito o Incontinencia de orina o Hemorragia subconjuntiva o ..

2.5. Etiologa:
y

Causas pneumolgicas: o Respiratorias (aproximadamente un 70% de los problemas de tos son de origen respiratorio). Puede ser de las vas areas propiamente dichas o de los pulmones.

Por irritacin pleural: terminaciones nerviosas que hay en la pleura parietal. o Por irritaciones mediastnicas. Causas no pneumolgicas: o Cardaca: enfermos en situacin de fallo cardaco crnico tienen tos sobretodo cuando se levantan; en cambio cuando se sientan estn mejor porque disminuye el retorno venoso. Tambin en enfermos con valvulopatas, estenosis mitral (sobretodo en pacientes que vienen de pases del 3er mundo, que no fueron tratados correctamente en su momento). o Reflujo Gastro-esofgico (RGE): Se cree que es un reflujo por irritacin de la mucosa del tercio inferior del esfago. o Tos psicgena: de la misma manera que hay gente que somatiza que tiene diarrea o dolor de cabeza. Siempre es un diagnstico de exclusin, pero se ha de tener presente. o Farmacolgica: Un ejemplo sera la administracin de un betabloqueante, que es VasoConstrictor (VC), a un enfermo asmtico, que cursa con broncoconstriccin (BC); Lo que habramos de dar para tratarlos seran broncodilatadores (BD). Un ejemplo de VCs son los antihipertensivos, como por ejemplo los de la familia de frmacos acabados en -pril (enalapril). Al administrarlos a un enfermo asmtico, le podemos desencadenar tos. o ORL (otorrino): Cuando hay cuerpos extraos en el CAE, a veces podemos irritar una ramita: el Nervio dArnold. No lo vemos muy a menudo.
o

3. Expectoracin: 3.1. Definicin: Produccin de esputo. 3.2. Datos mnimos a recoger en la anamnesis de la expectoracin:
y y

Cronologa: momento de inicio, durada, predominio temporal (si es bronqutico crnico, si expectora slo por la maana,) Cantidad: normalmente la gente no expectora grandes cantidades. Una persona que expectora > 2o ml/da (2 dedos de un vaso) diremos que tiene una broncorrea: bronquiectasia (dilatacin a nivel de los bronquios, y se acumula moco), absceso pulmonar. Olor: una olor ftida s tpica de infeccin por bacterias anaerbias. Si el enfermo no es capaz de definir el olor del esputo, le habremos de pedir que produzca uno, y olerlo nosotros mismos para poder describir las caractersticas. Color: o Rojo (hay sangre, hemoptisis) o Negro (melanoptisis, en enfermos tuberculosos). Ya no los vemos. o Leche (color lechoso, porque hay grasa). o Marronosa (ricos en eosinfilos, en enfermos asmticos). o Herrumbrosa (tpica de la neumona. Oscura, pero no prpiamente roja). Sintomatologa acompaantes

3.3. Tpos:
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Mucosa: o El bronqutico crnico que no est infectado produce un moco blanquinoso, debido al incremento de la produccin de moco para las glndulas subglticas (por el tabaco,) o Comporta una modificacin de las caractersticas reolgicas. Purulenta: o Normalmente es la expresin de un proceso inflamatorio/infeccioso a cualquier nivel subgltico, es decir, de la va area. La etiologa suele ser bacteriana (esputo verdoso). o En cambio, cuando son amarillos o blanco-amarillentos, puede ser por causa viral. Hemoptoica: o Expulsin de sangre. Puede ser slo un esputo-sangre, y hablamos de hemoptisis (slo vemos sangre); o bien un esputo blanquinoso con lneas de sangre, restos de sangre, entonces hablaremos de esputo hemoptoico. De hecho el significado es el mismo, slo vara la cantidad de sangre. Otras: serosa (muy rara). Combinadas: muco-purulenta, muco-hemoptoica, La vmica: o Expulsin de gran cantidad de secreciones por la boca. Sobretodo cuando es de manera brusca, abrupta, es porque hay alguna bolsa dentro de los pulmones que tena gran cantidad de moco o de lquido y que se vaca de golpe en la va area. Esto ocurre bsicamente en dos situaciones: En el quiste hidatdico, que es un quiste que se ha formado en los pulmones (hoy en da ya no lo vemos). Abceso pulmonar que en un momento determinado se abre.

