PERJANJIAN KERJASAMA. ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH YOWARL DENGAN RUMAH SAKIT PROVITA TENTANG PEMERIKSAAN CT SCAN Nomor : 010/043/PKS/RSUD/1/2023 Nomor : 028/PKS/PR/RS PROVITA/IU/2023 Pada hari ini Kamis, Tanggal 02 Bulan Februari Tahun 2023, yang bertanda tangan di bawah ini 1. Dr-dr. Petronella M : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yowari yang Risamasu, MKed, Trop 4, -rkedudukan dan berkantor di JI. Raya Sentani Depapre, Doyo Baru Sentani Kabupaten Jayapura dalam hal ini bertindak sebagai Direktur RSUD Yowari dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. I, drg.Fansea Titaheluw —: ‘Direktur Rumah Sakit Provita Jayapura yang berkedudukan dan berkantor di JI, Sam Ratulangi No 39 APO Rt 05 Rw 02 Kelurahgn Bhayangkara Kecamatan Jayapura Utara dalam hal ini bertindak sebagai Direktur Rumah Sakit Provita dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian in ye Dipindai dengan CamScannerPASALL DEFINISI DAN PENGERTIAN Kecuali apubvla ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istitah dibawah ini rmemitikt pengertian-pengertian sebagai berikut : 1 Rujukan CT Scan adalah kegiatan mengirim pasien untuk dilakukan pemeriksaan CT Scan dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana PIHAK PERTAMA; ‘Surat pengantar pemeriksaan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data Nama, Tanggal lahir, Nomor RM, Alamat, Diagnosa penyakit, Dokter pengirim dan Tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di Instalasi Radiologi untuk dilakukan pemeriksaan CT Scan, Surat pengantar harus ditanda tangani oleh dokter pengirim dan disertai nama jelas dari dokter tersebut; 3. Pasion adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA: 4. Bukti pemeriksaan CT Scan rujukan adalah bukti dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA bahwa telah dilakukan pemeriksaan radiologi rujukan kepada pasien yang diryjuk untuk dilakukan pemeriksaan CT Scan di PIHAK KEDUA; 5 Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan diterima dalam proses rujukan pemeriksaan radiologi oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK; 6 “Tarif” adalah harga/biaya pelayanan dan penunjang kesehatan yang telah disepakati yang dibebankan kepada Pasien PIHAK PERTAMA sebagai imbalan atas pelayanan dan penunjang kesehatan yang diterima Pasien di rumah sakit PIHAK KEDUA; PASAL2 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan pemeriksaan penunjang medis radiologi terutama CT Scan bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA. 2 w Dipindai dengan CamScannerPASALS RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan pemeriksaan penunyany, meds radiologs terutama CT Sean yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai denyan kewenanyan dan kompetensi PIHAK KEDUA. PASAL4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK 1. Hak PIHAK PERTAMA a. merujuk semua pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang medis radiologi terutama CT Scan oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA disertai surat Pengantar pemeriksaan dan Bukti pemeriksaan radiologi rujukan. b. mendapatkan tanda tangan dalam lembar bukti pemeriksaan radiologi rujukan. ¢. mendapatkan informasi dan hasil dari pemeriksaan penunjang medis radiologi rujukan yang telah dilakukan d.memberikan penilaian kinerja atas layanan radiologi yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA a. membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang medis radiologi yang ditujukan ke instalasi radiologi PIHAK KEDUA b._ membuat dan membawa lembar bukti pemeriksaan radiologi rujukan yang ditujukan ke instalasi radiologi PIHAK KEDUA ¢. membawa Kembali lembar Bukti pemeriksaan penunjang medis radiologi rujukan ‘yang telah di tanda tangan atau di cap oleh instalasi radiologi PIHAK KEDUA d_ menstabilkan Kondisi pasien sebelum dilakukan ryjukan radiologi ke PIHAK KEDUA ¢. menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum ‘merujuk pemeriksaan radiologi pasien f, melakukan edukasi kepada pasien terkait pembayaran terhadap pemeriksaan CT i Dipindai dengan CamScannerScan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA. 3. HakPIHAK KEDUA mendapatkan surat pengantar pemeriksaan CT Scan dan lembar bukti pemeriksaan CT Scan. b. memberikan cap atau tanda tangan sebagai bukti dalam lembar Bukti pemeriksaan CT Scan, ¢. Mendapatkan penggantian biaya pelayanan pemeriksaan CT Scan dari pasien sesuai mekanisme yang berlaku. 4. Kewajiban PIHAK KEDUA ‘a, melakukan pemeriksaan penunjang medis radiologi terutama CT Scan dengan sebaik-baiknya kepada pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai ‘wewenang dan kompetensinya, b. memberikan hasil ekspertise CT Scan apabila pasien sudah selesai dilakukan pemeriksaan dan mengirim hasil ekspertise via fax apabila hasil ekspertise menunggu. c.-memberikan informasi terkait jenis pelayanan pemeriksaan radiologi kepada PIHAK PERTAMA PASALS TARIF 1. Tarif yang diberlakukan bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA. 2. Setiap pasien yang dirujuk oleh Rumah Sakit PIHAK PERTAMA ke Rumah Sakit PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan menagih secara langsung ke pasien sampai pasien ‘meninggalkan Rumah Sakit PIHAK KEDUA. 3. Rumah Sakit PIHAK KEDUA menagih seluruh biaya pemeriksaan Pelayanan Kesehatan kepada Rumah Sakit PIHAK PERTAMA 1 bulan berikutnya. 4 he Dipindai dengan CamScannerPASAL 6 KERAHASIAAN PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan Perjanjian ini daratau semua hal yang berkaitan dengan kerjasama yang dimaksud dalam perjanjian ini kecuali apabila pelepasan informasi medis tersebut diminta oleh salah satu pihak dengan persetujuan pihak lainnya. PASAL7 MASA BERLAKU Perjanjian ini berlaku sejak tanggal di tanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun dan akan ditinjau kembali apabila dalam kurun waktu tertentu ada ketidak sesuaian, PASAL8 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini, Keadaan Memaksa (Force Majeure) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini. Dalam hal terjadi Force Majeur, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK Iain. PIHAK yang terkena Force Majeure ‘wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure kepada PIHAK lain secara tertuis paling lambat 7 hari kalender sejak terjadinya Force Majeure. Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh slah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK Iain. PASAL 9 PENGALIHAN HAK 1. Hak dan kewajiban yang timbul berdasarkan perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh satu pihak kepada siapapun tanpa persetujuan tertulis dari pihak lainnya, 5 ie Dipindai dengan CamScanner2. Perjanjian ini akan mengikat para penerus, pihak yang menerima pengalihan dan wakil yang berwenang dari masing-masing pihak. PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. PARA PIHAK sepakat apabila timbul perbedaan atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian ini maka KEDUA BELAH PIHAK akan menyelesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan 2. Bilamana dengan musyawarah tidak dapat dicapai mufakat, maka KEDUA BELAH PIHAK setuju menyelesaikannya melalui Badan Peradilan dengan tempat dan kedudukan hukum (Domisiti) yang tetap dan tidak berubah di kantor Panitera Pengadilan Negeri Jayapura. PASAL 11 PENUTUP 1, Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah. 2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan ‘erhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persctujuan tertulis dari PARA PIHAK. 3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum ‘yang sama. PIHAK KEDUA DIREKTUR RS. PROVITA ya 1. Risamasu, M.ked, Trop drg. Fahsedi 19710907 200012 2 005 ? Dipindai dengan CamScanner