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ANLISIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Pedro Luis Rodrguez Garca


Doctor en Ciencias de la Actividad Fsica y el Deporte Profesor de Educacin Fsica y Salud. Facultad de Educacin. Universidad de Murcia. Responsable de Investigacin del Instituto de Ciencias del Deporte

La columna vertebral, tambin denominada raquis, es una estructura sea en forma de pilar que soporta todo el tronco. Constituye, el eje principal de nuestro cuerpo y est constituida por un conjunto de vrtebras superpuestas y articuladas por una serie de estructuras discales y cpsulo-ligamentosas, cuya disposicin asegura tres caractersticas fundamentales para su funcionalidad, como son dotar de rigidez suficiente para soportar cargas axiales, proteger las estructuras del sistema

nervioso central (mdula, meninges y races nerviosas) y otorgar una adecuada movilidad y flexibilidad para los principales movimientos del tronco. Si observamos la columna vertebral normal (figura 53) podemos apreciar que, desde un plano frontal, presenta un alineamiento casi perfecto entre cada una de sus vrtebras; es decir, es casi rectilnea, aunque en algunos casos pueda surgir una ligera desviacin que situada entre ciertos lmites no es considerada patolgica. En el plano sagital, el raquis queda dividido en una serie de curvaturas de naturaleza fisiolgica que justifican su presencia en el aumento de las resistencias a las fuerzas de compresin axiales. Desde el punto de vista de la ingeniera, queda demostrado que la resistencia de una columna es proporcional al cuadrado del nmero de curvaturas ms uno (R=N2+1). En la columna vertebral podemos encontrar cuatro curvaturas principales. Una de estas curvaturas ser fija, y constituye la llamada zona sacra, que presenta concavidad anterior (cifosis). El resto de curvaturas son mviles y quedan

formadas por la llamada lordosis cervical (concavidad posterior), cifosis dorsal (concavidad anterior) y lordosis lumbar (concavidad posterior).

Si tenemos en cuenta los segmentos mviles, la resistencia de la columna vertebral con presencia de curvaturas ser 10 veces superior que si fuese completamente rectilnea. En el nacimiento la columna vertebral es rectilnea, pudiendo mostrar una ligera concavidad anterior desde la zona occipital al sacro. Cuando el nio es capaz de elevar la cabeza voluntariamente comienza a desarrollarse la lordosis cervical. Con la adquisicin del ortoestatismo y la deambulacin la pelvis se inclina y se genera la lordosis lumbar y la cifosis torcica (Moe y cols. 1984). La valoracin del raquis en el plano sagital implica la complejidad de tener que discernir los lmites fisiolgicos y patolgicos de su forma y funcin, circunstancia que precisa de un adecuado conocimiento de las estructuras anatmicas que la conforman y la biomecnica que rige su funcionalidad. Segn seala Munuera (1996), los valores angulares de las curvaturas del raquis medidas por procedimientos radiolgicos oscilan entre 2 y 24 en la lordosis cervical, con una media de 9; cifosis dorsal entre 22 y 56, con una media de 40; lordosis lumbar entre 38 y 75, con una media en torno a 57. Fon y cols. (1980) observan como la cifosis aumenta con la edad, obteniendo valores medios de 26, 32, 39 y 42, para edades entre 19-39, 40-49, 50-59 y 60-69 aos respectivamente. Stagnara y cols. (1982) observan una media de 37 con un rango de 763. Gelb y cols. (1995) con una poblacin adulta encuentran una media de 48. Boseker y cols. (2000) determinan la normalidad de la cifosis torcica entre 20 y 50, en nios y adolescentes de 5 a 19 aos, con una media de 33, sin encontrar diferencias significativas entre gneros.

Teniendo en cuenta estos mrgenes de variacin es complicado establecer los lmites de la normalidad para dichas curvaturas (Wenger y Frick, 1999).

Zona cervical

Zona dorsal

Zona lumbar

Zona sacra

Plano frontal Visin anterior

Plano sagital

Plano frontal

Figura 53. Visin del raquis normal en los planos frontal y sagital

En

G.R.D

se

moviliza

ampliamente

todas

las

estructuras

corporales, especialmente la columna vertebral a travs de los movimientos de extensin y flexin. Esta movilidad se realiza desde edades tempranas con un trabajo progresivo y adecuado sobre la postura corporal (Mata, 1999), redundando positivamente sobre la prevencin de los problemas que en un futuro puede procurar la falta o el exceso de actividad fsico-deportiva (Grotkasten y Kienzerle, 1993).

Se considera de gran importancia la correcta preparacin y el anlisis de las posturas corporales en el momento de ensear las tcnicas corporales especficas de este deporte. El raquis como cadena de eslabones osificados, conectados flexiblemente por discos interpuestos, ofrece la rigidez necesaria para mantener erguido el tronco, y a la vez aporta el grado de movilidad articular suficiente para realizar los movimientos deseados que

caracterizan al aparato locomotor humano (Rodrguez, 1998; CalaisGermain y Lamotte, 1995; Cuadrado y cols., 1993; Llanos, 1988). Gracias a estas curvas sagitales mviles se genera mayor estabilidad y aumenta la resistencia a la compresin axial (Landa, 1992; Diguez, 1997; Casimiro, 1998). Las tres curvas se equilibran mutuamente permitiendo mantener la proyeccin vertical del centro de gravedad sobre la base de sustentacin en la posicin erecta (figura 54) (Pastor, 2000).

Figura 54. Disposicin de la proyeccin del centro de gravedad respecto al raquis.