3.4. Diagnstico diferencial:

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En patologa sinusal, se produce expectoracin por drenaje posterior nasofarngeo. Esta mucosidad baja por el cuello hasta la va area, y esto provoca expectoracin. Emitimos mucosidad, pero no es de origen de la va area inferior (pulmones), sino de la va area superior. A veces a los pacientes les cuesta distinguir entre los dos posibles orgenes. Vmitos: nos podemos encontrar con pacientes que no sean capaces de distinguir entre vmito y expectoracin.

4. Disnea: 4.1. Definicin: Sensacin subjetiva de ahogo. 4.2. Datos mnimos a recoger en la anamnesis de la dispnea:
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Caractersticas:

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Factores de la desencadenan Tipos: o En reposo:  Ortopnea: es tpico de enfermos cardiolgicos, que est tumbado y por la noche se despierta sbitamente experimentando dificultades respiratorias. De este hecho se denomina disnea paroxstica nocturna.  Trepopnea: disnea en decbito lateral.  Platipnea: se ahoga cuando se sienta. o De esfuerzo:  Mnimo: se levanta de la silla o de la cama y se ahoga  Pequeo: ahogarse al caminar por casa  Moderado: se ahoga al caminar en un terreno plano  Grande: se ahoga al subir escaleras o pendientes. Es necesario saber si es silenciosa o no. Sintomatologa acompaantes.

4.3. Etiologa:
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Un 70% de las patologas respiratorias, pulmonares y pleurales. Patologa circulatoria: cardaca Otras: obesidad, anemias (porque tiene la Hb baja), traumatismos torcicos.

4.4. Mecanismos de produccin:

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Multifactorial (no se sabe bien cmo es) Intervienen los receptores J del pulmn, que se estimulan cuando se produce edema intersticial. Receptores de estiramiento (determinan el final de la espiracin). Receptores sensoriales de los msculos respiratorios.

5. Dolor torcico: 5.1. Generalidades:

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Definicin: dolor que la gente refiere en el trax, es decir, a toda aquella zona que est por encima del diafragma. Localizacin: estructuras torcicas (de las clavculas hacia abajo, hasta el diafragma) i extratorcica (de las clavculas hacia arriba). Hay autores que consideran la mama extratorcica, ya que est fuera de las costillas. Ausencia de relacin entre: o Origen / localizacin o Intensidad / gravedad

5.2. Datos mnimos a recoger en la anamnesis del dolor torcica:

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Localizacin y arritmias: si es un dolor torcico precordial que irradia hacia el brazo izquierdo o las mandbulas, ser un dolor ms de angina de pecho, de cardiopata isqumica. En cambio, si es un dolor que se localice en la base pulmonar derecha y que aumente con los movimientos respiratorios, ser un dolor ms pleurtico. Cronologa: forma de inicio, durada y evolucin. Si comenz de repente, si aparece cada vez que caminan y hacen un esfuerzo y es opresivo (lo asociariamos a cardiopata isqumica), si se asocia a los movimientos respiratorios i es en punta de costado (se podra tratar de un dolor pleurtico), Intensidad Calidad: hay que distinguir entre el dolor de pared costal (muscular o oseo) y el dolor en punta de costado (pleurtico). En el primero, el enfermo mostraria dolor cuando le presionamos la zona afectada. En el dolor pleurtico, al presionarle la zona afectada, no tendr dolor, pero s que tendr al respirar profundamente. Sintomatologa acompaante.

5.3. Dolor torcico de patologa pneumolgica:

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Receptores del dolor: o Son en las vas areas ms grandes: trquea i bronquios principales. Tambin en los vasos pulmonares, y en la fscia endotorcica que est justo por fuera de la pleura. o Los pulmones no tienen receptores del dolor, as que en el pulmn propiamente dicho no se puede sentir dolor. Tipos: o Visceral: vas areas, artrias pulmonares y a veces la aorta. o Somtica: pleura parietal. s tpico que la gente que tiene irritacin pleural, con o sin lquido en la pleura, tenga dolor.

