BPJS Kesehatan Cab.

SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2108000022287

Provider : CINANGKA

Bulan Pelayanan : August 2021

Pelayanan : RITP

Total Data : 7

Total Tagihan : Rp. 4.900.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

100611010821P000118 ADE HASANAH (0003066743439) 13/08/2021 13/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) WINDRY DESTRIANA,Amd.Keb Rp. 700.000

100611010821P000258 JULIANTI (0003004538567) 20/08/2021 21/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NOVIA YULIANI Rp. 700.000

100611010821P000283 ATI FITRIAWATI (0002123997039) 23/08/2021 23/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MAMAY MAISAROH Rp. 700.000

100611010821P000294 MITA FEBRIANTI (0002679444281) 21/08/2021 22/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ITA Rp. 700.000

100611010821P000310 SALBIAH (0003002186327) 27/08/2021 27/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) YAMTINI Rp. 700.000

100611010821P000314 SHELLA S (0001740965591) 29/08/2021 29/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DEVI RATNASARI Rp. 700.000

100611010821P000315 ANAH (0000810877083) 29/08/2021 30/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SUSILAWATI Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 08/09/2021

Verifikator Pengaju Klaim