Epidemiologa de la diabetes mellitus y la nefropata diabtica.

Repercusiones sociales de la pandemia

Enviado a Revisar: 23 Dic. 2009 | Aceptado el: 4 Ene. 2010 | En Publicacin: 5 Mar. 2010
1 2 3 ALBERTO MARTNEZ-CASTELAO , J. L. GRRIZ TERUEL , F. DE ALVARO MORENO , J. F. 4 NAVARRO GONZLEZ 1

Hospital Universitario de Bellvitge. IDIBELL. Hospitalet, Barcelona Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia, Valencia 3 Hospital del Norte. Madrid, Madrid 4 Hospital Universitario Nta. Sra. La Candelaria. GEENDIAB. Tenerife, Islas Canarias (Espaa)

(Espaa) (Espaa) (Espaa)

Correspondencia para Alberto Martnez-Castelao, Hospital Universitario de Bellvitge. IDIBELL, C/ Feixa Llarga s/n, 08907, Hospitalet, Barcelona, Espaa E-mail: amcastel@tele2.es

Resumen
La D iabetes M ellitus constituye uno de los problemas actuales de salud mundial ms acuciantes, debido al envejecimiento de la poblacin con predisposicin gentica a padecer la enfermedad, los cambios en el estilo de vida, as como a la obesidad, el tabaquismo y la dieta hipercalrica, entre otros factores. Las repercusiones de la DM sobre la salud implican un elevado coste social y econmico, por las complicaciones micro y macrovasculares, que conllevan una alta morbilidad y mortalidad. DM en E spaa y en poblaciones minoritarias. A bordamos la problemtica que supone la inmigracin, - ms de cinco millones de personas-, y las elevadas tasas de DM y sus complicaciones entre estos grupos minoritarios. Costes de la DM y de sus complicaciones. Revisamos los datos de costes directos e indirectos de la DM , as como de sus complicaciones micro y macrovasculares. La asociacin de DM y nefropata, con especial referencia a la Enfermedad Renal Crnica avanzada, supone el coste ms elevado de todas las complicaciones de la enfermedad, -61% del coste global de la DM -. Nefropata diabtica y Enfermedad Renal Crnica en Espaa. Recordamos diversos estudios actuales, a la luz de los datos del Registro de la SEN y las experiencias de diversas comunidades autnomas en la interaccin entre la Atencin Primaria y la Especializada, as como las estrategias del Plan Nacional de Salud en Diabetes. Finalmente se hacen unas consideraciones acerca del Cuidado Multidisciplinar y Multifactorial del paciente con DM y ERC asociada.

Palabras clave: diabetes mellitus, nefropata diabtica, pandemia, microvasculares, complicaciones macrovasculares, enfermedad renal crnica Importancia de la formacin en Diabetes Mellitus

complicaciones

Los dos primeros nmeros de Formacin Continuada en Nefrologa, NefroPlus, van a ser dedicados, en una gran parte de su extensin, a la Diabetes Mellitus y la Nefropata diabtica. Para ello pretendemos desde Formacin Continuada en Nefrol ga abordar aspectos o epidemiolgicos, manejo de factores de riesgo, - hipertensin arterial, proteinuria, dislipema, tabaquismo, etc-, tratamiento integral del paciente diabtico con Enfermedad Renal Crnica (ERC) progresiva y el momento de plantear el tratamiento mediante dilisis y trasplante renal o reno-pancretico. La Diabetes Mellitus constituye uno de los problemas actuales de salud mundial, debido al envejecimiento de la poblacin con predisposicin gentica a padecer la enfermedad, los cambios en el estilo de vida, as como a la obesidad, el tabaquismo y la dieta hipercalrica, entre otros factores. La Diabetes mellitus est incrementando su incidencia y prevalencia de forma creciente en los ltimos aos. Wild y cols1 en una estimacin efectuada en 2004 respecto al nmero global de pacientes diabticos en el mundo, calculaban que pueden llegar a 366 millones de personas en el ao 2025, sobre todo a expensas de la DM tipo 2. Curiosamente, entre los principales pases a la cabeza en cuanto a crecimiento de DM figuran India, China, Indonesia, Pakistn o Bangladesh, al lado de pases desarrollados como USA, Italia y Japn (figura 1). Las repercusiones de la DM sobre la salud de la poblacin se basan en una elevada prevalencia, que implica un alto coste socio-econmico, por la aparicin a lo largo del tiempo