5.4. Diagnstic diferencial: Con dolor torcico de patologa no penumolgica.

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En patologa cardiolgica: cardiopata isqumicay dolores de irritacin pericrdica. Dolores vasculares para la dilatacin aneuresmticas de la aorta. Oseo, muscular, cartilaginoso: una patologa relacionada con este aspecto sera el Sndrome de Tietze: consiste en una inflamacin de los cartlamos de la unin condrocostal y cursa con el dolor intenso. Los pacientes refieren dolor al tocarles la unin condrocostal, y si ha tenido una infeccin viral las ltimas semanas, que saben que se puede asociar a este fenmeno podremos decir que tiene este sndrome. Es una patologa benigna, y el tratamiento son antiinflamatorios. Es uno de los diagnsticos diferenciales que hemos de tener presente.

6. Hemoptisis: 6.1. Generalidades:

Definicin: s la expectoracin de sangre fresca procedente del aparato respiratorio. Siempre se ha de estudiar. 6.2. Datos mnimos:
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Aspecto macroscpico: sangre sola o esputo con manchas de sangre. si se trata de este ltimo, hablamos de esputo hemoptoico. Si es la emisin de sangre sola, hablaremos de hemoptisi. Pero en el fondo es el mismo significado clnico. Existencia o no de episodios previos: si es una persona que tiene patologia pulmonar previa, bronquiectasias, infecciones de repeticin, es una persoa que tiene muchas probabilidades de hacer hemoptisis o esputos hemoptoicos cuando se sobreinfectan. Es decir, si le ha ocurrido 4 veces a lo largo de los ltimos 10 aos, seguramente, si siempre se asocia a infecciones, no estaremos delante de un caso de cncer de pulmn. En cambio, si se trta de una persona de 45 aos fumadora que hace hemptisis pro primera vez, podemos estar delante de una tumoracin interbronquial. Nmero, duracin y evolucin: nos da una idea de la severidad. Es muy importante. Volumen: la transcendencia clnica del esputo y la hemoptisis no tiene orque ser la misma, aunque el significado clnico sea el mismo. Hablamos de hemoptisis masiva o amenazante cuando el enfermo llega a > 600 cc / 24-48 h. Hoy en da se utiliza ms el trmino de hempotisis amenazante, porque amenaza la vida de la persona. Sntomas acompaantes: si el paciente tiene varices en las pernas, le aparece dolor pleurtico y hace un pequeo esputo hemoptoico, seguramente ha hecho una embolia pulmonar con un trombo que se ha desprendido de las piernas. Si, en cambio, tiene fiebre, dolor torcico, est a 40C y expectora un poco de sangre, seguramente se trata de una pneumona. Por lo tanto la sintomatologa acompaante, nos orienta mucho sobre la etiologa. Antecedentes patolgicos: son importantes ya que, por ejemplo, si el paciente presenta varices ser un indicador de padecer un TEP (tromboembolisme pulmonar). Si se trata de una persona sana que hace un cuadro febril y no tiene antecedentes patolgicos seguramente nos inclinaremos ms por pensar en una neumona. Como la sangre es muy escandalosa, la gente exagera mucho la cantidad de sangre, as que es necesario cuantificarlo.

6.3. Etiologa:
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Respiratoria: vas areas, parnquima pulmonar. No respiratoria: cardacas (edema agudo de pulmn, tos con expectoracin), traumatismo torcico (contusin pulmonar que causa un hematoma dentro del pulmn), ditesis hemorrgicas (problemas de coagulacin).

6.4. Patognia:
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Fractura de vasos bronquiales (paso de sangre del rbol vascular, que se rompen, y pasa la sangre a la va area). patologa neumolgica, no neumolgica o iatrognia (puncin del parnquima pulmonar por donde no toca,)

6.5. Diagnstico diferencial:

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Hemorragia de origen naso-oro-faringo-laringeo: Hemorragias de origen nasal y nasosinusal con drenaje posterior, puede ir al pulmn y el enfermo la extrae con la tos. En ocasiones tienen una sinusitis y refieren hemoptisis; las sinusitis pueden cursar con mucosidad, dolor, fiebre y produccin de moco con sangrado. Hematemesis: origen gstrico.