A

FORMULIR PENCATATAN BAUTA SAKIT UIIIUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan =
~ - - - ~~ ~ --y-,--.,-..,..,.-.,,-
NIK :_____________ j
Al-111 ,
N ..,.. Anal< : A~
Ml)u)O.r &xi k -oJ
Umur :_ lahun 'ilt,';;lan BB :ful_kg PB/TB :_b__cm
N ,ma lbu : f
tJ(> 1-1,
I
LILA :Jl...c:m (1n1k 1 8 bulan)
(Oaerah Endemls Mllar1a: Yo_Tldak__J
Jlka Ya, ROT mal1r11(8) (-)
Ltngkar Kop~$_cm Suhu :.J:l.:c
Ana~ saklt - ? M?f)oet hir?::rj Kunjun111n part1m1_ _ _Kunjun111n utang_ _

PENII.AIAN TINOAKANI
KI.ASIFIKASI
(Ltngka<i •emua 9elala yang dilernuksn) PENOOBATAN

- S A TANOA BAHAYA UNUII DENG"N SEG!TIGA ASESIIEN GAWAT ANAK (SAGAi

Apakef'l lidak b,.<.a • Pen.....,ten. teotuk.an : • U11h1 tentuMn: SlrkulNi, t1ntuk1n:
Rllnt1n.1 MIU Kejang c, T3rtk1;1n dlnd!ng deda Pi.K:&t
men)'USU? ,:, Ttdak d9p111 berintaral(sl ke oalam ,: Tampak biru (slenO'!Js)
• Apakah dengen ~n~kl.Y'gen ateu lldak _,, Stridor .: Gambar an k.ull1
memuntahkan s.adar . N1pas cuping hldung m ;umorala (kulit sepertl
S~UII mak8nan dan .~ Ge~sah, rmi,,et, dan tidall: , M""carl poslsl paling marme1)
r,if'loman? di.lll!flangkan nyam i:m dan menolak
• - k ah pe,noh , Pandangen kosong ata u mata be<baring
kojru,g se1ama saklt tidak memhuka
ini?
· Ttdak bersuara atau justru
menan~s mel ~ gking

APAKAH ANAK B"TUK D"Nl"T"U 8llKAR BERNAP ... S?

• Serape lama?_ hsn • H1tung napn dalam 1 mentt.;l__kali:rn,ril .
Napa• cepet?
• Ada ter1kan <finding dad• ke d11lem
• Ada wheezing
• Saturasi 00.gen_~·,
APAKAH ANAK OIARE ?
v. Tld1k
• Keadaan umuM ana~·
<: Letargis aLau tidak sadar
, ReweV!nudah marah
• ~J.alacekung
• Beri !flak miru..m :
c Tidak bisa minum atau malas minum
c Hau&, minum deogan lahap
• C..:bit kuft perut, apakah kembalinya:

APAKAII ANAi\ DEIIAM7 Lakukan Tes

(anamnesisATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5-' C} Ualaria, hadl:
Tentukw, Daef"ah Endem1s Malaria : T,nggi I Rendah I Non Ecemis RD1E})(-)
Jib ba.-.. h Non Endemla, tanyakan riwayat bepergian Ke daerah endem1s malaria dalam 2 minggu tera.khir dan tentuka.n
d.Hrah e!\demis sesuai tempa1 yang dikunjung
• Sudah berapa lama'? _hari • l •hal dan periksa adanya kaku kuduk M1k.roskopis:
• Jlk1 leblh dar1 7 har1, apekah dernam terJadi o;. etiep harl? • l 1hal adanya peny•b latn dart dematTI
• Aoi;kan pemah n ki1 malaria a1eu mlnurn ~1 anll mala,le? • Lihat adan11 1i1nda"4end1 cempak sae1 ,nl;
• Apakah amak s.eiut camp al( dalem 3 bulan te, alc"nir? .) Ruam kemerahen d1 kutt yang menyelun.,h DAN
•J Tetdapat $Hlh u tu tancla beriKut: ~luk. pile.k, mate
rnerah
LA-CUkAN TE.S MALARIA jlka ltdak ada klasltHr: :isl penyal<II berat:
• Paid!! semua Qsus balita u,kit di daerah ~dem1s trnggi malar,a