de numerosas complicaciones micro y macrovasculares conforme avanza la historia natural de la enfermedad. Todo ello implicar una tremenda comorbilidad que desembocar en tasas de mortalidad muy elevadas en dicha poblacin. DM en Espaa Estudios recientes han estimado que la prevalencia de la poblacin con DM tipo 1 puede calcularse alrededor del 0,3% de la poblacin total, pero la de DM -2 es mucho ms alta, prxima a dos millones de personas. La distribucin de la DM por Comunidades Autnomas no es uniforme, variando con datos ajustados, desde un 2,8 en La Rioja y un 3,4% en Asturias hasta un 7,3% en Andaluca y un 8,1% en Canarias2. Algunos estudios han evaluado la prevalencia global de DM alrededor del 7% de la poblacin espaola. Ello depende del criterio diagnstico de DM. Rodrguez-Pans y cols3 sealan en el ao 2000 una prevalencia de DM-2 del 9,8% en la poblacin espaola, considerando la glucemia igual o superior a 126 mg/dl. Si se practicara un test de Sobrecarga Oral de Glucosa 4 (SOG) en adultos mayores de 29 aos, esa prevalencia podra crecer hasta el 10% . Con estos datos estaramos hablando de 2,5 millones de diabticos, con un crecimiento en la incidencia de hasta el 3 a 5% anualmente5. En alguna comunidad como la Canaria, la prevalencia de 6 DM-2 ha ascendido hasta situarse prxima al 12% . Diabetes Mellitus en poblaciones minoritarias Todos los datos anteriormente expresados estn elaborados sin tener en cuenta el fenmeno social de la inmigracin, que en nuestro pasest alcanzando proporciones muy superiores a lo acontecido en las dcadas previas. A lo largo de los aos una poblacin sometida a condiciones de vida y alimentacin muy diferentes a las suyas originales, cambia el fenotipo ahorrativo y desarrolla resistencia a la insulina, segn un esquema que desarrollamos en la figura 2. Esta poblacin se va a convertir en muy susceptible a desarrollar resistencia a la insulina, sndrome metablico y DM tipo 2. As los estudios de Abate y cols. muestran una prevalencia de DM en poblacin emigrada a USA con incrementos que van desde el 30% a ms del 700% (figura 3). Datos de la IDF de 2007 estimaban flujos migratorios hacia nuestra pennsula de individuos procedentes de Latinoamrica, centro Europa, o indopaquistanes, muy importantes, en proporciones variables que suponen entre el 4 y el 20% de la poblacin inmigrada. Datos proporcionados por el INE, referidos a 2007 , muestran una poblacin no nacida en Espaa de 5.249.993 habitantes, adems de una poblacin difcilmente cuantificable de ilegales. Teniendo en cuenta la prevalencia de DM en sus pases de origen, puede hacerse una estimacin de 600.000 a un milln de diabticos entre esta poblacin inmigra da en la ltima dcada a Espaa (figura 4) Un estudio an no publicado de Franch et al , comparando poblacin procedente del Magreb o India con poblacin autctona, muestra una mayor incidencia de complicaciones de la DM, cardiopata isqumica, accidente vascular