Anda di halaman 1dari 7

VENTILASI MEKANIK

Dr Ratna F. Soenarto, SpAn Bahan didapat antara lain dari buku Clinical Anesthesiology (GE Morgan dan MS Mikhail), Physiology (Ganong)

Tujuan Instruksional Khusus: Setelah mengikuti sesi ini, peserta dapat : 1. Menyebutkan pengertian ventilasi mekanik. 2. Menyebutkan jenis-jenis ventilasi mekanik. 3. Menyebutkan indikasi pemasangan ventilator. 4. Menyebutkan parameter ventilator. 5. Menguraikan asuhan keperawatan pasien yang menggunakan ventilasi mekanik. Pendahuluan Oksigen termasuk sumber utama kehidupan, seperti juga air. Jika air adalah unsur terbesar yang diperlukan sel-sel kehidupan, maka oksigen adalah bahan bakar utama kelangsungan hidup sel, karena metabolisme normal dalam tiap-tiap sel memerlukan oksigen secara terus-menerus tanpa henti, 24 jam sehari. Terhentinya suplai oksigen ke sel hanya dapat berlangsung beberapa menit saja (kurang dari 10 menit), jika lebih lama akan mengakibatkan kerusakan sel. Pada sel-sel yang daya regenerasinya rendah tentu waktu ini lebih pendek lagi. Pengertian Ventilasi mekanik adalah tindakan yang membantu atau mengambilalih pernafasan pasien. Ventilasi mekanik dapat dilakukan secara manual (bag and mask) atau dengan mesin ventilator. Ventilasi mekanik dilakukan untuk mengatasi gagal nafas pada pasien, terutama gagal ventilasi. Pada beberapa keadaan ventilator digunakan secara sengaja untuk mendapatkan keadaan klinis yang diinginkan, misalnya pada resusitasi otak.

91

Tabel 1. Panduan umum Indikasi ventilasi mekanik Berdasarkan respirasi tekanan gas PaO2 < 50 mmHg pd udara kamar respirasi PaCO2 > 50 mmHg, tanpa alkalosis metabolik dan pada Pasien yang bukan PPOH (COPD) P A-a O2 > 350 mmHg Keadaan klinis pasien Apneu Respirasi rate > 35 x/menit Hipoksemia yang tidak ada perubahan setelah mendapatkan Indikasi mekanik terapi oksigen Tidal Volme : < 5 mL/Kg BB Vital capacity : < 15 mL/Kg BB

Ventilasi mekanik pada umumnya diberikan dalam bentuk ventilasi tekanan positif (positive pressure ventilation). Paru dikembangkan dengan memberikan tekanan positif melalui endotracheal tube atau tracheostomy tube. Manipulasi paru dilakukan dengan mengatur besar volume atau dan/ atau tekanan positif yang diberikan. Kerugian penggunaan teknik ini adalah risiko barotrauma/ volutrauma dan gangguan kardiovaskular. Gangguan kardiovaskular yang sering terjadi akibat penggunaan ventilasi mekanik adalah turunnya curah jantung (cardiac output) karena turunnya aliran balik vena (venous return). Venous return berkurang karena tingginya tekanan positif rongga toraks akibat ventilasi mekanik. Kerugian lain yang secara tidak langsung timbul adalah penggunaan endotracheal tube (ETT), baik oral maupun nasal. ETT mempermudah terjadinya infeksi saluran nafas. Penggunaan ETT lebih dari 2 3 minggu meningkatkan risiko cedera pada trakea dan daerah glotis/ infraglotik. Penggunaan ETT nasal sebetulnya lebih nyaman, terutama pada pasien yang tidak disedasi dalam, sebab pasien dapat leluasa menutup mulut dan mengurangi secret, namun cara ini meningkatkan kemungkinan perdarahan nasal dan sinusitis atau otitis.