La dinmica raqudea permite la movilidad y orientacin del tronco y cabeza en los diferentes planos del espacio. En G.R.D. el raquis debe estar dotado de la suficiente flexibilidad (Pastor, 2000; Hamill y Knutzen, 1995). En un anlisis sagital, se puede dividir, funcionalmente, el raquis en un pilar anterior o esttico y otro posterior o dinmico. En el pilar anterior se encuentran las articulaciones intervertebrales, constituidas por las caras superior e inferior de dos vrtebras adyacentes, unidas por un disco intervertebral y los ligamentos vertebral comn anterior y posterior (Pastor, 2000). El pilar posterior est constituido por la superposicin de las articulaciones interapofisarias y los istmos. A diferencia de las articulaciones intervertebrales, stas son sinoviales, caracterstica que implica movimiento. Estas superficies articulares pueden ser planas o estar ligeramente curvadas en el plano transversal y se hallan recubiertas por cartlago articular. El papel mecnico de las superficies articulares es el de freno, orientacin del movimiento y contribucin a la transferencia de cargas, resistiendo torsiones y cizalla. Ambos pilares disponen de estructuras articulares y ligamentosas adyacentes de modo que existe una relacin anatmica entre el pilar anterior y el posterior, asegurada por los pedculos vertebrales (Miralles y Puig, 1998). Las funciones de los ligamentos de ambos pilares distan mucho de ser simples medios de unin y refuerzo ya que: permiten el movimiento ms conveniente minimizando el gasto energtico muscular, facilitan una eficaz proteccin medular y radicular; participan en la estabilidad raqudea actuando en sincrona con los msculos, o funcionan como verdaderos refuerzos, bien ante solicitaciones raqudeas externas, bien absorbiendo energas en determinados traumatismos.

El pilar esttico soporta el 80 % del peso (de los segmentos superiores u objetos que se coloquen sobre ella), y el 20% restante lo soportan los pilares dinmicos (figura 55) (Martn y cols., 1997).

Figura 55. Relacin funcional entre el pilar anterior y posterior de una articulacin intervertebral (Kapandji, 1981).

La transmisin de carga a lo largo del raquis en las curvas lordticas, se produce principalmente a travs del pilar posterior y, en las cifticas, a travs del pilar anterior. Los pedculos de las zonas de transicin (cervico-dorsal y dorso-lumbar) resisten importantes fuerzas de traccin. La longitud del raquis viene a ser, de media, unos 72 centmetros (cm) en el varn y 60 cm en la mujer. Esta longitud disminuye con la vejez, como consecuencia de la deshidratacin discal y acuamiento de los cuerpos vertebrales torcicos, que aumentan la cifosis dorsal (Miralles y Puig, 1998). La longitud del raquis con las tres curvaturas oscila entre el 94-96% de la longitud del mismo totalmente estirado (ndice raqudeo de Delmas). Un raquis con un ndice menor al 94% tiene favorecido el aspecto dinmico (movilidad), mientras que con un ndice mayor al 96% se favorece el aspecto esttico (rigidez) (Kapandji, 1981).

Estas curvas tienen un intervalo de grados considerados normales. Cualquier variacin, por exceso o por defecto resulta patolgica (Cuadrado y cols., 1993). Es interesante mantener unas curvaturas dentro de los lmites fisiolgicos para conservar su capacidad de estabilizacin (IBV, 1994). Por segmentos, clsicamente se admite que la normalidad de la curva torcica oscila entre 20 y 40 grados. Otros autores cifran el lmite superior de la normalidad en los 35. Los lmites de normalidad citados en la bibliografa son muy variables, con una tendencia actual al aumento de los mismos, fundamentalmente por criterios estadsticos (posiblemente debido al aumento de la curva torcica por la adopcin de posturas ms astnicas desde la infancia y por una falta de atencin hacia la postura correcta con respecto a hace unas pocas dcadas), lo que ha ocasionado que se propongan valores que oscilan entre 18 y 50 con un valor medio de 35. Sin embargo, la normalidad no slo debe ser obtenida por criterios estadsticos, sino ms bien en base a una justificacin anatmicofisiolgica y evolutiva (posibles repercusiones sobre el raquis a medio o largo plazo) (Santonja y Martnez, 1992). Como referencia ms aceptada, son patolgicas las cifosis dorsales de ms de 40 con afectacin de 4 5 vrtebras mnimo (Alarcn, 1992). Asimismo, lo sern aquellas curvas por debajo de 20 grados; si bien esta desalineacin de la curva torcica es menos frecuente. En cuanto a la lordosis lumbar, los valores normales para Moe (1984) oscilan entre 40 y 60 o entre 20 y 57 con un valor medio de 45 para Commandre (Santonja y Martnez, 1992). En la actualidad se entiende que el rango de normalidad de la lordosis lumbar oscila entre 20 y 40. Cuando la curva lordtica es menor de 20 se habla de rectificacin

lumbar, mientras cuando la curva supera los 40 se denomina hiperlordosis lumbar. Con muy poca frecuencia es posible encontrar sujetos que en bipedestacin muestran una inversin lumbar (Figura 56). Con ms frecuencia de la sospechada, si se realiza una correcta exploracin clnica, se encuentran desalineaciones dinmicas, es decir, una correcta disposicin del raquis en bipedestacin, pero con un notable incremento de la curvatura dorsal en flexin del tronco (Santonja y cols., 2000).

Figura 56. Morfotipos raqudeos (Serna y cols., 1996).

Estas curvaturas estn influenciadas por numerosas variables. Segn Hamill y Knutzen (1995) la posicin de miembros inferiores y superiores modifica de forma significativa la postura del raquis. La elevacin de brazos disminuye los grados de la curva torcica, mientras que la flexin coxofemoral pasiva disminuye la lordosis lumbar, al producir una disminucin del ngulo lumbosacro.

ste se determina dibujando una lnea paralela al nivel superior del sacro y en ngulo con un nivel horizontal (Cailliet, 1979; Kapandji, 1981; Cailliet, 1990). Un aumento en el ngulo (anteversin) origina un incremento de la lordosis, mientras que la disminucin (retroversin) provoca una reduccin de la curva lordtica (figura 57) (Cailliet, 1979; Cailliet, 1990).

Figura 57. Rectificacin lumbar (disminucin del ngulo lumbo-sacro) ante una flexin coxofemoral pasiva.