cerebral y arteriopata perifrica-, superior en la poblacin magreb e hind que en la autctona (figura 5). Diabetes conocida y desconocida La prevalencia de DM en Espaa se cree que es superior a la de otros pases, teniendo en cuenta que se calcula que alrededor del 50% queda sin diagnosticar. Cuando se practica sobrecarga oral de glucosa como prueba diagnstica, la mitad de los participantes ignora su DM. 10 Los costes de la DM y sus complicaciones. La DM constituye uno de los principales problemas actuales de salud mundial. El control metablico de la enfermedad tiene como objetivos la normalizacin de la glucemia y evitar o retrasar la aparicin de las complicaciones a largo plazo. A pesar de los esfuerzos realizados en los ltimos aos, la aparicin de complicaciones micro y macrovasculares no disminuye y la mortalidad del diabtico contina siendo muy elevada en 11 nuestro pas, tanto en varones como en mujeres. Datos del Instituto Nacional de Estadstica sitan esa mortalidad en 3546 varones y 5686 mujeres en el ao 2000, pero sin duda es mayor, si se aaden los casos de fallecimiento incluidos en mortalidad cardio-vascular, cerebro-vascular o muerte sbita, dentro de los cuales sin duda hay un elevado nmero de diabticos. Morbilidad y mortalidad del diabtico implican un elevado coste socio -econmico. Se han realizado diversos estudios de coste de la DM, definiendo como tal la utilizacin de un activo para producir un bien y prestar un servicio, y un gasto, en el que se cuantifica el consumo
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del bien o servicio, - nmero de unidades monetarias destinadas al consumo o inversin-, en un perodo de tiempo. Existen numerosos clculos de coste de la DM, todos ellos con sus posibles defectos y sesgos, basados en estudios de simulacin, en funcin de la estimacin de vida por paciente. As un estudio de 2004 valor el coste medio por paciente en 76.328,21 . En la figura 6 se resume la estimacin del gasto por paciente y ao, segn la existencia de complicaciones micro y macrovasculares o no13. En la figura 7 se refleja la estimacin de costes directos de intervenciones en el paciente diabtico. Segn dicho estudio, el coste ms elevado corresponde a la complicacin de la nefropata con ERC Terminal, evaluado en 100.648 , lo que supone el 61% del gasto total por paciente. En resumen podemos decir que la DM supone un 6,5 a 7,4 % del gasto total del sistema pblico de salud. Significa que el coste medio de la DM por paciente se sita entre 1.290 y 1.476 (en de 2002), comparados con el gasto de cu alquier otra patologa que no sea la DM, evaluado en 860 /paciente/ao. Por ello es importante sealar que el control exhaustivo de la DM reduce los costes asociados a las complicaciones14 y, entre ellas, a la Nefropata Diabtica. Persiste la pandemia de DM ? En 2003 McKinlay y cols
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hablaban de la DM como de una autntica epidemia