• .kka ?)dak daemuka'?..P9"_yebab pa6'i demam di daereh.endemis rend&h malaria ___ ............... ...................................... ..
lka uktl campak Hat lnl at.au dalam 3 bulan • L1ha1 aoanya Iuka dj rnulu1. Jika 'ada' , apak3h dalam atau
erakhir : lua, ?
• l •hat aoanva nanah di mata
·----···--•--·- --- - - - - - - - - - - - ' ' - ' L " ,'ha=l'-'acan="Y.=.•..c••cc•cc•ru.=.ha=n.=,dl'-'k"om=••,_. __ ............___________ . ------·----+ -- - - --)
ikii demam 2 hari •ampai d ~ 7 hart, !Anya d•n perikn:
• Acakah C~an- menoaoait linggi dM terus menerus? • Penksa t&nda.(anda syok, lakuk an pemeriksaan CCTVR: lakukan
• A;:ar'.ah badan teraba aingin? :· Kalw\angen tampal< pucat Pemerik.s.aan
• Apakah anak ~asigeLsah? Waktu pengislan k.aJ)41er > 2 destik darah ;
,, Kak•Mngan teraba dingm HamogCObln _ _
• P-aakah muaJ?
.. Nad, lemah al.au lldak teraba Hen1atokn1_ _
• Adak.ah rnunl.ah? J1ka J3 . apa~ah ten.is mirnerus?
-:: Nadic-e~t Leukoslt _ __
• Adak.ah nyeri pe!'\JP • PeMsa nyeri perul dan nyeri tekan pen.it kanan i,tas Trombosit _ _
• Ad&k.!h perdllfl!lhl!ln berup-a mim:sanlniuntah darth atau • Per1ku ada.nya klnls akumula5' celran NS-1
colda1 sepertJ kopUBAB berdarahfoert\'ama hitam? • Lihal adanye:
• Aoak.ah munwt ruam? .: PMda18h1n lulil (pel.ida), perd.111ah1n h:dung (mimisan)
• Apakah ada r.t&ct saki: dan nyeri badar.? :.: licterik
• A.oakah BAK terakhir ): 6 )am? -.:. Letargi, gei..sah
c. Se&ak: napas, napas cepat
• Periksa adanya pembesaran hapar > 2 cm
• J1!<a liOak syok dan tidak ado perdarahan, lakukan uji
tou tif ne if
APAKAH AN AKIIEIIIPUN YAIIIASALAH TEUNOA?

• Rabs adanya pembe~kan yang nyerl di beJ.ak.ang lringa

IIEMERIKU, STATUS GIZI DAN ITATIJI 1'£1tTUIIIIUHAN
• _... - borullo > ft botan. """""" 88 - ~ < • kg7
• l ftal dan rabo odem• Y""ll i,/l'Jng
• 1.,._ - bad"" (BB) ml!nU'UI (I'll) ....,.'IQ Onggi (TR)
r ll8IPII (TB) . • ·3 SO
V
=
l!IIIPll(TIIJ :.-::! S0 • - • • <260

"1iku
• 88/Pll'(Tfll · . 2 SO unll)l!i • 1 SO
- B81P8 (TIJ} . ,. +1 S OHtnp.81 .. 2 S0 Cgfol pada grafik IM11\J)
.• BBIP6 fT8) > • 2 SOumpo!•3S0
III\IPll (TB) · > •J SD
_
_
{plol p111egn,f<k1Mfl\J)
(!>00 111~r<1< IMTI\J) fut.1be.~~
J ent.#an ~ U r k?ngatl Mn (l.l.A) untutc; umur e t,utan ali,u lcb'h 1¥1&\)::"111

ULA212.s an _
f\) 1 L,t;.;
• Jllla 88,,PS (TBJ < -.3 SO ATAU LU..A < 1 t .5 0TI. pertku komotik11si medin
M<Y-
1)Def't!dr'll'li bent (munllth teru1 menem, . d111re)
0 Leewgl •'-" oenurvnan kestdaran
• Oemam lingo!
, Pneumonia berat (,uli\ bem&IH "tau bemefas u p.lit)
" AnemfabetM
• J,ka tidaik ada kompjk,J.s1medis, padi" anok umur < 6 bulan periksa :
n Te,1llk.t lemt1h unluk menyusu
[' Beral bedan tidak naik atau torun
PerikH adatlid-ak atun1ing
• Umur<2 t1hun_
• Umur i 2 tahun _
• Tentukan panjang badan (PB) alau tlnggi badan (TB) manun.Jt umur:
,, PBIU at.au TBIU < -3 SO
o PB/U at.a11 TRA 1 < -2 s n samoal SO
,.(pa ru atAu TB/lJ -2 SD samoal +3 c:.n "'
o PB/U at&U 1B/U > +3 SO
......................................................
Perfku llngk• Kepaf•
(" LK/U > +-2 SD
,. LK/U -2 SD , .d +250
,, LK/U < -2 SO

