Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Kepada :

Dokter/ Dokter Spesialis/ Dokter Gigi/ Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Dokter Gigi Spesialis Kabupaten .....
di
.....

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ..................................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................................................
Kompetensi : ..................................................................................................................
Nomor STR : ..................................................................................................................
Nomor rekomendasi OP : ..................................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................................
Instansi Tempat Bekerja : ..................................................................................................................
Status Kepegawaian : PNS / SWASTA (coret salah satu)
Nomor Telpon / HP : ..................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke 1 / 2 / 3 (harap dilingkari) dengan alamat di :
1. ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………...........................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

Foto copy KTP;
a.
b. Foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau Surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;

d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 / 6 / 9 lembar;
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter/ Dokter Spesialis/ Dokter Gigi/ Dokter Gigi
f.
Spesialis yang bekerja pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;

g. Foto copy SIP yang telah dimiliki, yang masih berlaku;

h. Foto copy surat Perjanjian Kerjasama / MoU untuk permohonan SIP di Fasyankes.
Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

....., .…………………………

Pemohon,

___________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………….
Kompetensi : …………………………………………………………………….
Nomor STR : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki tempat
praktik di :

1. Sarana Pelayanan Kesehatan I : ……………………………………....................................

Alamat : …………………………………………............………...................................
Nomor SIP : ……………………………………….............................................................

2. Sarana Pelayanan Kesehatan II : ……………………………………....................................

Alamat : …………………………………………............………...................................
Nomor SIP : ……………………………………….............................................................

3. Sarana Pelayanan Kesehatan III : ……………………………………....................................

Alamat : …………………………………………............………...................................
Nomor SIP : ……………………………………….............................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Majelis
Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia apabila pernyataan ini tidak benar.

..... , ……………..….…………………….

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

_____________________________