I.

Latar Belakang
Pelayanan Kesehatan perlu dikelola dengan baik berdasarkan konsep manajemen.
Dalam perkembangan manajemen pelayanan kesehatan, berkembang penerapan konsep
manajemen mutu yang bertujuan untuk memastikan institusi pelayanan kesehatan dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja
yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat
menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode
etik profesi yang telah ditetapkan. Beberapa fakta menunjukkan adanya masalah yang perlu
ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Indonesia. Untuk itu
perlu adanya upaya pengendalian mutu yang diterapkan, diwujudkan dalam kegiatan
monitoring dan penilaian kinerja.
Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan sebagai wujud akuntabiltas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian
kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini
bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui
interaksi secara sistematis, objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas
penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah
disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Interaksi dalam
pelaksanaan audit dilakukan secara sistematis, melalui kegiatan pemeriksaan, pengukuran,
dan penilaian, yang berujung pada penarikan kesimpulan. Audit merupakan proses yang
mandiri, terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif dalam
menentukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi.
Pada dasarnya audit dilakukan dengan tujuan untuk membantu manajemen dalam
upaya meningkatkan mutu atau kinerja organisasi dalam upaya mencapai visi, misi dan
tujuan organisasi. Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan
pengendalian internal untuk manajemen puskesmas. Audit dilakukan dengan cara
mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian,
yang hasilnya berupa rekomendasi auditor. Hasil audit tersebut dimanfaatkan untuk
pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan perubahan, untuk
meningkatkan efisiensi dan efektifitas fungsi organisasi.
Dikenal ada dua jenis audit, yaitu: audit eksternal dan audit internal. Audit eksternal
adalah penilaian yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi menggunakan standar tertentu.
Akreditasi Puskesmas/Klinik merupakan salah bentuk audit ekternal yang dilakukan
berdasarkan standar akreditasi oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu organisasi oleh
1
 auditor internal yang juga adalah karyawan yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk
kepentingan internal organisasi tersebut.
Audit internal harus dapat memastikan sistem manajemen mutu cukup mendukung
kemampuan puskesmas menampilkan bukti yang valid dan membuka peluang untuk
Continuous Improvement. Audit dilakukan berdasarkan kriteria audit. Kriteria audit adalah
kriteria yang digunakan untuk melakukan audit yang dapat berupa standar, prosedur,
indikator dan target kinerja yang digunakan dalam penilaian audit. Fakta yang ada di
lapangan merupakan bukti audit, yaitu rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yang
relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi.
Dengan membandingkan bukti audit dengan kriteria audit, diperoleh temuan audit,
yaitu hasil evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temuan audit
dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang
perbaikan.

II. Tujuan
1. Tujuan Umum
Audit Internal bertujuan untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang
bermutu dengan memantau kesesuaian antara kondisi aktual dengan regulasi maupun
standar yang telah ditetapkan, agar manajemen dapat melakukan upaya peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas.

2. Tujuan Khusus
Untuk melakukan penialian terhadap Pelayanan Laboratorium sebagai dasar untuk
perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup Audit

Pelaksanaan Audit Semester I Tahun 2020

No Tanggal Audit Unit yang diaudit Jumlah petugas

1 14 s/d 16 Juli 2021 Laboratorium 3 Orang

IV. Objek Audit

Hal – hal yang diaudit adalah segala hal terkait proses pelayanan di laboratorium .
Diantaranya adalah ;
1. Input
Mencakup dokumen yang ada di unit terkait ( SK, SOP, dan Dokumen lain eksternal/
internal).

2. Proses/ PDCA

2
 Perencanaan, Pelaksanaan ( meliputi pengorganisasian, pelaksanaan kegiatan, pencatatan
pelaporan ), Pemantauan/ evaluasi, tindak lanjut
3. Output
Capaian yang diperoleh dari input dan proses

V. Standar/ Kriteria
Standar/kriteria yang digunakan dalam audit internal mengacu pada dokumen standar
akreditasi tahun 2019. Bab 3 standar 9 tentang Pelayanan Laboratorium