Un reciente estudio de Lipscombe y cols16, ha comparado la evolucin en la incidencia y prevalencia de DM en el rea de Ontario, Canad, entre los aos 1995 y 2005. La i cidencia n se increment en un 69 % y la prevalencia en el 27%, teniendo en cuenta que a mortalidad por diabetes disminuy un 25%. Con los datos referidos de Wild y cols parece que la epidemia no ha cesado, a pesar de la mayor vigilancia y educacin sanitaria de la poblacin. Y con respecto a la nefropata, persiste la pandemia o se encuentra estabilizada la DM como causa de ERC Terminal?. Un interesante y reciente trabajo de Friedman EA y cols17 analiza la evolucin de DM y ND en USA, entre los aos 1984 y 2003. Los nuevos casos de DM eran 16.000/ao en 1984, pasando a 43.000 pacientes/ao en 2003, con un pico mximo de 46.000 pacientes en 1995. La tasa de ERCT, -estadio 5 KDOQI-, pas de 250 pmp en 1984 a 230 pmp en 2003, con una mxima incidencia de 320 pmp en 1995. Segn estos datos estaramos asistiendo en USA a una estabilizacin en la incidencia y prevalencia de la DM como causa de ERC avanzada. Nefropata diabtica (ND ) y Enfermedad Renal Crnica (ERC ) en Espaa Paralelamente a la plaga de DM hemos asistido a un aumento de la DM como causa de ERC T estadio 5 K-DOQI. Desde hace algunos aos se ha venido hablando de que un 15% de pacientes con DM y -1 entre un 20 y un 40% de pacientes con DM-2 presentarn afectacin renal a lo largo de la evolucin de la enfermedad diabtica, dependiendo de los numerosos factores implicados: genticos, grado de control de la glucemia, manejo adecuado o no de la Presin Arterial, dislipemia, tabaquismo, aparicin de microalbuminuria o progresin hacia proteinuria abierta, 18 lo que marcar la evolucin hacia a nefropata establecida . Se ha estimado que en nuestro pas existe ms de un 35% de DM-2 que presentan microalbuminuria, proteinuria o ERC. Si extrapolamos estos datos a las ltimas cifras de poblacin, - 45 millones se habitantes-, podramos estar hablando de ms de un milln de diabticos con afectacin renal, de diverso grado. El riesgo de aparicin de insuficiencia renal se multiplica por 25 en el diabtico con respecto a la poblacin no diabtica. El Registro de la SEN estim en 1998 que los diabticos representaban el 21% de todos los 19 pacientes que iniciaban Tratamiento Sustitutivo Renal por ERC estadio 5 K -DOQI. . De nuevo 20 el Registro de la SEN cifra en 2004 ese porcentaje en un 23,3 % , si bien la distribucin no es uniforme en todas las Comunidades Autnomas. Las cifras ms bajas son las observadas en la Rioja o Pas Vasco, mientras que en la Comunidad Canaria estaramos hablando del 45%, 76 pacientes/milln de habitantes21,22. El estudio MERENA, puesto en marcha por el GEENDIAB, - Grupo Espaol de Estudio de la Nefropata Diabtica-, compara los datos de morbilidad y mortalidad de 1129 pacientes distribuidos en dos cohortes de pacientes, diabticos (n= 461) y no diabticos (n= 668), en estadios 3 y 4 K-DOQI.