El raquis est en equilibrio sobre la base del sacro. La pelvis es la base sobre la que descansa el raquis, de modo que un cambio en su inclinacin produce cambios en la posicin de la quinta vrtebra lumbar y del resto del raquis (Alarcn, 1992). Existe una relacin intrnseca entre la columna lumbar, la pelvis y la articulacin de la cadera. La posicin y el movimiento de una de estas estructuras tienen gran influencia sobre las otras. Los ngulos de la cadera y rodilla influyen en la basculacin de la pelvis y postura lumbar en bipedestacin, encontrando que un incremento en los ngulos de flexin

de cadera causa una retroversin plvica que disminuye la lordosis lumbar.

La pelvis es una estructura de partes duras y blandas encargadas de unir el miembro inferior y el tronco. Forma la parte inferior de la pared abdominal, sirve de origen e insercin a los msculos del miembro inferior y aloja a las vsceras abdominales. En la mujer la entrada superior es ms ancha y corta, siendo la salida tambin ms ancha. Esto hace que los ngulos pelvianos estn ms abiertos y, en conjunto, ligeramente ms inclinada hacia delante. Al ser ms ancha le confiere la propiedad de aumentar la base de sustentacin con unos msculos ms gruesos. Sus funciones son: estabilizar el centro de gravedad, favorecer las posiciones estticas y transmitir los impulsos craneo-caudal y caudocranealmente. Est compuesta por un cinturn seo, formado por el sacro en medio y el coxal a ambos lados, con forma de embudo y diferencias en base al gnero. Los movimientos de la pelvis inciden sobre las curvaturas sagitales del raquis en sentido opuesto (Santonja, 1992; Levine y Whittle, 1996). La pelvis unida al raquis lumbar por medio de la articulacin lumbosacra determina que todos los movimientos de la pelvis afecten al raquis y viceversa (Wirhed, 1996). Un aumento de la lordosis lumbar afecta al raquis dorsal aumentando la cifosis, para posicionar adecuadamente el centro de gravedad. Tambin las variaciones en la inclinacin plvica modifican la actividad de los msculos que contribuyen a configurar la postura, afectando la esttica del raquis (Ramiro y cols., 1987). En bipedestacin, la base del sacro se halla inclinada hacia delante alrededor de 30 grados en relacin al plano sagital, pudiendo girar sobre

un eje transversal (articulacin coxofemoral) en sentido anterior y posterior (Kapandji, 1981; Ramiro y cols., 1987).

El movimiento por el cual la base superior de la pelvis se desplaza hacia delante se denomina anteversin plvica mientras que el movimiento contrario se denomina retroversin (figura 58) (CalaisGermain y Lamotte, 1995).

Figura 58. Movimiento de anteversin (a) y retroversin (b).

Los msculos que producen la anteversin plvica son segn Lapierre (1996): Sacrolumbar, Dorsal largo, Epiespinoso, Cuadrado lumbar, Psoas Ilaco, Sartorio, Pectneo, Adductor menor y mediano, Recto anterior cudriceps y Tensor de la fascia lata. El acortamiento de estos msculos determina un desplazamiento anterior de la pelvis en direccin ventro-caudal, que acenta la lordosis lumbar (Calais-Germain y Lamotte, 1995). Por el contrario, los msculos retroversores son: Recto anterior del abdomen, Oblicuo mayor, Oblicuo menor, Transverso abdomen, Glteos (mayor especialmente), Adductor mayor y Cuadrado crural (accesorio).

El equilibrio de la pelvis est asegurado por la relacin en parejas antagnicas de estos msculos (figura 59) (Lapierre, 1996).

Figura 59. Grupos musculares que interactan sobre la pelvis (Lapierre, 1996).

Estabilidad raqudea La correcta disposicin del raquis es precisa para desempear sus funciones sin que se produzcan alteraciones, tanto a corto como a largo plazo (Santonja, 1997). Para tal fin es necesario disponer de estabilidad articular. Las posiciones de estabilidad y reposo de las curvas sagitales dependen de los componentes seos, ligamentosos y musculares (Pastor, 2000). Esta funcin la realizan los siguientes elementos (Labanda, 1987): 1. 2. El disco intervertebral. Elementos osteoligamentosos del arco posterior y anterior.

La literatura especializada indica que los ligamentos tienen un pequeo rol en el mantenimiento de estabilidad raqudea, ya que es la co-

contraccin de los msculos anteriores y posteriores del raquis la que realmente tiene una gran actividad estabilizadora (Solomonow y cols., 1998).

3.

Musculatura intrnseca del raquis la ms importante en la

estabilidad raqudea. Cuando es sometida a sobrecargas cclicas, se fatiga, aumenta la inestabilidad y el riesgo de repercusiones (Gedalia y cols., 1999). Sobre la columna actan varios tipos de estrs provocados por las acciones cotidianas de la persona. Cualquier tipo de estrs o su combinacin tiene mayor repercusin en las vrtebras de transicin (charnelas) que existen entre cada regin vertebral, caracterizadas por la inestabilidad que les confiere su mayor movilidad (Rothman y Simeone, 1989; Hamill y Knutzen, 1995). En general, las vrtebras de cada regin se parecen mucho entre s, salvo las que constituyen la lnea de transicin entre dos regiones (Teyssandier, 1996). stas son: Charnela craneo-cervical. Charnela cervico-dorsal. Una gran parte de los cambios

posturales del cuerpo humano se originan en la unin cervico-dorsal, siendo una zona que se traumatiza constantemente en las actividades de la vida diaria. Charnela dorso-lumbar. Esta zona de transicin presenta la

caracterstica mecnica de ser rgida a nivel torcico, pero con las facetas articulares ms bien horizontalizadas, por lo que ofrecen poca resistencia a la torsin (Llanos, 1988).

Charnela lumbo-sacra. Representa un punto dbil del raquis,

por la inclinacin de L5 y S1 (Kapandji, 1981).