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

3.9 3.9.1 1. Ditetapkan kebijakan, prosedur, dan jenis-jenis

Pelayanan Ditetapkan pelayanan laboratorium di Puskesmas sesuai kebutuhan
Laboratorium Kebijakan, jenis- masyarakat dan kemampuan Puskesmas (R)
dilaksanakan jenis dan prosedur 2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas
sesuai dengan pemeriksaan yang kompeten (R. D. O)
ketentuan laboratorium 3. Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika
peraturan pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di
perundangan. Puskesmas (D, O)
3.9.2 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil
Hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium. (R)
laboratorium selesai
dan tersedia dalam 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan
waktu sesuai waktu pelaporan hasil pemeriksaan. (D, W)
dengan kebijakan
yang ditetapkan
3.9.3 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus
Reagensia esensial tersedia, termasuk proses untuk menyatakan jika regen
dan bahan lain yang tidak tersedia. (R)
diperlukan sehari-
hari selalu tersedia 2. Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai
dan dievaluasi untuk dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,
memastikan akurasi O,W)
dan presisi hasil.
3.9.4 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang
Ditetapkan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
nilai normal dan dilaksanakan dan disertakan dalam laporan hasil
rentang nilai rujukan pemeriksaan laboratorium. (R. D)
yang digunakan
untuk interpertasi 2. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan
3
 dan pelaporan hasil dievaluasi secara berkala dan direvisi jika diperlukan.
laboratorium (D,W)
3.9.5 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemantapan mutu
Pemantapan mutu pelayanan laboratorium (R)
dilakukan, 2. . Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal
ditindaklanjuti dan dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
didokumentasi untuk laboratorium sesuai ketentuan peraturan
setiap pemeriksaan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
laboratorium penyimpangan
(D,O,W)

I. Auditor

Auditor berjumlah 1 0 orang dengan 1 orang sebagai ketua dan 9 orang yang lain
sebagai anggota.
Auditor Audit Internal :
1. Ketua : drg. Poppy Hidayat
2. Sekretaris : Nurul Puji Astuti A.md.Kep
3. Anggota :
a. Raden Ajeng KifayatulKhair SKM. M.Si
b. Rinny Faulina SKM., M.Kes
c. drg. Sefy Akbarina Irasar
d. Sendy Widayanti A.Md.Kep
e. drg. Siti Shobahiyah
f. dr. Sri Wahyu Ekowati
g. dr. Titis Dwina PutriAnggita Sari
h. dr WisdananingrumPermata Akhrini
i. dr. Yeni Parwitasari

II. Proses Audit

4
1. Penyusunan rencana audit.
Pertemuan dengan tim mutu yang dipimpin oleh Pj Mutu dan dihadiri Kepala
Puskesmas untuk melaksanakan audit internal. Setelah itu tim audit internal
melakukan koordinasi
yang meliputi:
a. Menentukan unit kerja yang akan di audit.
b. Menyusun tim yang akan melakukan audit pada tiap-tiap unit.
c. Membuat jadual audit serta menyampaikan jadual kepada auditee.
d. Menyiapkan instrument audit yaitu daftar tilik dan check list.

2. Pelaksanaan Audit internal.

a. Auditor melakukan audit terhadap unit yang telah ditunjuk sesuai dengan tim

yang telah dibentuk.

b. Auditor menggunakan daftar tilik dan check list sebagai instrument audit,
audit dilakukan dengan metode wawancara dan observasi sesuai dengan
daftar tilik dan checklist yang ada.
c. Hasil audit dikumpulkan diserahkan kepada ketua audit internal.

5
 III. Hasil dan Analisis Hasil Audit

NO URAIAN BUKTI2 KETIDAKSESUAIAN STANDAR ANALISIS

KETIDAK OBYEKTIF TERHADAP /KRITERIA
SESUAIAN STANDAR YG
DIGUNAKAN

1 Jenis Pelayanan Tidak ada SK jenis Jenis Pemeriksaan Instrumen Belum dibuat SK
belum ditentukan pelayanan laboratorium tidak akreditasi
sesuai dengan standar 3.9.1.1

