Yang
SURAT PERNYATAAN
bertanda tangan di bawab ini :
Nama : Risna Wilda, SE
Tempat dan Tanggal lahir : —‘Tantaringin, 16 Maret 1986
Agama : Islam
Alamat : Desa Tantaringin, Rt.01, Kec. Muara Harus, Kab, Tabalong
(71555)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1
Demil
Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Pemerinta
Dengan Perjanjian Kerja atau Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara
Nasional Indonesia,anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah)
Tidak Berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,Prajurit Tentara
‘Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis,
Bersedia ditempatkan di Unit Kerja sesuai Jabatan Fungsional yang dilamar
jan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemuadian
Tantaringin , 05 Januari 2023
Yang membuat surat pernyataan,
\ (Risna Wilda, SE )
Scanned with CamScanner