En esta transicin aumenta considerablemente el estrs de

compresin y cizalla en posturas forzadas (Calais-Germain y Lamotte, 1995). El funcionamiento normal de sta requiere de una notable flexibilidad y de una gran fuerza, debido a su movilidad y a la necesidad de soportar peso (Pastor, 2000). En cuanto a las estructuras ligamentosas hay que considerar que durante los movimientos de flexin forzada se produce un deslizamiento en las articulaciones interapofisarias, circunstancia que pone en tensin mxima su cpsula y ligamentos. Del mismo modo se ponen en tensin todos los ligamentos del arco posterior: amarillo, interespinoso,

supraespinoso y ligamento vertebral comn posterior. La repeticin de dichos movimientos forzados generar paulatinamente en virtud del fenmeno de fatiga de los elementos elsticos (Rodrguez y Moreno, 1997) una prdida de elasticidad en dichos ligamentos, lo que provocar una insuficiencia para detener el desplazamiento vertebral indeseado (Rodrguez y cols., 1999). Los ligamentos del raquis presentan abundante inervacin. Se han identificado mecanorreceptores en el ligamento longitudinal anterior y en las dos o tres capas ms perifricas del anillo. Parece ser que juegan un papel preponderante en la informacin sobre la postura. Al estar situados en la parte ms anterior de la columna, intervienen en la postura antigravitatoria (Miralles y Puig, 1998). El objetivo de los ligamentos es mantener slidamente unidas las diversas piezas que constituyen la columna. Los ligamentos estabilizan la articulacin intervertebral, y si se estiran en exceso la movilidad intervertebral puede aumentar por encima de valores fisiolgicos (Norris,

1996). Los ligamentos no pueden distenderse sin lesin ms all de un 20-26% (Ordez y Mencia, 1987).

Es importante adoptar posturas adecuadas para trabajar en la zona de deformacin elstica, que asegura, en todo momento, la condicin de elasticidad en los ligamentos (Rodrguez y Moreno, 1997). Superar este umbral, supone adentrarse en la zona de deformacin plstica, provocando un estiramiento excesivo de los ligamentos que puede desembocar en repercusiones raqudeas. Los medios de unin y refuerzo activos estn formados por el gran nmero de msculos que actan, directa o indirectamente, en la dinmica raqudea y que involucran, lgicamente, al disco intervertebral Orts Llorca (1972) clasifica el sistema muscular raqudeo en dos grupos: Msculos intrnsecos, que tienen su origen e insercin en los

mismos elementos seos de la columna. Msculos extrnsecos, que son aquellos que se apoyan en

zonas seas que rodean la columna, como la cintura escapular, la cintura plvica y el crneo. Los msculos intrnsecos del raquis se disponen formando dos masas o tractos musculares paralelos, uno medial o interno, constituido por msculos que unen entre s las apfisis espinosas de vrtebras adyacentes o distantes, y otro lateral externo, constituido por los msculos que de igual modo que los anteriores, unen las apfisis transversas y las costillas en su ngulo posterior. Estos msculos pueden ser cortos, saltando de una vrtebra a otra y son los ms profundos; o largos y superficiales, saltando un mayor nmero de segmentos vertebrales. Los msculos del tracto medial cortos son: interespinosos, recto posterior

menor de la cabeza, recto posterior mayor de la cabeza, oblicuo posterior mayor de la cabeza, msculos rotadores y sacro-coccgeo; los largos son los multfidos y semiespinales.

Los msculos cortos del tracto lateral son el oblicuo menor de la cabeza e intertransversos; y los largos, el largo del dorso, iliocostal y esplenio. Los msculos extrnsecos principales con accin directa o indirecta sobre el raquis son: esternocledomastoideo, trapecio, recto abdominal, oblicuo interno y externo, cuadrado de los lomos, psoas iliaco, angular del omplato, romboides, dorsal ancho y pectorales (como antagonista del trapecio y romboides). Todas estas estructuras combaten las fuerzas mecnicas de compresin, tensin, torsin-rotacin y cizalla, a las que est sometido el raquis. Ante cualquier alteracin, las condiciones estticas cambian y entonces la gravedad empieza a actuar de forma agresiva (Pastor, 2000). Los msculos extensores son los situados por detrs de las apfisis transversas y estn colocados en tres capas. Los msculos, en base a su comportamiento y accin, se suelen dividir en tnico-posturales y fsicos (Weckerle, 1989; Mora, 1989; Reichardt, 1992; Norris, 1996; Garca y Barrios, 2000). Los primeros estn constituidos por fibras cortas, dispuestas oblicuamente con referencia al eje longitudinal del msculo (Martn, 1996). La musculatura tnica est formada mayoritariamente por fibras de contraccin lenta. Tiene funcin de sostn, se activan de forma automticamente y al contener mayor cantidad de tejido conjuntivo, tienden al acortamiento (Cos y Cos, 1999; Garca y Barrios, 2000). Los msculos posturales son activos en bipedestacin, aunque su actividad se

reduce al mnimo cuando existe una alineacin correcta de los segmentos corporales.

La musculatura fsica est formada mayoritariamente por fibras de contraccin rpida. Se trata de una musculatura activada,

fundamentalmente, de forma voluntaria con una funcin dinmica (Cos y Cos, 1999). Estos msculos con su funcin predominantemente motriz, lo hace reduciendo su fuerza (Garca y Barrios, 2000). Puesto que la proyeccin del centro de gravedad (CDG) es anterior al centro de las articulaciones raqudeas (en un 75% de la poblacin la proyeccin del CDG es ventral respecto al eje de giro L4-L5) se tiende a un desplazamiento anterior del tronco, que debe ser compensado por las fuerzas ejercidas por ligamentos y msculos raqudeos. (Miralles y Puig, 1998). Tener gran parte de un tipo de fibra u otro viene determinado en primer lugar por la gentica de cada individuo y en segundo, y en menor medida, de la forma en que se solicite la musculatura (Cos y Cos, 1999). La musculatura tnica o esttica, ante una patologa crnica o una inactividad prolongada, va a tener tendencia a la hipertona y acortamiento, mientras que la musculatura fsica, por el contrario, tender hacia la hipotona o laxitud (Cos y Cos, 1999). A nivel posterior se encuentra una estructura importante en la transmisin de carga y estabilizacin raqudea, asociada a las masas musculares que se originan e insertan en el raquis. Se trata de la fascia traco-lumbar, un sistema de proteccin del raquis consistente en tres capas aponeurticas que envuelven los msculos lumbares separndolos en tres compartimentos.

