LEMBAR DATA PELAMAR

PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA TBK

FOTO 3 x 4

NAMA PELAMAR
KODE AREA
KODE PELAMAR

NIK
SUMBER INFORMASI

DIISI OLEH TIM ALFAMART

RECRUITMENT/SELECTION PERSONALIA

CURRICULUM VITAE
IJAZAH TERAKHIR ASLI (Jabatan Tertentu)
FOTOKOPI IJAZAH
FOTOKOPI KTP
FOTOKOPI KK
FOTOKOPI AKTA / BUKU NIKAH
FOTOKOPI LEMBAR TABUNGAN (No. Rekening)
PERJANJIAN KERJA
SKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian)
NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) *jika ada
FOTO 3 X 4 Cm ( 2 LBR - Background Biru )
HASIL PSIKOTES
HASIL WAWANCARA

( ) ( )
TANDATANGAN TANDATANGAN
TGL. TGL.

ALFA TOWER ( Kantor Pusat )

Jalan Jalur Sutera Barat Kav 7 - 9, Alam Sutera, Panunggangan Timur
Pinang, Kota Tangerang - Banten 15143
CONFIDENTIAL
 IDENTITAS DIRI
DIISI OLEH PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA, TBK

M U LA I BE KE RJA : DIV IS I / DE P A RTE M E N :

S TA TU S KE RJA : TE TA P KO N TRA K : …………………. Bulan P O S IS I / JA BA TA N :

( ISIL AH D E NG AN HU R U F CE T AK D AN SE SU AI D E NG AN K T P)

N A M A LE N G KA P *

N A M A P A N G G ILA N JE N IS KE LA M IN * LA KI - LA KI P E RE M P U A N

TE M P A T, TA N G G A L LA H IR * G O LO N G A N DA RA H

Tanggal Bulan Tahun

KE WA RG A N E G A RA A N

A LA M A T S E KA RA N G *

KE LU RA H A N KE C A M A TA N

KA BU P A TE N /KO TA Kode P os

S TA TU S RU M A H S ew a / Kontrak / Kost Rumah O rang Tua / M ertua / S audara Rumah S endiri Lain-lain

N O M O R KTP *

TG L BE RLA KU KTP Tanggal Bulan Tahun S eumur H idup

A LA M A T KTP * \
(Tidak perlu diisi jika sama
dengan alamat diatas) KE LU RA H A N KE C A M A TA N

KA BU P A TE N /KO TA Kode P os

S TA TU S RU M A H S ew a / Kontrak / Kost Rumah O rang Tua / M ertua / S audara Rumah S endiri Lain-lain

TE LE P O N RU M A H -

H A N DP H O N E * WH A TS A P P

E M A IL

A GA MA * Islam Katolik Kristen Budha H indu Lain-lain ________________ (S ebutkan)

FACEBOOK TIKTOK

TWITTE R INSTAGRAM

H O BBY 1

H O BBY 2

S IM YA N G DIM ILIKI S IM A S IM B1 S IM B2 S IM C Lain-lain ________________ (S ebutkan)

S TA TU S P E RN IKA H A N BE LU M M E N IKA H / LA JA N G M E N IKA H / _____ A N A K DUDA / _____ ANAK JANDA / _____ ANAK

N A M A IBU KA N DU N G *

P ENDIDIKA N T ERA KH(W

IRa jib
* D iisi)

N A M A S E KO LA H /A KA DE M I/P E RG U RU A N TIN
: GGI

P E N DIDIKA N TE RA KH IR SMP SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3

F A KU LTA S /JU RU S A N

N O . IJA ZA H

TA H U N LU LU S N ILA I U N IP K (S kala 4)

(W a jib D iisi
BILA KEA DA A N DA RURA T O RA NG Y A NG BISA DIH UBUNGI : )

NA M A LENGKA P H UBUNGA N

T ELEP O N DA RURA T -

A LA M A T SEKA RA NG

BILA A NDA DIREFERENSIKA N UNT UK BERGA BUNG DI P ERUSA H A A N KA M I:

RE F E RE N S I LU A R

A lamat

Telepon -

RE F E RE N S I DA LA M

Jabatan Lokasi

CONFIDENTIAL
 RIWA YA T PENDIDIKA N
A . PENDIDIKA N FORMA L

P E N DIDIKA N TA H U N LU LU S JU RU S A N N A M A S E KO LA H KO TA /KA B. N O M O R IJA ZA H N ILA I

SD
SMP
SMA
Diploma / Non Gelar
S1 / Sarjana
S2 / Magister
S3 / Dok toral
B. PENDIDIKA N NON FORMA L/KURSUS KETRA MPILA N
TA H U N LU LU S N A M A KU RS U S TIN G KA T KO TA /N E G A RA

C. KEMA MPUA N TA MBA HA N (PENDIDIKA N TA MBA HA(Beri

N) tanda V )

M icrosoft O ffice A dobe P hotoshop P emrograman P H P Lain - lain, se butk a n…

O pen O ffice C orel Draw P emrograman V isual Basic ……………………………
A ccounting A utocad C IS C O N etw orking ……………………………
P erpajakan P endidikan P rofesi A dv okat O RA C LE P rogramming C ertificate

D. PENGUA SA A N BA HA SA
LI S A N T U LI S A N
P E N G U A S A A N BA H A S A A S IN G
Kurang C ukup Baik Kurang C ukup Baik

E. RIWA YA T PEKERJA A N
TA N G G A L TA N G G A L JU M LA H JA BA TA N G A JI A LA S A N P IN DA H
NO N A M A P E RU S A H A A N JA BA TA N
MA SUK KE LU A R BA WA H A N A TA S A N TE RA KH IR
1
2
3
4
5

F. PENGA LA MA N ORGA NISA SI

TA N G G A L TA N G G A L
NO N A M A O RG A N IS A S I JA BA TA N / P O S IS I TA N G G U N G JA WA B JA BA TA N
MA SUK KE LU A R
1
2
3
4
5

G. DA TA KELUA RGA (B I L A S U D A H M E N I K A H , T U L I S K A N S U A M I / I S T R I D A N A N A K )
NO NA MA H U BU N G A N TA N G G A L LA H IR JE N IS KE LA M IN P E KE RJA A N
1
2
3
4
5
6

H. PENYA KIT YA NG DIDERITA

JA N TU N G G IN JA L LIV E R (H E P A TITIS A / B / C ) A N E M IA P A RU - P A RU (RA DA N G / F LE K / IN F E KS I / TBC )

M A LA RIA A SMA TYP U S H IP E RTE N S I M A A G (RIN G A N / KRO N IS )