Los datos basales del estudio muestran que los pacientes diabticos del estudio tienen ms edad y presentan mayor morbilidad cardio-vascular, - dislipemia, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca o enfermedad vascular perifrica-, que la poblacin no diabtica23. Cuando examinamos la mortalidad de esta poblacin, los ltimos datos an no publicados sealan que la mortalidad global de ambas poblaciones a 3 aos de seguimiento es del 12,6 %, siendo superior en los diabticos y ms especialmente en e stadio 4KDOQI. De los 456 pacientes que a los 3 aos han finalizado el estudio, 38% lo ha sido por inicio de Tratamiento Renal Sustitutivo y 118 han fallecido. Las causas de mortalidad son cardiovasculares en el 49 % de los pacientes24. Guas, Documentos de Consenso y Recomendaciones Clnicas Prcticas. La creatinina plasmtica no es el parmetro ideal para medir la funcin renal, especialmente en el diabtico. Por eso recurrimos hoy da a la estimacin del Filtrado Glomerular mediante frmulas, de las que las ms utilizadas son la de Cockroft y Gault25 o las llamadas MDRD (derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease26. El Documento de consenso espaol estableci primero en 1997 y modific en 2002 unas normas que sirvieran de gua para la deteccin y manejo del paciente diabtico con nefropata. Dicho documento fue consensuado inicialmente por cuatro sociedades cientficas, adhirindose al mismo tres Sociedades ms en 2002, lo que da idea de la importancia del mismo. En dicho documento se establecieron unos criterios para la deteccin precoz de la nefropata, -en fase de microalbuminuria, tanto en DM-1 como en DM-2 , as como en las fases ms avanzadas, de nefropata establecida y normas de manejo integral del paciente, incluyendo los factores de riesgo cardio-vascular, - desde la Atencin Primaria a la Especializada. Un problema habitual en la prctica clnica diaria es la identificacin del paciente con ERC. La ERC oculta o no diagnosticada es muy frecuente en nuestra poblacin, como revelan datos 29 30 31 de diversos estudios, -EPIRCE , EROCAP , DIREOC -, entre otros. En esos estudios se pone de manifiesto que la ERC es ms frecuente en la poblacin diabtica. Diversas estrategias han intentado identificar tempranamente esas poblaciones en la Atencin Primaria, con la finalidad de disminuir la co-morbilidades, especialmente la CV, tan frecuente en el paciente diabtico y en el paciente con ERC. En colaboracin con la Sociedad Espaola de Qumica Clnica (SEQC) la SEN elabor un documento de consenso para establecer la estimacin del FG y aplicar as la normativa de deteccin precoz de la ERC en Atencin Primaria32. Otras iniciativas para optimizar la colaboracin entre Atencin Primaria y la Nefrologa han sido puestas en marcha prcticamente a lo largo y ancho de la geografa espaola y, en fecha muy reciente, se ha establecido un nuevo Documento de consenso con una de las sociedades de ms implantacin en Atencin Primaria, la SEMFYC, con esta misma finalidad33. Obviamente los nefrlogos no podemos asumir la avalancha de pacientes en los que se detecta la existencia de un FG inferior a 60 ml/minuto, pero s contribuir a que los criterios de derivacin del paciente a los servicios y unidades de Nefrologa sean adecuados, dentro de un marco de colaboracin estrecha entre los profesionales sanitarios. Y ello es fundamental muy especialmente en el caso de la DM, por ser la primar causa en nuestro medio de ERC avanzada. Aspectos concretos de la ERC y la ND Algunas iniciativas de colaboracin entre la AP y los nefrlogos estn resultando especialmente tiles en diversas reas geogrficas espaolas. Un ejemplo es la estrecha colaboracin en la Comunidad Valenciana, entre la consejera de salud, la Atencin Primaria y los nefrlogos del Hospital Dr Peset, coordinados por J.L. Grriz. Una iniciativa docente es la desarrollada por el servicio de nefrologa de la Fundacin Puigvert, en Barcelona, coordinada por F. Calero, que tiene establecido un programa de rotacin peridica por el servicio de Nefrologa para los mdicos de AP. En el rea 5 de a Comunidad de Madrid y puesta en marcha por el Hospital La Paz, bajo la coordinacin de F. de Alvaro funciona con xito un programa on line de contacto con el hospital desde las reas bsicas de salud, con un cuestionario pre-definido y consulta al experto nefrlogo va web. En Asturias, diversos estudios puestos en marcha por el Hospital Central en colaboracin con Atencin Primaria han aportado datos sobre la poblacin hipertensa y diabtica en esa comunidad, dando muestra de la estrecha colaboracin entre ambas especialidades. Un aspecto diferente fue el desarrollado en el rea del Baix Llobregat, donde pusimos en marcha el estudio DIREOC31, en colaboracin con centros de AP, para detectar la ERC en
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poblaciones de riesgo, mayores de 65 aos, con DM, HTA u otros factores de riesgo CV asociados. De los 112 pacientes detectados, el 36 % eran diabticos y el 80% presentaban ERC en estadio 4 KDOQI.