MEIIERIKSA ANEMIA Lakukan

llhat adanya kepucatan pads lelapak tangan . konjungtiva, • Sangal puc.al? pemeriksaan Hb
bibir, lidah, bantalan kuku, apakah tompak; • Puc.al? ijika taf9edi111): _
MEMERIKSA STATUS HTV
Apakah jblJ acau anak pemah dilel HIV?
.nKAYA_
Tentukan status HIV:
• lbu: POSITIF _NEGATIF _ _
• Anak: r .. Virologi POSITIF _ _NEGA ltF _ __
T01 S.rologi POSITIF _ _NEGATtF _ _
Jika lbu POSITIF don anak NEGATIF atau Udak dlk1tahul, TANVAKAN:
• Apakah anak s&dang ml!ttldapal AS! pada saat les HIV atau 6 m inggu iebeh.Jm dilakukan tes HIV? Ya _ _ T,dak _ _
• Apakah anak saat ini sedang mendapat ASI? Ya_T rdak _ _
• Jika mendapat ASI. apakah ibu dan anak seat in\ mendapat ARV prof1laksie? Ya _ _Tldak _ _
JIKATIOAK_
Lakukan HN terutam1 Jlka dijumpal kondlai benkut:
Jika 1Jnak monderita pneumonia berulang atau diare perslsten beruJsng atau bercsk putih di rongga mulul bervlang atau inleksi
berat (biasanya yang membutuhkan perawatan di RS) beru/ang lainnya atau gizl kuranglburuk yang tldak membalk dengBII
penanganan gizi
• Jih status HIV ibu dan anak lidak diketahui: tes ibu
• Jika status HIV ibu posil.if dan anak ltdak diketahut tes anak
IIEMERIKSASTATU8 IMUNISASI
Ungkari, unlsasi yang dibV kan hari ini, ber~ da ·v· jlka iude~ erlkan

HBO ' BCG OPVO OPV 1 OPV2 lmunlsasl yang

V
diberikan hari inl:
OPT-HB-Hlb 1 DPT-HB-Hlb 2 PCV 1 PCV2 PCV 3 (lanjulan)

Campak Rubela Japanese Enchepatil i& (lanjutan) DPT-HB-Hlb (lanjutan) Camoak Rubella (tanjutan J

MEIIERTKSAPEMBERTAN VITAMIN
Dibutuhkan suptemen vitamin A : Ya _ _T1dek _ _
Y.. Dlbetlken Vit A
hari lt1i :
,.. Ya Tidak
MENTLAT MASALAH ATAU KELUHAN LAIN
[4)T Et)
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

J
J1ka anal< berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN ansk Udak akan
dlrujuk scgera ;
• Apokahibu menyusul anak ini? Yo_ _T1dak_ _
Jlka -Ya·. berapa koNsehari-i1::ikalt J
J
A.p,a\<ah menyusul Juga di nullam hari? Ya __Tidak
• Apakah enek mendapat maksnan etau ml~u'\l_
a~ lain? Ya
Jika ·va· , makanen alau minuman apa? tAJ"Wr
_

<ilw7
I n~k. ;-t--

Bcrapa kaffsehari? ~ ai . . hft,d(

Atat epa yang digunakan untuk memberi mmuman i,nak? _ _ _ _ _ __
• GIZI KURANG atau GIZI BURUK kompllka1I:
Berapa banyak makanan atau mlnunian yang dlberikan pada anak'I _ _ __
A9akah Inak mendapat makanan tersendiri ? Ya_Tidak _ _
SUID& vang momborl makan dan b agaimana caranya? _ _ _ _ _ _ __
• Sciama &akit inl. apakah ada pcrubahan pembertan makan? Ya_ _i ldak _ _
Jlk& -Ya~, b4.gelmana7

Nama pemer1ksa : ~ - Ven\/tt ·

 B

J¾n
FORIIULIR PENCATATA!i IIALITA SAKIT UNUR Z IIUl.AN &AMPAI 5 TAHUN

,..,..., K~ g • n ;-~ - ~ -- - = ~ = -,-- NI( .

Al-at · Fad(-(\ !!J · ffi f::! D ll
_,__ , ~ -
Umur ea ·£ kg PIIJTB -~ LILA ;.!lJ_cm e :,1icm Suhu : '3},i •t:
Anlll< lx\Nf:. , d e (()(ill') . (l)Q()( tet, 1 (l')J)tO.ln ulang _ _

f"ENILAIAN TJNDAKANI
MLASIFIKASI PENOOIIATA.N
(LJngk.!n Sl!ff'IUA gi,Jala yang diietnulutn)
11B1ER1KSA TANOA &AHA.YA UMUII OEN GAN SEGITIGA ASESNEM GAWAT ANAK (SAGA)
• ~ampllan, t.ntvbn: • Unh1 N..,.., ttntukan: Sl~NI , tentukan :
Kefang ~· l 1u flu1n dlnd!ng dGdll ., Pucat
,: Tidek. dllf>ll:I bf!lrinleraklli k c Oa'8m @ 11mpal.: biru (&!1mor.i]})

--)
dengan JnglcU!'1pen ltltU 11dak ;, Stfidor Gambatan 1tut11
1narmorala {ku~\ sepertl
~•hkan
s-emua~ndan
"""'
~· Ci8Sllh, ~el. dan tida!t
dapatdltenen~k•n
• A.PA!Ulh~ Pandengan kosong atau meta
k¥ngselamasaklt tida.kmembuu
..,..., , Tida" benua,.a atau ju11,u
menanglS mel~gkflg

APA.KAH ANM< BATUK DANfATAU SUK'-R: BERNAPAS?

