FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 21 – 12 – 2022 NIK : 6472085402220004

Alamat : Jl. Sentosa Gg. H. Ruslan No. 44 (Daerah Endemis Malaria: Ya____Tidak V )
Nama Anak : Athaya Febrina L/P Nama Ibu : Panca Agustina Jika Ya, RDT malaria (+) / (-)
Umur : tahun 10 bulan BB : 5,5 kg PB/TB : 66 cm LiLA : 11 cm (anak ≥ 6 bulan) Lingkar Kepala : 41,3 cm Suhu : 36,5 °C
Anak sakit apa? Batuk, muntah, diare Kunjungan pertama V Kunjungan ulang_____

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM DENGAN SEGITIGA ASESMEN GAWAT ANAK (SAGA)
 Apakah tidak  Penampilan, tentukan:  Usaha Napas, tentukan:  Sirkulasi, tentukan:
bisa minum atau o Kejang o Tarikan dinding dada o Pucat  O2 3-5 Lpm
menyusu? o Tidak dapat berinteraksi ke dalam o Tampak biru (sianosis) melalui nasal
 Apakah dengan lingkungan atau o Stridor o Gambaran kutis prongs
memuntahkan tidak sadar o Napas cuping hidung marmorata (kulit  Cegah agar gula
Penyakit Sangat tidak turun
semua makanan o Gelisah, rewel, dan o Mencari posisi paling seperti marmer) Berat  Jaga tubuh anak
dan minuman? tidak dapat ditenangkan nyaman dan
tetap hangat
 Apakah pernah o Pandangan kosong atau menolak berbaring
kejang selama sakit mata tidak membuka
ini?
o Tidak bersuara atau
justru menangis
melengking