2 Prosedur Petugas Belum ada SOP Instrumen Belum ditetapkan

pemeriksaan lab melakukan pemeriksaan laborat Akreditasi SOP
belum tersedia prosedur 3.9.1.1
peneriksaan hanya
sesuai yang
diketahui
3 Reagen Di temukan Tidak ada jadwal Instrumen Petugas tidak
kadaluarsa reagen kadaluarsa pengecekan rutin Akreditasi melakukan
(reagen BTA) 3.9.3.2 pengecekan rutin
4 Penataan Reagen Tidak ada rak Tidak sesuai dengan Instrumen Ketidak
yang salah penyimpanan standard penyimpanan Akreditasi mampuan petugas
(diletakan reagen 3.9.3.2 memahami SOP
dilantai)
5 Rentang nilai lab Tidak ada standart Belum ada SK rentang Instrumen Petugas tidak
belum ada rentang nilai nilai normal dan Akreditasi memahamistandar
normal rujukan 3.9.4.1 nilai acuan
6 Kalibrasi belum Tidak ada MOU Tidak sesuai dengan Instrumen Belum dilakukan
dilaksanakan dengan pihak standard kalibrasi akreditasi pemantapan mutu
ketiga dan tidak 3.9.5.2 eksternal
ada sertifikat
kalibrasi
7 Pelabelan belum Tidak ada identitas Belum ada SOP Instrumen Petugas tidak
ada yang jelas pada pelabelan Akreditasi memahami SOP
spesimen 3.9.1.2
8 Tidak ada Kinerja petugas kurang Petugas tidak
indikator kinerja maksimal memahami target
petugas laborat kinerja yang
harus dicapai

6
 IV. Rekomendasi dan Batas Penyelesaian

NO URAIAN KETIDAKSESUAIAN ANALISIS REKOMENDASI BATAS WAKTU

KETIDAK TERHADAP PENYELESAIAN
SESUAIAN STANDAR

1 Jenis Jenis Pemeriksaan Belum dibuat SK Dibuatkan SK Maksimal 3 bulan

Pelayanan laboratorium tidak jenis layanan setelah dilakukan
belum sesuai dengan standar laboratorium audit
ditentukan (oktober 2021)
2 Prosedur Belum ada SOP Belum ditetapkan Dibuatkan SOP Maksimal 3 bulan
pemeriksaan pemeriksaan laborat SOP pelayanan setelah dilakukan
lab belum laboratorium dan audit
tersedia disosialisasikan (oktober 2021)

3 Reagen Tidak ada jadwal Petugas tidak Dibuatkan SOP Maksimal 3 bulan
kadaluarsa pengecekan rutin melakukan penatalaksanaan setelah dilakukan
(reagen pengecekan rutin reagen kadaluarsa audit
BTA) (oktober 2021)
4 Penataan Tidak sesuai dengan Ketidak Dibuatkan SOP Maksimal 3 bulan
Reagen yang standard penyimpanan mampuan petugas penyimpanan setelah dilakukan
salah memahami SOP reagensia audit
(diletakan (oktober 2021)
dilantai)
5 Rentang Belum ada SK rentang Petugas tidak Dibuatkan SOP Maksimal 3 bulan
nilai lab nilai normal dan memahamistandar rentang nulai setelah dilakukan
belum ada rujukan nilai acuan normal dan audit
rujukan (oktober 2021)
6 Kalibrasi Tidak sesuai dengan Belum dilakukan Dibuatkan SK Maksimal 3 bulan
belum standard kalibrasi pemantapan mutu pemantapan mutu setelah dilakukan
dilaksanakan eksternal internal dan audit
eksternal, (oktober 2021)
membuat
permintaan
kalibrasi alat ke
Dinkes untuk
dihubungkan ke
pihak ketiga
7 Pelabelan Belum ada SOP Petugas tidak SOP penatalaksaan Maksimal 3 bulan
belum ada pelabelan memahami SOP spesimen setelah dilakukan

7
 audit
(oktober 2021)
8 Tidak ada Kinerja petugas kurang Petugas tidak Ditetapkan Maksimal 3 bulan
indikator maksimal memahami target indikator kinerja setelah dilakukan
kinerja kinerja yang (mengadopsi dari audit
petugas harus dicapai PKP) (oktober 2021)
laborat

V. Penutup

Dari hasil audit yang dilakukan oleh tim audit internal puskesmas maka kami
menyimpulkan bahwa:
1. Masih adanya kesenjangan sumberdaya yang ada di Puskesmas dengan standar yang
ditetapkan, baik SDM ataupun sarana dan prasarana di Laboratorium
2. Belum adanya Pelatihan Petugas .
3. Belum dilakukankannya kalibrasi
4. Penyimpanan reagen yang masih belum sesuai dengan SOP.
Demikian laporan hasil audit internal yang kami susun agar kedepan mutu pelayanan
kesehatan. Besar harapan kita semua agar pelaksana kegiatan memberikan kontribusi terbaik
terhadap mutu pelanan di masing-masing unit kerjanya.