• Beraoalama.,_Tuaii
Napa• ccp,il?
Fheurooo1
• Ada tankan dinding dada Ice dalam
• Ada whe-e?ing
• Saturasi oks•9en 93 ~.
~AKAH A.MAK OIAAE ? Ya Tid1k

• Berapa 18ma? .l:!_han • Keadaan umuf'l"I anak·

• Ad8k.!lh datah dalam tin}&? c Lctargis at.au tidak sadar
r RewcVmudah marah
• f.Aata cekung
• 8eri &nak mirium:
c T1dak bisa m1num atau ma\as mlnum
c Haus, mh1um dcngan lahap
• C Jbit kuMt perul, apakah kcmbslinya:
c S8ngat 1ambal {> 2 dalik)
c Lambat masill som t tBOlhat Ii tan kuil
AKDEMAM7 L.akukan Tes

a11amnesis TAU teraba panas AT AU. ,;;::=-..:..::-~ Malaria, hasll:

Ten!ukan O.uwah Enden•1s Malaria : Tmggi / RaMAh No,, Eciem1 ROT(+)/(·)
Jlk.l Daerah Non Endemla, lanyak.an r1Waya1 hepergian ~l!I d;u,rah endl!lfTl1s malaria dalam 2 mlnggu lerakhir dan tenlukan
daerah endemis sesuai tempat yang dikunjung
• Sudah berapa lama?~ hari • l •hal dari periksa adanya kaku kuduk ~tut Mikroskopls:
• J!k1 lcblh d1r17 hari, derm1rn terjadl ~ettep harl?
• As>,,koh l)em1h ukh malaria •teu mlnurn obit entl m,11,li17
• l 1hal adanym penyebab l1ln d1111 demarn
• L1hil adanya l•nd•-lenda c,mp1k saa1 inl;
c:let¥ () lni -tA.rn~ '6'1·
4SO f'OS +
1/1

• Apakah M ilk sakil camoak. dalem 3 bulitn 1e,c1knir? .... Ruem ktn1orehan d1 kulil yang monyeluruh DAN demo.rn iienttar:nl.%1
-.) lerdapat 5111th Hlu lanc:la berikut: batuk, pllek, male

LAo<UkAN TES MA.lARIAJlka t(dak ada kla"11k ailpenyakll betat:

merah
10 f(15 l
• Plld111 semua k.nus bailito ,ak,;1 di d111:erah ende-m1$ trnggt malari~
.:..~•~~.D:!!!cl.11.!!1:!~~.~Y..!blb pa&ti di daarah endemi~!!l!l~!b.!'2!1!!"1:::·•:...---
lka anak aak" c,mpak saat lhl atau dallm 3 bUl1n • l rhat aoanya Iuka di muhn, Jlk.a •ada', apc}kah dalam atau
erakhir :
• l •hal itdanya nanah di rnata
_ ________________•..,Lcc'"'°ec'ccaoecan=y•"'"' '"'""'""•"'"'-'d"lk'-"om=••,.___.H.................... ··--·-- - -+ - - - - - --1
lka damam 2 hart Hmpal dengan 7 harl, t1nya dan p9fikaa:
• Ap,]kah demarr, mcnoadal(. Unggl dt111 lef\Js meneru~? • Penks3 landt14anda syok, lakukan pcmeriksaan CCTVR : lakukan
:·
Kal(itlangen tampal< pucat Pemeriksaan
• Apakah bldan leraba oingin?
Waktu pengis\tm kapiler > 2 detik
• d"'8h:
.. Apekah soak lemas/ge~sah?
.,
Kak<Jtangan teraba ding!n Hemoglobin _ _
• Adak.ah mual?
Nadi lem11h a\au tidak lcraba
:· Hemi,tnknl _ _
• Adakah muntah? Jika , a. apakell torus menerus?
•J Nt1dicep1t leukosi1_ __
.. Adakah 11yerl pen,r!
• Perik?.a nymi perul den nyeti tekan perul kall3n 11la6 Trombosit _ _
• Adakah berupa mim1san/n1unt1h darth atau
• Pcriks.u adanya klr,ls akumullilSI colron NS-1
coklat Hper1i koplfBAB bflrdarah/berwam& hllam?
• l •hRI Rdanya:
• Aoakah munaJI ruam 'I
.:: Perd11,11han kuil (pel.ida), perdar11h.11.n hidung (mlmisen)
• Apakati ada rasa ukit dan nye<i badan7
c. lklerik
• At,akah BAK terakhir .!:: 6 Jam? ::. letargi, geisah
r; Sesak napas, napas capat
• Peri~a ad1nya pembasara.n hopar > 2 cm
• Ji1<a tidak syok dan tidal( ada perdamhan, lokuken uji
toum uet. Hasll u ! toumJ uot: &llif ne arif
APAl<AH ANAK MEMPUNYAIMASALAH TEUNOA? Y,_Tldak
• Apakah ada nyeui lef,nQa? • L1hat ndanya caifan abu nenah keluar dari tellnga
• Adai<ah rMtl penuh di 1eWogt1? • Raba adanya pembemr.akan yang nyflrl di belakang tringa
• A.d1kah calren/nanah kekJar dari tdnga.7 Jtka ·va·, berepa
her,?_hari
.- - - •&bu!=~~··!~
ME•MBA ITAT\11 DAN STATUS 1'£11~UIIAN