La capa anterior es bastante delgada y deriva de la fascia del cuadrado lumbar. Cubre la cara anterior de ste y se inserta en la cara anterior de las apfisis transversas lumbares. La media emerge por detrs del cuadrado lumbar, se inserta en los vrtices de las apfisis transversas lumbares y se contina lateralmente con la aponeurosis del msculo transverso del abdomen. La posterior cubre los msculos de la espalda, se origina en las apfisis espinosas lumbares y rodea la musculatura lumbar hasta confundirse con las otras capas de la fascia traco-lumbar a lo largo del borde lateral del msculo iliocostal lumbar. La zona de unin entre las tres capas es densa y forma lo que se denomina rafe lateral (Scott, 1989; Monfort y Sarti, 1998). La capa posterior presta una insercin indirecta al transverso abdominal en las apfisis espinosas lumbares. Uno de los msculos ms importantes cuya aponeurosis forma parte de la fascia traco-lumbar es el dorsal ancho. Una de las funciones de este msculo es tensarla (figura 60).

Figura 60. Disposicin y funcionamiento de la fascia traco-lumbar.

Los msculos anchos del abdomen, oblicuo interno y transverso abdominal, al contraerse traccionan lateralmente de la fascia

toracolumbar produciendo un momento extensor sobre las vrtebras debido a la direccin oblicua de sus fibras. Las fibras de la lmina superficial tienen una direccin caudomedial y la profunda, craneomedial. Una traccin transversal tiende a aproximar las apfisis espinosas, crendose as el momento extensor sobre todo el raquis lumbar. La fascia est bien inervada en personas sanas, mientras que personas con algias lumbares existe una inervacin deficitaria (Miralles y Puig, 1998). La musculatura abdominal tiene otro papel estabilizador del raquis. Su contraccin provoca un aumento de la presin intra-abdominal (PIA) que interviene como mecanismo de proteccin durante el levantamiento de pesos y movimientos en flexin de tronco (Monfort y Sarti, 1998). Esta presin proporciona un empuje, bajo el diafragma y sobre el suelo plvico, que se transmite a la espina torcica y a los hombros por medio de las costillas, disminuyendo as la carga sobre el raquis (Figura 61).

Figura 61. Mecanismo de presin intra-abdominal (Kapandji, 1981).

Biomecnica del disco intervertebral Bases anatomo-funcionales del disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura muy activa que acta como un verdadero amortiguador hidrulico de las tensiones y cargas axiales que, sobre el raquis, implica la prctica deportiva (Montoliu y cols., 1994). Entre cada dos cuerpos vertebrales adyacentes existe una articulacin tipo anfiartrosis que une las dos caras vertebrales mediante un disco intervertebral (Miralles y Puig, 1998). ste no puede ser considerado como una estructura aislada, sino como elemento fundamental de la unidad vertebral funcional, integrada, adems, por dos vrtebras adyacentes, y los medios de unin y refuerzo intervertebral (Montoliu y cols., 1994). El disco intervertebral es probablemente el elemento de mayor importancia mecnica y funcional del raquis pues se trata de un

amortiguador hidrulico, pretensado y cerrado, de los impactos y cargas que permite el movimiento entre vrtebras (extensin, flexin, rotacin, inclinacin y sus combinaciones) (Ramiro y cols., 1987; Alter, 1990; Pastor, 2000; Miralles y Puig, 1998). Su funcin es permitir la movilidad intervertebral, distribuir las cargas que recibe el raquis en relacin a la posicin del tronco y de las extremidades por todo el trayecto de la misma y mantener separadas dos vrtebras, permitiendo movimientos de balanceo entre ellas (Miralles y Puig, 1998). Los discos intervertebrales son estructuras fibrocartilaginosas que se intercalan entre los cuerpos vertebrales y se encuentran sujetos a los mismos mediante ligamentos que se extienden por toda la columna. Tienen forma biconvexa y su altura aumenta en direccin caudal.

Por lo general existen 23 discos intervertebrales, el primero situado entre C2 y C3 y el ltimo entre L5-S1, de los cuales 5 son cervicales, 11 dorsales y 4 lumbares, as como un disco para cada una de las transiciones cervico-dorsal, dorso-lumbar y lumbo-sacra. Los espacios intervertebrales constituyen la cuarta parte de la longitud del raquis en el adulto. (Pastor, 2000; Llanos, 1988; Miralles y Puig, 1998). La altura de los discos va aumentando ligeramente en direccin caudal, aunque en la regin lumbar todos pueden tener una altura comparable, salvo el lumbosacro que suele ser algo inferior (Santonja y cols., 2000). El disco intervertebral adulto es avascular, aunque la evidencia experimental seale que es una estructura muy vital con un sorprendente alto ndice de metabolismo (Martnez, 1995). Se nutre mediante un sistema de difusin que proporciona un intercambio metablico de nutrientes con los vasos de los somas vertebrales a travs de la placa cartilaginosa (Montoliu y cols., 1994). Nutricin que depende de fuerzas mecnicas, siendo necesario permitir y conservar una correcta relacin de fuerzas, evitando cargas excesivas (Cailliet, 1979; Cailliet, 1990). El intercambio de metabolitos entre el disco y los vasos ms cercanos, se produce a travs de la porcin ms delgada de la placa cartilaginosa perforada situada entre el disco y la esponjosa del soma vertebral (Martnez, 1995). Las zonas vascularizadas y avasculares del disco, tendrn un comportamiento diferente ante determinado tipo de lesiones. Slo la porcin superficial perifrica de un disco normal contiene vasos sanguneos, linfticos y nervios, mientras que la parte central se convierte en la mayor estructura avascular del cuerpo humano (Martnez, 1995).

El disco intervertebral se compone de dos zonas. Una central, denominada ncleo pulposo y, otra perifrica, anillo fibroso, separadas del cuerpo vertebral por dos delgadas lminas de cartlago hialino (figura 62) (Alter, 1990; Demarais y cols., 1993; Montoliu y cols., 1994).

Figura 62. Disposicin del disco intervertebral.