APAKAH ANAK BATUK DAN/ATAU SUKAR BERNAPAS? Ya V Tidak  O2 1-4 Lpm dgn
 Berapa lama? 12 hari  Hitung napas dalam 1 menit 60 kali/menit. nasal prongs
Napas cepat? Pneumonia Berat  Amoxicillin
2x220 mg dosis
 Ada tarikan dinding dada ke dalam pertama
 Ada wheezing
 Saturasi oksigen 99 %
APAKAH ANAK DIARE? Ya V Tidak
 Berapa lama? 14 hari  Keadaan umum anak:
 Adakah darah dalam tinja? o Letargis atau tidak sadar
o Rewel/mudah marah
 Mata cekung  Atasi dehidrasi
Diare Persisten dengan RLG 5%
 Beri anak minum: Berat 80ml dalam 1
o Tidak bisa minum atau malas minum jam
o Haus, minum dengan lahap
 Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
APAKAH ANAK DEMAM? Ya Tidak V Lakukan Tes
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5°C) Malaria, hasil:
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi / Rendah / Non Edemis RDT (+) / (-)
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan
daerah endemis sesuai tempat yang dikunjungi
 Sudah berapa lama? hari  Lihat dan periksa adanya kaku kuduk Mikroskopis:
 Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap hari?  Lihat adanya penyebab lain dari demam
 Apakah pernah sakit malaria atau minum obat anti malaria?  Lihat adanya tanda-tanda campak saat ini:
 Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan terakhir? o Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh DAN
o Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek,
mata merah
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat:
 Pada semua kasus balita sakit di daerah endemis tinggi malaria
 Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah endemis rendah malaria
Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan  Lihat adanya luka di mulut. Jika ”ada”, apakah dalam
terakhir: atau luas?
 Lihat adanya nanah di mata
 Lihat adanya kekeruhan di kornea
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa:
 Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus?  Periksa tanda-tanda syok, lakukan pemeriksaan CCTVR: Lakukan
o Kaki/tangan tampak pucat Pemeriksaan
 Apakah badan teraba dingin?
o Waktu pengisian kapiler > 2 detik darah:
 Apakah anak lemas/gelisah?
o Kaki/tangan teraba dingin Hemoglobin __
 Adakah mual?
o Nadi lemah atau tidak teraba Hematokrit __
 Adakah muntah? Jika ya, apakah terus menerus?
o Nadi cepat Leukosit
 Adakah nyeri perut?
Trombosit
 Adakah perdarahan berupa mimisan/muntah darah  Periksa nyeri perut dan nyeri tekan perut kanan atas
NS-1
atau coklat seperti kopi/BAB berdarah/berwarna hitam?  Periksa adanya klinis akumulasi cairan
 Apakah muncul ruam?  Lihat adanya:
 Apakah ada rasa sakit dan nyeri badan? o Perdarahan kulit (petekie), perdarahan hidung (mimisan)
 Apakah BAK terakhir ≥ 6 jam? o Ikterik
o Letargi, gelisah
o Sesak napas, napas cepat
 Periksa adanya pembesaran hepar > 2 cm
 Jika tidak syok dan tidak ada perdarahan, lakukan uji
tourniquet. Hasil uji tourniquet: positif negatif
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya Tidak V
 Apakah ada nyeri telinga?  Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari telinga
 Adakah rasa penuh di telinga?  Raba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga
 Adakah cairan/nanah keluar dari telinga? Jika “Ya”,
berapa hari? hari
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
MEMERIKSA STATUS GIZI DAN STATUS PERTUMBUHAN
 Jika anak berusia > 6 bulan, apakah BB anak < 4 kg?  Amoxicillin
 Lihat dan raba adanya edema bilateral yang bersifat pitting oral 220 mg
 Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) dan
o BB/PB (TB) : < -3 SD __V__ Gentamisin
o BB/PB (TB) : -3 SD sampai < -2 SD ____ 41 mg IM/IV
o BB/PB (TB) : -2 SD sampai +1 SD ____  Vitamin A
dosis I
o BB/PB (TB) : > +1 SD sampai +2 SD ____ (plot pada grafik IMT/U) GIZI
o BB/PB (TB) : > +2 SD sampai +3 SD ____ (plot pada grafik IMT/U)  Cegah GD
____ (plot pada grafik IMT/U) BURUK tidak turun
o BB/PB (TB) : > +3 SD
 Jaga anak
 Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) untuk umur 6 bulan atau lebih DENGAN tetap hangat
o LiLA < 11,5 cm __V__ KOMPLIKASI  Beri infus
o LiLA 11,5 cm sampai < 12,5 cm ____ RLG 5% 82
o LiLA ≥ 12,5 cm ____ ml dalam 1
jam
 Jika BB/PB (TB) < -3 SD ATAU LiLA < 11,5 cm, periksa komplikasi medis:
 Resomal 27
o Anoreksia ml
o Dehidrasi berat (muntah terus menerus, diare)
o Letargi atau penurunan kesadaran
o Demam tinggi
o Pneumonia berat (sulit bernafas atau bernafas cepat)
o Anemia berat
 Jika tidak ada komplikasi medis, pada anak umur < 6 bulan periksa:
o Terlalu lemah untuk menyusu
o Berat badan tidak naik atau turun ……….………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………
Periksa ada/tidak stunting
 Umur < 2 tahun _ V _
 Umur ≥ 2 tahun
 Tentukan panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) menurut umur:  Pasien sudah
o PB/U atau TB/U < -3 SD ___ Stunted di RS
o PB/U atau TB/U < -2 SD sampai -3 SD ___V___
o PB/U atau TB/U -2 SD sampai +3 SD ____
o PB/U atau TB/U > +3 SD ___ ……….………………..
……………………
Periksa Lingkar Kepala ……………………………………………………………………………………………………………………………  Pasien sudah
o LK/U > +2 SD ____
Microcephal di RS
o LK/U -2 SD s.d +2SD ____
o LK/U < -2 SD __V__
MEMERIKSA ANEMIA Lakukan
pemeriksaan Hb
Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, konjungtiva,  Sangat pucat? Tidak Anemia (jika tersedia):
bibir, lidah, bantalan kuku, apakah tampak:  Pucat?
MEMERIKSA STATUS HIV
Apakah ibu atau anak pernah dites HIV?
JIKA YA
Tentukan status HIV:
 Ibu: POSITIF NEGATIF
 Anak: Tes Virologi POSITIF NEGATIF
Tes Serologi POSITIF NEGATIF
Jika ibu POSITIF dan anak NEGATIF atau tidak diketahui, TANYAKAN:
 Apakah anak sedang mendapat ASI pada saat tes HIV atau 6 minggu sebelum dilakukan tes HIV? Ya Tidak
 Apakah anak saat ini sedang mendapat ASI? Ya Tidak -
 Jika mendapat ASI, apakah ibu dan anak saat ini mendapat ARV profilaksis? Ya Tidak
JIKA TIDAK
Lakukan tes HIV terutama jika dijumpai kondisi berikut:
Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare persisten berulang atau bercak putih di rongga mulut berulang atau infeksi
berat (biasanya yang membutuhkan perawatan di RS) berulang lainnya atau gizi kurang/buruk yang tidak membaik dengan
penanganan gizi
 Jika status HIV ibu dan anak tidak diketahui: tes ibu
 Jika status HIV ibu positif dan anak tidak diketahui: tes anak
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda “V” jika sudah diberikan
Imunisasi yang
V V V V V V diberikan hari ini:
HB0 BCG OPV 0 OPV 1 OPV 2 OPV 3/IPV
V V V _
DPT-HB-HIb 1 DPT-HB-HIb 2 DPT-HB-HIb 3 PCV 2 PCV 3 (lanjutan)
PCV 1
V
Campak Rubella Japanese Enchepalitis (lanjutan) DPT-HB-HIb (lanjutan) Campak Rubella (lanjutan)
Diberikan vit A
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A
hari ini :
Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya V Tidak
Ya Tidak V
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN
___
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN
Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak tidak akan
dirujuk segera:
 Apakah ibu menyusui anak ini? Ya___ Tidak
Jika “Ya”, berapa kali sehari? ___ kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak ___
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya Tidak
Jika “Ya”, makanan atau minuman apa? ______________________
Berapa kali sehari? kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minuman anak? ___________
 Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK tanpa komplikasi:
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? _
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya Tidak
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? __
 Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya ___ Tidak
Jika “Ya”, bagaimana? _________________
Kunjungan Ulang - hari.
Nasihati kapan kembali segera V
Nama pemeriksa Kelompok 1A
 PEMANTAUAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN MTBS PADA BALITA SAKIT 2 BL - 5 TH
Ambil 5 formulir pencatatan yang sudah diisi secara acak