• u .. c1on.- - > ~ 7 ; . n ; i ~
• T..,._, bna1: Ndln ~ ~la\J dnggf l)nd,._Vt (TH)
c - rrs1, , --3 so _
•• - ( T 8) ><:I SO-.,al• 4 SO _
e IIM'1l'!TI! ) . -2SD - •1 SD _
· 88,"8 (TB) · > • t SO , a,npr,m +2 SO _ (~ pada gmf<k IMHU)
.: u . e (lB) ; ,. • 2 S0 safflf)lli • 3 S0 _(pkll:padagniilik tMTAJ)
, 1!M'B (TBI · > +35D _ (plot !>ad• vrnflk IMTIU)
• TenUc:an t!ng!UV teng.,n 813• (lLA) unM umur 8 bubn m 11u leb:t1

: ~ ;/~· ~ ~< 175cm V_

1:2..s. an
~· LJ..A ~
• >.ka ea,"'8 (TB ), ..J SO AT"U ULA < t 1.5 m1, perik.111 ~ompfikll!li rnedis.

berat (munleh tf'rus ineneru8, dl'1trt1 })

J Let.,,,,, ...u penuruoan 1{0 StKU Petn

=.:w'bef9t (su"- t,emafaa Ma\.l bemafa1 ~Pftl)

• ;: : : •-=~i,Jkasi medis, pltd?I iUl<'l k umur < 6 bulan periksa:

0 Ter111k.1 tem8h unluk menyusu
c Beral badan ttdak naik atau turun

PerikH adalthk,k etunttng

• Umur < 2 t1hun _
, Umur i 2tahun_
• Ten:ukan paojang badan (PB) alau linggi badan (TB) menurut umur:
.... P8ll1 atau TB/U < -3 SD
o PBI\J atgu TBN < -2 SO sampal ..J SO
,@ a1MJ TB/lJ -2 SD ..mpal +3 SD)
o P81\J ateu TB/U > +3 SD

P~rl~ Llngkar Kepafe

, LKIU > +2 SO
c, LK/U -2 $0 s.d +2S0
,. LK/U < -2 SO

MEMERIKSA ANEMIA
Uhat adanya kepuC!llan p&ja telapak tang.an . ko!lungti\la,
bibct . tidah, bantalan kuku, apakah lampak.
~ c.at? Anem101
MEIIERIKSA STATUS HIV
Apakth l>u atau anak pemah dites HIV?
Jtt<AYA_
Tentukan status HIV:
• Ibo: POSITIF _NEGATIF _ _
• Anak: Tes Virologi POSITIF _ _NEGAflF _ __
T08Serologi POSITIF NEGATIF
Jika lbu POSITIF dan an1k NEGATIF atau tid1k dlkllalwl, TANYAKAN:
• Apak:ah anek gedang mendapat A.SI pada saat tes HIV atau 6 minggu i;ebe~m dilakukan IM HIV? Ya __ T,dak _ _
• Apakah anak saat lni sedang mendapat AS!? Ya_Tidak _ _
• Jika mandapat ASI, apakah 1bu dan anak HBI inl mendapat ARV profilaksis? Ya _ _Tldak _ _
JIKATIDAK_
Lakukan tea HIV terutama Jlka d,Jumpal kondlsl benkut:
Jika anak menderita pneumonia berulang aJau diare persisten berulang atau bercak putih di rongga mulut berulang arau inleksi
beret (blasanya yang membutuhkan parawatan di RS) beru/ang lemnya atau glzi kurar,glburuk yang tidak membalk dengan
penanganan glzi
Ji1,,.a status HIV ibu dan anak lidak diketahui: I.BS ibu
• Jika status HIV lbu positif den anak lk,ak dikelahul; te& anak
IIEMERIKBA STATUS IMUNISASI
Llngkari, rlsesl yang d1butuhkan hari ini. beri ~ a ·v jlka sud~ rikan
_L
HBO / BCG OPV0 OPV1 DPV2 lmunlsasl yang
dlberikan hari )01:
DPT-HB-ffib1 DPT-HB-Hlb 3 PCV 1 PCV2 PCV 3 (lanjulan)

( Campak Rubell
-D Japane;e Enchepalit1s (lanJutan) OPT ~HB-Hlb (lanjulan) Cempak Rubella (lanjutan)