El disco, en conjunto, tiene una deformacin viscoelstica debida a la entrada y salida de lquidos por la diferencia entre la presin mecnica y la osmtica. Este comportamiento contribuye a las modificaciones de su altura. En una misma persona, la altura del disco cambia por efecto de la carga que soporta a lo largo del da (Natarajan y Andersson, 1999). La deshidratacin del disco provoca un acortamiento de 1,5-2 centmetros de la estatura total del individuo (Miralles y Puig, 1998). Datos de Kramer (1990) citado por Natarajan y Andersson (1999) indican que la prdida de altura de personas jvenes es de unos 18 milmetros, la mayora de los cuales se atribuyen a los cambios de altura en los discos intervertebrales.

Juega un importante rol en el desarrollo de dolor raqudeo (Koeller y cols., 1986). Los segmentos intervertebrales mviles del raquis lumbar son particularmente susceptibles a las lesiones y procesos degenerativos (Shirazi-Adl y cols., 1986). Es particularmente sensible a la combinacin de tensiones asimtricas (Wirhed, 1996; Fernndez, 1998). Durante las actividades de la vida diaria el disco intervertebral se ve sometido a solicitaciones complejas, en general, combinacin de compresin, cizalla, flexin y torsin. En este sentido, tanto la flexo-extensin como la flexin lateral del raquis, provocan tensiones de traccin y compresin en el disco, mientras la torsin induce tensiones de cizalla (Ramiro y cols., 1987). Las fibras del anillo fibroso estn concebidas para trabajar en traccin y no en compresin constante, como ocurre a nivel de las concavidades de las curvas. Un estrs compresivo continuo puede repercutir desencadenando una degeneracin discal que disminuye su resistencia mecnica. En cuanto al comportamiento hidrulico del disco, una presin aplicada a un lquido es transmitida en su totalidad a todas las partes del lquido, y a las paredes del recipiente que lo contiene. En el disco intervertebral, el ncleo acta como un amortiguador de impacto hidrulico facilitando la recepcin de cargas verticales desde los cuerpos para redistribuirlas en un plano horizontal (Alter, 1990). Cuando soporta una presin distribuye a todos los lados de su continente las fuerzas, cargas y solicitaciones a las que se ve sometido el raquis. La presin radial ejercida sobre el anillo previene a ste de posibles deformaciones, ayudndole a transmitir parte de las fuerzas al siguiente segmento vertebral.

El interior del ncleo pulposo se encuentra en un estado de pretensin, que permite resistir ms fcilmente las fuerzas de compresin y flexin. El ncleo tiene una gran importancia biomecnica en la movilidad del raquis especialmente porque el centro del movimiento sagital entre dos cuerpos vertebrales se encuentra a este nivel. Constituye un mecanismo amortiguador de choques merced a su deformidad, que, aunque escasa, le permite modificar su altura en funcin de la carga que soporte. Cuando se aplica una fuerza craneo-caudal sobre el ncleo, la altura de ste tiende a reducirse y expandirse de forma radial contra las paredes del anillo fibroso. Esta expansin radial ejerce una presin en el anillo que tiende a distender las capas de fibras colgenas hacia fuera; pero la capacidad elstica de este material le permite resistir la distensin y oponerse a la presin ejercida por el ncleo (figura 63) (Miralles y Puig, 1998; Llanos, 1988; Calais-Germain y Lamotte, 1995).

Figura 63. Transmisin radial de las presiones ejercidas sobre el ncleo pulposo.

El comportamiento del ncleo tras carga constante o en perodo de descanso muestra curvas exponenciales, lo que sugiere un cierto tiempo de reposo para la total recuperacin del disco. Por regla general, el anillo es lo bastante resistente como para impedir cualquier tendencia del ncleo a protruir lateralmente.

La aplicacin de una fuerza de 40 Kg en un disco intervertebral ocasiona slo 1 milmetro (mm) de compresin vertical y 0,5 mm de expansin radial del disco. Una fuerza vertical de 100 Kg comprime el disco slo 1,4 mm y provoca una expansin lateral de 0,75 mm (Miralles y Puig, 1998). El ncleo pulposo no ejerce slo una presin radial, sino tambin hacia las placas terminales vertebrales. stas resisten perfectamente la deformacin ya que se aplican hacia los cuerpos vertebrales. La presin ejercida en las placas terminales sirve para transmitir parte de las fuerzas aplicadas de una vrtebra a la siguiente. El buen funcionamiento de estos mecanismos requiere de la integridad del anillo y ncleo (Miralles y Puig, 1998). El ncleo pulposo parece ser el centro funcional del disco, y sus modificaciones, la causa primaria de la patologa dentro del mismo, y como consecuencia, de todas las alteraciones patolgicas del espacio intervertebral. Otra propiedad del disco es la capacidad que posee para absorber y almacenar energa. Las fibras de colgeno son elsticas, se distienden como muelles almacenando la energa que las distendi. Cuando las cargas aplicadas sobre el disco desaparecen, la capacidad de recuperacin elstica del colgeno hace que la energa almacenada en l se utilice para devolver a la normalidad cualquier deformacin que haya podido sufrir el ncleo pulposo (Miralles y Puig, 1998). Los movimientos de separacin o distraccin de los cuerpos vertebrales comportan un estiramiento de las fibras de colgeno del anillo fibroso, por lo que cada fibra se tensa resistiendo la traccin. Al estar el anillo muy densamente poblado por fibras de colgeno, ste es altamente resistente a la tensin (Miralles y Puig, 1998).