Estrategias para el cuidado integral del paciente diabtico El Sistema Nacional de Salud en Espaa est desarrollando desde 2006 una amplia estrategia 34 para el cuidado de la DM , basado en cinco apartados fundamentales: Estilo de vida saludable en Prevencin Primaria. 2) Diagnstico precoz de la DM. 3) Tratamiento, adecuacin y optimizacin del seguimiento del paciente. 4) Manejo adecuado de complicaciones y situaciones especiales, como la DM gestacional, por ejemplo-. 5) Programa de Educacin, investigacin e Innovacin de cara al personal sanitario. Estrategias en ERC y DM. Objetivos El cuidado del paciente diabtico ha de ser multifactorial y multidisciplinar, dado que los factores implicados en la aparicin y evolucin de la ND y la ERC en el diabtico son muy diversos y que muchos son los profesionales implicados en el manejo integral de dicho paciente. Ya Gede y cols35 insistan en 2003 en que el cuidado intensivo y multidisciplinar del paciente con DM-2 disminua de forma importante las complicaciones de micro y macroangiopata diabtica, cuando se comparaban dichos pacientes con los que reciban los cuidados estndar o habituales. Pues bien, el mismo grupo ha publicado recientemente36 el seguimiento de los 160 pacientes incluidos en dicho estudio. De ellos han sobrevivido 130, con un seguimiento promedio de 13,3 aos. Los pacientes sometidos a cuidado intensivo y multidisciplinar presentan una disminucin del riesgo relativo de eventos CV del 59%, de mortalidad del 57% y de progresin hacia ERC estadio 5-K-DOQI muy inferior , -1 paciente del grupo intensivo por por 6 de los sometidos a cuidados estndar, p= 0.037-. Los diversos estudios de que disponemos muestran el incremento progresivo de los pacientes con ERC que necesitan iniciar Tratamiento Sustitutivo Renal en todo el mundo. Se est evaluando ese incremento en un 7 a 17% y, en gran parte, es debido al peso especfico de la DM como causa de ERC avanzada. Es evidente que este aumento provoca toda una serie de problemas logsticos y de estrategia, que van ms all del coste econmico y social que la DM tiene para la sociedad y que nosotros, como especialistas que reciben la avalancha de pacientes, no podemos dar abasto a la demanda que ya actualmente tenemos planteada. Como hemos sealado recientemente en un editorial sobre este tema , solamente si tomamos conciencia plena de la importancia de la colaboracin multidisciplinar y de los aspectos de educacin integral del paciente y del profesional sanitario implicado en su cuidado, conseguiremos frenar la avalancha de ERC en el paciente diabtico. Por todo lo referido hasta aqu, SEN y GEENDIAB pretenden contribuir de una manera prctica a la concienciacin del manejo integral del paciente diabtico y de su riesgo cardio-vascular. Creemos que es muy importante mantener al da los conocimientos adquiridos sobre el manejo de dicho paciente, a la luz de las ltimas novedades en el diagnstico y el tratamiento, as como en la aplicacin de los nuevos criterios que van surgiendo. Ello da mayor sentido prctico a esta contribucin a Formacin Continuada en Nefrologa. PUNTOSCLAVE La hiperglucemia es el factor clave para el desarrollo de las complicaciones asociadas a la diabetes y su control es fundamental para la prevencin de las mismas. DM en el mundo y en Espaa. Se calcula que la poblacin diabtica puede llegar a 366 millones de personas en 2025, principalmente en pases como India, China, Indonesia, Pakistn, USA y, en Europa, Italia, y sobre todo a expensas de la DM -2. En Espaa la distribucin no es uniforme, variando entre un 2,8% en L a Rioja y un 8,1% en Canarias. DM conocida y desconocida. Si se practicara una Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG ) a los adultos mayores de 29 aos, la `prevalencia de DM -2 podra llegar hasta el 10 % de la poblacin. DM en poblaciones minoritarias. Datos del INE de 2007 estiman que la p0blacin inmigrada alcanza casi los 5.250.000 habitantes De ellos, entre 600.000 y un milln podran padecer DM , por una mutacin en el fenotipo ahorrativo respecto a los hbitos de sus pases de origen.
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Los costes de la DM y de sus complicacione Se estiman costes directos e s. indirectos entre 1290 y 1476 por paciente y ao ( de 2002)en la DM -2. En el paciente con Enfermedad Renal Crnica estadio 5 (dilisis y/o trasplante renal) puede llegar a 100.645 /paciente, lo que supone el 61% del gasto total por paciente. Persiste la pandemia de DM ? En USA datos de un estudio americano hablan de una posible estabilizacin en la incidencia de DM y de ERC avanzada secundaria a la DM entre los aos 2000 y 2003. ND y ERC en Espaa: sin embargo en nuestro medio la tendencia parece marcar un incremento en el porcentaje de DM como causa de ERCT (23,1% de los pacientes que iniciaron dilisis en 2006). Estrategias para el cuidado integral del diabtico. El Sistema Nacional de Salud est desarrollando una amplia estrategia para la prevencin primaria de la DM , entroncado tambin con el Programa Europeo De Plan. 8. Estrategias en DM y Enfermedad Renal Crnica. El cuidado multifactorial y multidisciplinar es fundamental para lograr una adecuada aplicacin de Guas, Documentos de Consenso y Recomendaciones Clnicas Prcticas (ADA, SEC/SE HTA; SEN - Consenso Espaol).

Referencias Bibliogrfica
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