MEIIERIKSA PEM8ERIAN VITAMIN A Dlbertkan vii A

Dibutuhkan suplemen vilamin A: Ya_T1dek _ _

MENILAI IIASALAH ATAU KELUHAN LAIN

v.J/l"&il ~"'
~~L'\ re6t bi~~
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN
J1ka anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG Blau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak tidak alum
dlrujuk segera :
• Apalulh ibu menyusul anak ini7 Ya_T1dak _ _
Jlka ·va~. berapa ka~ sehari? _kall
Apakah menyusui juga di melam hari? Ya_Tidak _
• Apakeh anak mendapat makanan atau min~ mi\n lain? Y~
~1-J I mid:
Ti~
Jlka~va·, makanen atau minuman apa? ~UDUt
Be,apa ka~ sehari? __kali LJ'A,.{I
AJat ape yang digunakan un1uk memberi minuman anak? ~W_ l_" I _ _ __
• GIZI KURA.NG atau G(ZI BURUK tanpa kompllkasl:
Berapa banyak makanan atau mlnuman yang diberikan pada anak? _ _ __
Apakllh anak mendapat makanan tersendiri? Ya_Tldak _ _
SUlpa vang memberi makan dsn bagalmana c.aranya? _ _ _ _ _ _ __
• Se~ma &akit inl. apakah eda perublhan pembertan makan? Ya_Tidak _ _
Jika ·va·, bagaimane?
Kunjung11n Ulang :J]lUhari.
Nasihatt kep en kembaU seqera -

Nama pemeriksa: & -Ve.n1"

 C

r......,
FORMUUR P£NCATAT 1'11 IIALITA 91'KIT UIIUR 2 IIULAN IMPAI 5 TAHUN
Kunjungan : NI< :
,.._111 , Gull~ Ml\n~ !lr -01 tu> -0~ (Daerah Endemla M1llr11: Y1__Tld1kL i
N -,, Anal! : S Nam• lbu : l;h;h Jlk• YI, RDT main(+)/(·)
Umur :..1_tahun bulan 8 ~ P8/T8 :~ cm LILA :J!_cm (an1k • bulan) Llngker Kopala :.ili_cm Suhu : ~/4 •c
Anllk 111ldl .... ?~ ~ C Kunjungan pertama_L_Kunjungan ulang _ _
PENILAIAN TINDAKAII/
Kl..t.llFIKAII
{Lrng".lO 11rnua gej1\a yang di!Mmlkan} Pl!N OOBATAN

~-
IIBIEIUl(aA TAN DA 8N IAYA 11111111 OEIIGAN SEIIITlGA ASESN EW GAWAT AN AK (llAGAI
; ~ Aplkah lidlk. b:sl
..........Ion. tenl\lbn, • U•1h1 NapN. titntukan : • Slttulul, t1nluQn :
ft'W\umetMJ. , Kejang l • Tarlll;en dodo -•g
i Pue.at

fflff'l)VSU?
<' T1dek dltp81 berinte111k8' ke oalem -: TAmp1Jk blru (danMls)
Strtdo,
...,.,
dengan •·ngkungar1 atau lk:l ak ti Gamba1an kuH1

;::~
' • ,\paklh

semuem,klrlllndan .J Gebah, rewet. dan tidak

. Nopa• a,p;ng hldung
. Moncari pollll PIiing
marmorata (kulit 1eperti
marmer)
~&ii
-7 dapel cttenengkan nyaman dan n,anolek
ben>oring
• l\ookOhpemoh ,., Pand9ffgan kos ong ala" mata
t ojong -..uklt tidAkmembuka
Im? ,, Tldak berluara atau tustru
"S-
:Y
menangis melP.ngki,g
A~
q_ ~II'

APAl<AH AN AK BATUK DANIATAU IUKAR BERNAPA8?