En los movimientos de flexo-extensin se produce la deformacin de las fibras de colgeno en una parte del disco y su elongacin en la opuesta. Esto ocasiona necesariamente la distorsin del anillo y del ncleo, siendo la naturaleza fluida de stos la que permite tal deformacin. La compresin del anillo en la parte anterior desplaza la estructura semilquida del ncleo hacia atrs. Si al mismo tiempo se aplica una carga sobre el disco, la presin en l aumentar y se ejercer sobre la parte posterior del anillo que se halla tensada por la separacin de los cuerpos vertebrales. Un anillo sano resistir bien esta combinacin de traccin y compresin, pero si el anillo ha sufrido lesiones anteriores, se pueden observar roturas de su parte posterior con el resultado de la extrusin o herniacin del ncleo pulposo (Miralles y Puig, 1998). En la rotacin raqudea se tensan solamente las fibras de colgeno inclinadas en la direccin del movimiento, mientras que las restantes estn relajadas. El anillo resiste los movimientos de torsin con la mitad del total de sus fibras de colgeno. Por ello, este movimiento de torsin es el ms lesivo para el disco intervertebral (Miralles y Puig, 1998). En el comportamiento biomecnico del disco intervertebral es importante el espesor de la parte posterior del mismo, en relacin con su resistencia y su forma. Los discos que tienen la parte posterior cncava estn mejor diseados para resistir las flexiones que los que la tienen convexa, ya que a igualdad de dimetro poseen mayor seccin. Ante la aplicacin de grandes tensiones la recuperacin discal no es inmediata, sino que requiere de un perodo determinado de tiempo. A este proceso se le conoce como mecanismo de autoestabilizacin del raquis. Es un sistema por el cual cada segmento intervertebral tiende a restablecer la posicin de reposo tras ser sometido a una carga. Si las cargas se mantienen por un tiempo prolongado, el disco termina por no recuperar su posicin inicial, producindose un proceso degenerativo.

As el ncleo se hace ms fibroso y pierde su estructura de gel. Las fibrillas colgenas del ncleo se engruesan, mientras que las del anillo se vuelven ms delgadas y disminuye la capacidad del disco para distribuir la fuerza compresiva (Llanos, 1988). Para Ordez y Mencia (1987) el disco intervertebral puede soportar entre 450 y 650 Kg. de presin, a partir del cual se producen fisuras en el tejido fibroso y despus rotura del mismo y protrusin del ncleo pulposo. Estas presiones pueden derivarse y ser absorbidas por otras estructuras (msculos, ligamentos o vrtebras), siempre y cuando se encuentren ntegras y tengan la suficiente funcionalidad para absorberlas. Las vrtebras lumbares toleran cargas de hasta 730 Kilogramos (Kg.). Los discos intervertebrales de la regin lumbar estn en condiciones de soportar una presin axial de hasta 1500 Kg. El valor de tolerancia de la regin cervical alcanza slo el 75% de la capacidad de compresin de las vrtebras lumbares. El disco intervertebral de un adulto joven soporta, en condiciones normales, hasta 600-800 Kg. de peso antes de que se produzca una fractura de los platillos vertebrales, que sigue, tras carga brusca, dos patrones de aparicin: si el disco es normal, la fractura es central; mientras que si el disco est degenerado, la fractura ser perifrica a nivel de las inserciones del anillo. Articulacin lumbo-sacra La articulacin lumbo-sacra se sita en un plano oblicuo de unos 45 hacia abajo y adelante, lo que deriva en un estrs de cizalla entre L5 y S1, que aumenta conforme ms inclinada se encuentre la meseta sacra respecto a la horizontal (figura 64) (Lapierre, 1996). Debido a su disposicin anatmica, esta articulacin es un punto inestable en la estabilizacin del raquis lumbar.

Con objeto de estabilizar esta articulacin las estructuras locales se adaptan en su morfologa: El disco intervertebral L5 es ms espeso y ancho en su parte

anterior, de modo que desde el plano sagital es cuneiforme (Kapandji, 1981; Llanos, 1988). Las articulaciones posteriores estn muy separadas. El

ligamento posterior est ms reforzado y la unin de los procesos lumbares con sus homlogos sacros es el principal obstculo al deslizamiento hacia delante. Los ligamentos intertransversos lumbo-sacros son robustos

y se extienden desde la apfisis transversa de L5 a la parte anterolateral de la aleta sacra (Pastor, 2000). Las carillas de las apfisis articulares inferiores de L5 estn superficies

dirigidas hacia delante y ligeramente abajo, para enganchar las apfisis articulares del sacro. Debido a la posicin de estas

articulares, sera posible cierto grado de rotacin entre L5 y S1, pero la presencia de fuertes ligamentos iliolumbares restringen esta accin articular (Rothman y Simeone, 1989). Los discos L4 y, principalmente, L5 son los que ms carga soportan de todo el raquis, sufriendo repercusiones en ms del 90%. Adems, el centro de gravedad del cuerpo se localiza en estos segmentos, dotndole de mayor fuerza cintica (Quintana, 1993).

Figura 64. Articulacin lumbo-sacra.

Cintica raqudea Las uniones entre vrtebras constituyen anfiartrosis o

articulaciones de escasa movilidad, pero la suma de todos los movimientos segmentarios a lo largo del raquis permite que la movilidad del mismo sea considerable (Hamill y Knutzen, 1995; Miralles y Puig, 1998; Pastor, 2000). Si se considera al ncleo pulposo como una esfera intercalada entre dos planos, son posibles tres movimientos: flexo-extensin, inclinacin lateral y rotacin axial hacia derecha e izquierda (Pastor, 2000). Los movimientos raqudeos son posibles porque el disco se puede deformar y porque las facetas articulares posteriores pueden deslizarse unas sobre otras gracias a la gran laxitud de la cpsula articular y de los ligamentos (Medina, 1992). En las articulaciones intersomticas no hay desplazamiento pues no hay superficies articulares, siendo el movimiento por deformacin del disco (Pastor, 2000). La amplitud de movimiento en estos planos est limitada por la extensibilidad de los ligamentos longitudinales, la superficie y cpsula articular, la fluidez del disco y la extensibilidad de los msculos.

