Nama : MUZDALIFAH
Agama : Islam
Alamat : Jl. Hang Nadim RT/RW 006/001 Desa Tualang, Kec. Tualang, Kab. Siak
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Meterai
10000
MUZDALIFAH