C E DE RA KE P A LA P A TA H TU LA N G A LE RG I (DIN G IN . DE BU , DLS B) E P ILE P S I / A YA N O P E RA SKE

I T: ______________________

LA IN - LA IN : LA M A S A KIT :_________Bulan

I. BERSEDIA DIT EM P A T KA N DI LUA R :KO T A YA TIDA K J. BERSEDIA KERJA LEM BUR : YA TIDA K

K. DISA BILIT A S : YA TIDA K JIKA YA , DIS A BILITA S : ……………………………….

CONFIDENTIAL
 PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA TBK
FORM PERNYATAAN CALON KARYAWAN
Isilah pernyataan berikut dengan memberi tanda " V " pada pernyataan yang sesuai.
1 Apakah Anda pernah mengikuti proses seleksi di PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk sebelumnya?
Jawab:
Ya Tidak
Jika pernah silahkan dilengkapi,
Kapan dan dimana: ................................... Untuk posisi: ......................................
Bertemu dengan : ...................................
2 Apakah Anda pernah bekerja di perusahaan Alfagroup (Alfamart, Alfamidi, Lawson, Dan+Dan, Aksesmu) sebelumnya?
Jawab:
Ya. Tidak
Jika pernah silahkan dilengkapi,
Posisi / Bagian: ........................................ NIK: ..................................................
Alasan berhenti:........................................
3 Apakah Anda memiliki saudara kandung yang bekerja di PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk?
Jawab:
Ya Tidak
Jika ada silahkan dilengkapi,
- Hubungan kekerabatan :................................................
- Posisi dan penempatannya:................................................
4 Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk?
Jawab:
Ya, bersedia. Tidak bersedia.
5 Apakah Anda sedang mengikuti proses perkuliahan?
Jawab:
Ya Tidak
- Dimana / Semester : ................................................ / ............
6 Apakah Anda memiliki rencana untuk melanjutkan pendidikan dalam waktu 1 (satu) tahun ke depan?
Jawab:
Ya Tidak
7 Apakah Anda memiliki rencana untuk menikah dalam waktu 1 (satu) tahun ke depan?
Jawab:
Ya Tidak
8 Apakah Anda sudah menikah (terikat pernikahan dengan orang lain) atau sudah pernah menikah sebelumnya?
Jawab:
Ya Tidak
9 (Untuk pelamar Wanita) Apakah Anda saat ini sedang dalam keadaan mengandung?
Jawab:
Ya Tidak
10 Apakah Anda menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata) atau alat bantu pendengaran?
Jawab: (jika menggunakan, sebutkan minus/silinder/plus berapa)
Ya Tidak
- Minus:.....................................................
- Silinder: ..................................................
11 Apakah Anda bersedia untuk menitipkan ijasah asli terakhir kepada PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk?
(khusus pelamar program development eksternal)
Jawab:
Ya, saya bersedia. Tidak bersedia.
12 Apakah Anda bersedia untuk turut membayar Nota Selisih Barang (NSB)?
Jawab:
Ya, saya bersedia. Tidak bersedia.
13 Apakah Anda siap untuk mengikuti masa kontrak kerja secara penuh sampai masa kontrak kerja Anda berakhir?
Jawab:
Ya,saya bersedia. Tidak bersedia.
14 Apakah Anda bersedia untuk mengikuti sistem kerja shift?
Jawab:
Ya, saya bersedia. Tidak bersedia.
15 Apakah Anda Sudah terdaftar BPJS Kesehatan ?
Jawab:
Ya Belum, dan akan didaftarkan oleh SAT.
No. Kartu BPJS (Cantumkan) : .......................................................................................................
Mandiri / PBI (APBN) / Jamkesda / KIS (pilih salah satu) : ....................................................
Nama Faskes ( Pilih salah satu ) : ..............................................................................................
Puskesmas : ....................................................................................................................................
Klinik : ..............................................................................................................................................

Dengan ini s aya m enyatakan s em ua keterangan dan jaw aban yang s aya nyatakan di dalam dokum en ini adalah benar adanya, tanpa ada paks aan dari
pihak m anapun, dan dapat dipertanggungjaw abkan kebenarannya s es uai dengan hukum dan Peraturan Perus ahaan PT Sum ber A lf aria T rijaya T bk yang
berlaku. A pabila terdapat ketidaks es uaian data m aka s aya bers edia m engundurkan diri tanpa m enuntut apapun dari pihak PT Sum ber A lf aria T rijaya
T bk.
Tanggal : _______________, ________________________ 20____

Tanda tangan :

Nama Jelas : __________________________________________________________

Is ian B ebas Dept Rec ruitm ent & A s s es s m ent (HO )/Dept People Developm ent (B ranc h)

Keterangan :
Form ini dibuat dengan ukuran 1/2 A3 dan 1 ply
Tulisan keterangan ini tidak disertakan dalam pencetakan form

NRA : SAT/FRM/RA/006_Rev:000_10102022
Referensi : 1. SAT/SOP/RA/001 Prosedur Pelaksanaan Seleksi Dan Penerimaan Karyawan Baru
2. SAT/SOP/RA/002 Prosedur Pelaksanaan Seleksi Dan Penerimaan Karyawan Baru Untuk Jabatan Tertentu

CONFIDENTIAL