• Berapa Jama?~ 1ari
Y1~Tldak
• Hitung nap11 dalam 1 menl\,~ .1Jalifmenil ,
AC,O

-- ""1ottliin ~,,
N1pa1 cepat? ~ !Pi '9€1VF n1'6
• Ade lll lkln dinding dada ke dllam
• Ada wheezing
::J. hJ;/
• Satura li okl<gen2:1_•,, ,
APAKAII AN Ai< DIARE ?
Y1_LT1dak _:;!
• Berapa lama? _ha,i • Keadu.n umuM1n1~·
• Adakeh derah de4am tinia? c Letar;is atau Udak sadar
, Rev.,eVmudah marah
• Mat!I cekung
• Berl anak minum:
c T1d11k bisa minum atau malas mlnum
-
c Haus, mhium dengan lahap
• C.Jbit k.ulit perut. apakah kembalinya:
c Sangat llunbat (> 2 detik)
c Larnbat (masih semoat terlihat Haatan kuhl\
e .AKDEIIAM? -
TAU terabapanasATA ~hu> J7,sec
Yo
-
V Tldak
-- Lakukan Tes
Ualaria.hasll:
.,,..h Endem1s Mal.an• Ttnggi TR..endah RDT(•)/(-)
Jlka Daerah Non Endemla, tanyakan riwayat hepergl.an ke era ends ma malaria dalam 2 mlnggu terakhlr dan tentukan
dNrah endemis sesual lempal yang dikunjung1
• Sudal benlpe lama? _&hari Mikro&kopls:
• Jlke leblh dari 7 h• r1, apakah dema'TI lorjadl i ctiep harl?
• Ltt1a1 dan periksa adanya kak.u kuduk
• L1h11 adanv- penyebab lain dart
&ilt;;_r1
• As>,,kah pemah uktt mallrl1 atau mlnUfll OWi •ntl m,11rl11?
• A.pbkth ar,ak sakit cempak d1lem 3 bulan te,a\chlr?
• L1NI 1d1n)'l l1nd1.,.imda cemp1k 1111 lnl:
" Ruem ktmerahen di kulit y1ng menyeluruh DAN
No-.lA~
0 Tlldopal .. lah Ulu llndl ben,ut: boluk. pllek, ma\11
nierah
l A.i<UKAN TES MALARIAJlka t!dak Ida klasttlk a51 penyakU balal'.
• Pada Htnua k.asua beltla Hkit di d11erah 9'1defflll bnggi melaria
• .lika odlk d11emukl'?J!l!'IJ!!?!!>.P.!'d demam di di.ah llndemis rendah malll'ia
Jlka 11n1k uktt campak Hat lhl at1u dalatn 3 butan • l 1hat adanya Iuka di mului. Jlk.a 'ada' , apakah dalam atau
•••••••.,••-•n-•
···--·······.... ··--·
erakhlr: iua,?
• l •ha1 adanya nanah di ma1a -
----------------------
ika dltfflam 2 hari tampal dengan 7 hart, tany1 din ptriku:
• l 1hal ~:t:• kekeruhan di komea
---------------------- --
• AQakah demam menoadak tinggl dan terus menerus? • Petlksa tanda-taoda 1yok, lakukan pem~riksaan CCTVR: L-n
• Apal<ah bodan tenoba oingln? ~· Kak.11'angan tarnpak l)llcal Pemerik111n
• Ap&lcah anatc lemas/gei 53h? • Waktu pengislan kapjer > 2 delik dlrlh:
., t,(aki,tongan teraba dingin Hanioglobln _ _

~,:
• Adakah mull?
:· Nadi lemah ateu ter1ba Hernatokrit_ _
• Adakah rnun\ah? Jika ,a. apa~ah terus mene.rus7
., Nadi cet:,lt Leukosll _ _ _
• Adakah riyert perttt?
• Parikia nyeri perut dan nyeri lekan perut kanan ates T"""bosll _ _
• Adakah perd1r1han berupa mh'rna.anlniuntah atau
coklat uperti kopUBAB hlt1m?
• Perliil'8 adany.i k•n11
• Lihal adanye:
cah'an (,,.)tl l~ NS-1
----
• Apakah muncul ruam? <ci~ .
a Apakah ada rau u kit dan nyeri badari?
.: Perda,ah1n l.ulil (pelelda), perda,ahan hldung (mimiaan)
-. ll<t1rik Iv
• Apakah SAA: lefakhir 6 Jam? •.:. Latargl, geitah
c Sesak napas, napas cepat
I \nOlri
• Periksa adanya pembesaran heper > 2 cm
• Jil<a Udak syok dan tidak ada perdarnhan, lakukan uJi
roumlauel. Ha&II uli toumlc,uet oosUif noaatit ,
APAl<AH AN Al<N EIIPUN YAI IIASALAH TEUNOA? Yo_Tldak~
• Apakah ada nyeri tal nga7
• rasa penuh di talnga?
• Adakah c.llrenlnanah kekl• dari telnga? Jika ·yaw, barapa
• L!het adanya cairan a\au nanah keluar dart talnga
• Rabi adanya pembeogkak:an ~ng nyan di belakang tetfnga -
heri? hall
IIEIIEAIKSA STATUS Ql2l DAN STATUS PUTUMBUHAN
• Jiu anM( benniA > 6 buten, ..,_,Ah an ..nak c 4 k~ 7
• lihat d• " rlba adanya edema hlllw•I Y•1U ber. .l pilfie,g
• Tontukan bl<ol bad'"' (lltlJ _ , _ porj.,,tQ blldon (PIJ) llUIU ingg1 bod.,,, (TII)
< 88Jl'9 (181. • .3 SO _
,• l!l\."'8 (T8) c-3S0 •- a l • ->SO _
< 88'1'8'(T8) : -2 SD ••mpal •1 SO -J.
, 81W8 (T1l) : > • 1 SO - •2 SO ~ (olot l)Odog,of,k IM TIU J
o 1!11.'P& (TB) · > •2 SO - • 3 SO _ (pk>l p.... gr•f,k lM T,'J)
,, !ll!'Pll (TB) : > +3 SO _ (pio4 oodo 9"'r.l< lt.11'/U)
• T~.YI ~~i,r teng~n alb(\ L.A.) untUk umur fl but8n mau lebfl
,.. Lil.A C 1'1 ,S ttn -
~ !1,t~ar~-w~l<12.5cm 7"
. ,........ bentl (munl8~ IN\Jf!: menerus , d 11rn)
• JU 8 8;PS(T8 1, ..JSO A.TAU ULA < 11 .San, pertkg11 komplik1tt,1rt1nc11~.
'..:. l)ch',1,,,,i 1