Beri tanda (v) jika dikerjakan dengan benar

Beri tanda (x) jika dikerjakan salah atau mengerjakan yang seharusnya tidak perlu dikerjakan
Beri tanda (‒) jika tidak mengerjakan yang seharusnya dikerjakan
Beri tanda segitiga (∆) jika tidak berlaku untuk kasus tersebut

NAMA PEMBERI PELAYANAN : ........................................................................ Tanggal : ...........................

NO VARIABEL 1 2 3 4 5 (v + ∆)
0 Nama Balita Sakit
1 Identifikasi dan masalah balita ditulis lengkap
2 Gejala yang ditemukan dilingkari
TANDA BAHAYA
3 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
UMUM DENGAN SAGA
4 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
5 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
BATUK DAN/ATAU
6 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
SUKAR BERNAPAS
7 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
8 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
9 DIARE Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
10 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
11 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
12 DEMAM - MALARIA Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
13 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
14 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
15 DEMAM - CAMPAK Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
16 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
17 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
18 DEMAM - DENGUE Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
19 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
20 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
21 MASALAH TELINGA Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
22 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
23 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
24 STATUS GIZI Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
25 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
26 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
STATUS
27 Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
PERTUMBUHAN
28 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
29 Gejala yang ditemukan dilingkari
30 ANEMIA Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
31 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
32 Gejala yang ditemukan dilingkari atau ditulis
33 STATUS HIV Klasifikasi ditulis dengan lengkap dan benar
34 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar
35 Imunisasi yang sudah didapat, diberi tanda (v)
36 STATUS IMUNISASI Imunisasi yang dibutuhkan hari ini dilingkari
37 Imunisasi yang diberikan hari ini ditulis/ ditandai (-)
38 Kebutuhan vitamin A, diberi tanda (v)
VITAMIN A
39 Pemberian vitamin A hari ini, diberi tanda (v)
40 Masalah lain, ditulis atau diberi tanda (-)
MASALAH LAIN
41 Tindakan/ pengobatan ditulis
42 Penilaian pemberian makan diisi lengkap
43 PEMBERIAN MAKAN Masalah pemberian makan, ditulis
44 Nasihat pemberian makan, ditulis
45 KUNJ.ULANG & Kunjungan ulang terpendek dan pasti, ditulis
46 KEMBALI SEGERA Nasihati kapan kembali segera, diberi tanda (v)
47 Nama dan tandatangan/paraf Pemeriksa dicantumkan
Total (v + ∆)
SKOR = Total (v + ∆) x 100% =
47 x 5 form