Istilah-istilah dalam Ventilasi mekanik :

92

Mode Of Ventilation Tidal Volume

Minute Volume ( VM ) Respiratory Rate PEEP

CPAP FiO2 I : E Ratio Sensitivitas

Pola nafas, yaitu jenis setting ventilasi mekanik yang dipilih. Volume tidal, volume inspirasi maupun ekspirasi pasien. i VT = vol. tidal inspirasi, yaitu yang masuk ke pasien. eVT = vol.tidal ekspirasi, yaitu yang kembali ke mesin. Biasanya tidal volume ditentukan oleh berat badan yaitu sekitar 5-8 mL/ Kg BB ventilasi semenit, yaitu banyaknya udara yang keluarmasuk paru dalam satu menit. VM adalah hasil perkalian antara VT x RR laju nafas, frekuensi nafas dalam satu menit positive end-expiratory pressure, yaitu tekanan positif dalam paru pada akhir ekspirasi. Dalam keadaan normal tekanan akhir ekspirasi adalah 0 dan pada awal inspirasi tekanan menjadi negatif, sehingga paru terkembang dan udara terhirup. Namun, sebenarnya setiap orang mempunyai PEEP alamiah, yaitu yang disebut intrinsic PEEP yang besarnya 2.5 5 cmH2O. continuous positive airway pressure, yaitu PEEP pada pasien yang bernafas spontan Kadar oksigen yang diberikan Perbandingan lamanya inspirasi dan ekspirasi, pada umumnya di set 1:2 Diberikan guna merangsang mesin untuk memberikan bantuan nafas

Jenis ventilator Mesin ventilator pada umumnya diklasifikasikan menurut karakternya dalam fase inspirasi dan cara siklus perpindahan dari inspirasi ke ekspirasi. A. Karakteristik inspirasi 1. Flow generator. Suatu aliran gas dihantarkan secara konstan pada waktu inspirasi tanpa memperhatikan tekanan jalan nafas (airway pressure). Aliran konstan didapat dengan adanya katup on off dan sumber gas bertekanan tinggi (5 50 psi). Tekanan tinggi ini memungkinkan aliran udara tetap konstan meski terjadi perubahan pada resistensi jalan nafas atau komplians paru.

93

2. Pressure generator. Jenis ini memberikan tekanan positif secara konstan selama inspirasi tanpa memperhatikan aliran udara yang dihasilkan. Aliran udara berhenti ketika tekanan jalan nafas menyamai tekanan inspirasi yang telah disetel. Generator bekerja pada tekanan gas yang rendah, sedikit saja di atas tekanan inspirasi puncak. B. Perubahan dari inspirasi ke ekspirasi 1. Volumecycled. Fase inspirasi akan berakhir jika sejumlah volume tertentu (yang disetel) telah dihantarkan. Biasanya ventilator ini mempunyai limit sehingga secara teoritis dapat mencegah barotrauma. Jika tekanan inspirasi melebihi limit, mesin akan langsung masuk fase ekspirasi meskipun volume yang dihantarkan belum cukup. 2. Pressure-cycled. Fase ekspirasi dimulai jika tekanan jalan nafas mencapai level yang disetel. Volume tidal dan masa inspirasi bervariasi, bergantung resistensi jalan nafas serta komplians paru dan sirkuit nafas. Jika terjadi peningkatan tiba-tiba resistensi jalan nafas, komplians paru atau sirkuit nafas (misalnya ETT tersumbat/ kinking), volume tidal dapat turun. Akan tetapi teknik ini lebih aman daripada volume-cycled dalam hal menyebabkan barotraumas/ volutrauma. Saat ini pressure-cycled lebih sering digunakan oleh pakar-pakar intensivist di dunia. 3. Time-cycled. Siklus diatur berdasarkan waktu, dihitung dari mulainya inspirasi. Jika waktu telah dicapai, ventilator langsung masuk ke fase ekspirasi. Tidal volume didapat dari waktu inspirasi yang disetel dan inspiratory flow rate. 4. Flow-cycled. Jika aliran tertentu telah dihantarkan ke pasien, mesin akan masuk ke dalam fase ekspirasi.