0 Leargi 91au pem.m.1nan kesedenm

, o-,,,..,.,r,,gg;
C, PneumomA berftl (SUiit benlafH Mllu ~mela! cepat)
o Ane,,,labetat
• Jika l!dak .Wa kompMtas, media, J>3d11 annk. umur < 6 bul3n ~r1ksa .
('I rertlllu l8Ntitl unluk menyusu

r B~ badAn tidak naik atau turun

PerikH •dartldak atuntfng
• Umur< 2 tahun_
• Umur 2' 2 t1hun _
• Tentukan panjang badan (P8) alau linggi badan (TB) menurut umuc
,, PBIU ateU TB/U < -3 SO
c- PBflJ atau TBfU -2 so sampel '3 SO
,-OlBn.J Nu TB/U -2 SO sampal +J S Q..)
n P8/\J ateu TS/U > +3 SD
····· ······•·•···--····--·········--···
ParlkH llngker Kepall
'° LK/U,,. +2 SD
<• LK/U -2 SD s.d •2S0
,, LKIU < -2 SO tvormt-.1
NEMERlKSA ANENI,_
Lthat adanya kepucat11 n pod;. lelapak tangan . konjungtive,
t (ll')J: Lai<ukon
• Sangal pucal? pemeribaanHb
bibir, lid.th. banlalan kuku, apakah tampak: • Puc:At? AMMlf\ ijlka IOBedla): _
MEMERJKSA STATUS HIV
Apakah lbu atau anak pemah dite.a HIV?
JIKAYA_
Tcntukan 51BIU5 HIV:
• lbu: POSITIF _NEGATIF _ _
• Anak: Tes Virologi POSITIF _ _NEGAllF _ _
TesSerologi POSITIF _ _NEGATIF _ _
Jika lbu POSITIF dan anak N EGATIF atau Udak dlkatahul, T,_N YAKAN :
• Apakah anak sadang mendapat A.SI pada Hat 11!1S HIV atau 6 minggu sebetum ditakukan IOI HIV? Ya_ Tidak _ _
• Apakah anak taat lni sedang mendapal ASl7 Ya_T1dak _ _
• Jika mendapet AS\. apakah ibu dan anak saet In! mendapat ARV pmfilaksls? Ya _ _Tldak _ _
JIKATIDAK_
Lakukan tea HIV terutame Jlka dljumpal kondlal berikut'.
Jika ansk menderit.11 pneumonia b8rolang atau diare persisren berulang atau bercak putih di rongga mutut berulsng alau infeksi
berat (blasanya yang membutuhkan perawatan di RS) berulang lamnya alau glz/ kurang/buruk yang tldsk membalk dengan
penanganan gizi
• Ji1,,.a status HIV lbu dan anak lidak dikelahui: tes ibu
• Jtka status HIV ibu posilif dsn anak lldak dikl!ltahui: tes anak
MEMERIKSASTATUS INUNISASI
Ungkariv unlsesi yang hari lni, be~ da "V jika sudah" erikan

H~;v' _ oPV> OPV2 OPV31IPV

.
lmunlsasl yang
d:bcrikan hari inl:
1 DPT-HB-Hlb 2 DPT-HB-Hlb 3 PCV2

CampakRubolla Japanese Enchepa~lis {lilnJutan) OPT-HB-Hlb (lanjutan) Camoak Rut>ella (Janjutan)

MENERJKS'-PEMBERIAN VITANII y Otbet1kRn v11 A

Dibutuhkan sup4emen vitamin A : Ya_TidBk _ _ . ~ rilnt :
Ya_Tidak _ _
NENILAI MAS,.LAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAl,_N PENBERIAN MAKAN

J!ka anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG alau GIZI BURUK TANPA KDMPLIKASI e:au ANEMIA DAN llnllk lldak aka11
dhujuk ,egera:
• Apal(ah ibu menyusul anak inl7 Ya_Tidak _ _
Jll(a -Ya~. berapa kafi sehart? __kaH
Apakah menyusul Juga di malam hRri? Ya_Tldak _
• Apakah anak mendapal makanan atau minwna'l lain? Ya Tldt ~ r--t
Jlka'Ya", makanan aIau minuman apa? t?N!2',!f s<IW / _
Be.-apa kaH &ehari? _kak L /l d}
W_
Alat epa yeng digunitksn untuk mombefi minumen enak? __ l____
• Jlke anak GIZI KURA.NG atau Gil.I BURUK tanpe kompllk11I:
Bmapa b.tnyak. mal<anan atau mlnuman yang diberikan pada anak? _ _ __
Apakah anak mendapat makanan tersendiri7 Ya_Tidak _ _
Si.AM yang member\ makan dan ba.galmana caranya? _ _ _ _ _ _ __
• Selama aakit lnl, apakah ada pnrubahan pember1nn makan? Ya_Tldak _ _
Jika "Ya", bagelmana?