Mode of Ventilation

94

Mode of Ventilation (MoF) bergantung jenis siklus (cycles) ventilator dari ekspirasi ke inspirasi. Ventilator modern umumnya dapat memberikan lebih dari satu macam pola nafas dan bahkan dapat memberikan kombinasi beberapa macam pola sekaligus. 1. Controlled Ventilation Ventilator akan bekerja menurut time-cycled. Intervalnya menentukan laju nafas. Pola ini memberikan volume tidal yang tetap dan laju nafas yang tetap (fixed minute volume). Pola ini sesuai pada pasien yang tidak dapat bernafas spontan (misalnya yang diberi pelumpuh otot). 2. Assist-Control Ventilation Usaha pasien untuk bernafas akan diterima oleh sensor pada sirkuit nafas dan menjadi trigger bagi mesin untuk masuk fase inspirasi. Besarnya usaha nafas pasien untuk memberikan trigger dipilih dengan sensitivity control. Mesin disetel dengan laju nafas tertentu, tapi tiap usaha nafas pasien yang adekuat akan menghantarkan tidal volume yang disetel (patient-cycled). Selama tidak ada trigger, mesin akan bekerja sesuai setting. 3. Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) Di sini pasien dapat bernafas spontan dan tetap mendapatkan bantuan dari mesin. Tidal volume disetel untuk membantu nafas spontan pasien. Jika laju nafas disetel tinggi, pola ini sama saja dengan controlled ventilation. Makin rendah laju nafas yang disetel makin sedikit bantuan mesin. Kerugiannya, kadang usaha nafas pasien bertabrakan dengan pemberian bantuan oleh mesin (terutama jika laju nafas yang disetel agak tinggi). Pembuat ventilator kemudian mengembangkan modifikasi dengan menciptakan SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation). 4. Mandatory Minute Ventilation (MMV) Pasien dapat bernafas spontan dan juga menerima bantuan nafas mekanik. Mesin memonitor ventilasi semenit ekspirasi. Mesin akan menyesuaikan laju nafas pasien dan laju nafas mesin, sehingga ventilasi semenit tetap sesuai dengan yang disetel.

95

5. Pressure Support Ventilation (PSV) Pola ini diciptakan untuk meningkatkan volume tidal pasien yang telah bernafas spontan tapi belum adekuat (volume tidal masih kecil). Secara teoritis pola ini juga dapat mencegah tabrakan antara inspirasi pasien dan bantuan mekanik dari mesin. 6. Inverse I:E Ratio Ventilation (IRV) I:E ratio orang normal adalah 1:2. Pola ini mengubahnya menjadi 1:1 atau bahkan kurang. Pemanjangan fase inspirasi dimaksud untuk mendapatkan oksigenasi yang lebih baik. Tentu saja hal ini berisiko meningkatnya PaCO2 akibat memendeknya fase ekspirasi. Namun dalam intensive care dikenal istilah permissive hypercarbia, di mana peningkatan PaCO2 dapat diterima hingga 80 mmHg, asalkan pH tidak < 7.20. Hal ini didasarkan pada pengertian bahwa hipoksemia lebih berbahaya daripada hiperkarbia. Keuntungan lain dengan memperpanjang fase inspirasi ini adalah tekanan puncak inspirasi jadi lebih rendah dan dead space (ruang rugi) mengecil. PENYAPIHAN DARI VENTILATOR (WEANING PROCESS) Bantuan ventilasi mekanik tidak dapat dihentikan tiba-tiba. Semakin besar bantuan awal yang diterima, semakin lama pasien berada dalam ventilasi mekanik, semakin perlahan proses ini dapat dilaksanakan. Kesulitan pada prolonged mechanical ventilation biasanya terjadi karena kelemahan otot-otot pernafasan karena kurang digunakan (disused atrophy) dan infeksi paru nosokomial. Disused atrophy lebih nyata pada pasien dengan nutrisi yang buruk, geriatrik dan pasien PPOK. Pada prinsipnya, pasien dapat mulai disapih dari mesin jika dinilai sudah tidak memerlukan bantuan mekanik lagi, dengan kata lain sudah tidak memenuhi kriteria untuk ventilasi mekanik (lihat tabel 1), ditunjang dengan pemeriksaan tambahan (laboratorik, Xray toraks, dll). Parameter yang dinilai antara lain adalah kemampuan pasien untuk mempertahankan jalan nafas (refleks batuk, kekuatan

96

untuk

mengeluarkan

secret

sendiri,

dsb).

Pasien

dengan

kemampuan

mempertahankan jalan nafas yang buruk (Glasgow Coma Scale < 8, terlalu lemah untuk mengeluarkan dahak, kelumpuhan pita suara, dll) memerlukan trakeostomi sebelum dapat dilepas dari ventilator. Parameter yang paling berguna adalah analisis gas darah dan laju nafas. Oksigenasi harus diyakini adekuat. SpO2 harus > 90% pada FiO2 40 50% dan PEEP <5 cmH2O dan laju nafas harus di bawah 35 x/ menit (pada orang dewasa).

97