Todos los movimientos del raquis son muy amplios en el nio y en el adolescente, disminuyendo luego, despus de los treinta aos de edad (Pastor, 2000). En la dinmica, la movilidad intervertebral debe producirse manteniendo unos rangos de amplitud que no comprometan las estructuras osteoligamentosas que dan estabilidad al conjunto del raquis (Rodrguez y cols., 1999). En cuanto a la movilidad raqudea hay que considerar el ndice discal y relacin superficie/altura de los discos. El ndice discal es la relacin existente entre la altura del disco y la altura media de los dos cuerpos vertebrales entre los que se encuentra. Esta relacin es de 1/4 en la regin cervical, 1/5 en la regin dorsal y 1/3 en la regin lumbar. A mayor ndice discal mas amplitud de movimiento, de modo que el raquis dorsal es el que menor movilidad aporta. La relacin superficie/altura de los discos es de 6/1 en la regin cervical, de 22/1 en la regin dorsal y de 13/1 en la regin lumbar. Esta relacin es inversa con la movilidad, de modo que a mayor coeficiente menor movilidad (Pastor, 2000). Resulta de gran trascendencia en la movilidad intervertebral la orientacin de las carillas articulares interapofisarias, que es distinta dependiendo del segmento raqudeo que se considere. En las vrtebras torcicas, las carillas articulares son verticales y tienen una orientacin circular que permite el movimiento de rotacin entre dos vrtebras adyacentes, limitando las costillas este movimiento. Aproximadamente, se hallan orientadas 60 con respecto al plano transversal y 20 respecto al plano frontal. Estas articulaciones intervertebrales permiten los

movimientos de inclinacin, rotacin y, con mayor limitacin, los movimientos de flexo-extensin.

En la ltima vrtebra torcica y primera lumbar se produce un cambio de orientacin de las carillas, que pasan a tener una direccin ms sagital, limitando las rotaciones axiales (Miralles y Puig, 1998). En la regin lumbar inferior las carillas articulares estn ligeramente desplazadas hacia el plano frontal, dirigidas hacia atrs y hacia dentro, por lo que se encuentran casi enfrentadas. Estn mejor adaptadas para soportar el estrs de cizalla debido a la orientacin oblicua hacia delante de los discos intervertebrales L4-L5 y L5-S1. La orientacin de las carillas es de 45 con respecto al plano frontal y 90 grados con respecto al transversal. En el raquis lumbar se pueden realizar movimientos de flexin, extensin e inclinacin lateral, pero es limitada la rotacin (Miralles y Puig, 1998). En el raquis cervical las carillas de las articulaciones

intervertebrales de C3 a C7 tienen el aspecto de cortes oblicuos de cilindros seos y estn orientadas aproximadamente 45 con respecto al plano transversal, siendo paralelas al plano frontal. Las carillas intervertebrales de las dos primeras vrtebras cervicales, atlas y axis, estn prcticamente orientadas en el plano transversal. La sptima vrtebra cervical es de transicin y sus carillas articulares tienen mayor inclinacin que las dems (Miralles y Puig, 1998). Estas orientaciones permiten a este segmento realizar flexiones, extensiones, inclinaciones y rotaciones (Figura 65).

Figura 65. Orientacin de las carillas articulares.

En G.R.D la flexin del tronco es una de las posturas ms comunes, solicitando movimientos de mxima flexin lumbar esttica y/o dinmica. La flexin del raquis es la suma de los pequeos movimientos que realizan todos los segmentos cinticos que lo constituyen, entendiendo por segmento cintico el conjunto dinmico integrado por dos vrtebras y todos los medios de unin de las mismas. Es el movimiento ms pronunciado del raquis analizando ste como un todo. Los factores que tienden a producir flexin son la fuerza de la gravedad y la potente musculatura abdominal, siendo el momento de estas dos fuerzas contrarrestado por los msculos extensores vertebrales (Pastor, 2000).

En el movimiento de flexin intervertebral, el cuerpo de la vrtebra suprayacente se inclina y desliza ligeramente hacia delante,

disminuyendo el espesor del disco en su parte anterior y aumentando en su parte posterior. El disco intervertebral toma entonces una forma en cua de base posterior y el ncleo pulposo es impulsado hacia atrs (Cuadrado y cols., 1993; Hamill y Knutzen, 1995). En este movimiento se genera una carga compresiva en la porcin anterior del disco y una carga de tensin en la pared posterior del anillo fibroso (Hamill y Knutzen, 1995).

Simultneamente, las apfisis articulares inferiores de la vrtebra superior se deslizan hacia arriba y tienden a separarse de las apfisis articulares superiores de la vrtebra inferior, de modo que en la cpsula y ligamentos de esta articulacin intervertebral aumenta el estrs de tensin (Kapandji, 1981) (Figura 66).

Figura 66. Movimiento de flexin de una articulacin intervertebral (Kapandji, 1981).

Para amortiguar el aumento del estrs compresivo y de tensin, las estructuras raqudeas disponen de capacidad mecnica para disminuirlo. El conjunto ligamentoso asegura una unin slida entre las vrtebras y confiere gran resistencia mecnica al raquis (Kapandji, 1981).

Durante la flexin los ligamentos ms distales del eje de movimiento (supraespinoso e interespinosos) son los que ms se tensan (Miralles y Puig, 1998). En el disco intervertebral, al producirse un movimiento de flexin se experimenta un desplazamiento posterior del ncleo pulposo que presiona sobre la pared posterior del anillo fibroso, recibiendo una fuerza en sentido opuesto y anterior que tiende a estabilizar la unin articular. Este mecanismo recibe el nombre de autoestabilidad del raquis (Rodrguez y cols., 1999). El estado de hidrofilia caracterstico del ncleo pulposo es un factor que permite resistir mejor las fuerzas de flexin del tronco. Cuando dichas fuerzas son excesivas, la presin sobre el ncleo se incrementa de forma proporcional, as como la compresin sobre el anillo, pudiendo producir deterioros en la estructura interna del propio anillo y prdidas en el poder de pretensin del ncleo. Si estas estructuras son daadas el sistema de autoestabilidad queda comprometido (Rodrguez y cols., 1999). La flexin completa del raquis es mantenida y soportada, en este orden, por la cpsula de la articulacin interapofisaria, el disco intervertebral, los ligamentos supraespinoso e interespinoso, el ligamento amarillo, y la resistencia pasiva de los msculos lumbares (Hamill y Knutzen, 1995). En la flexin del tronco grandes fuerzas de tensin en el supra e interespinoso y cpsula articular son generadas, mientras en la extensin esta tensin se localiza en ligamento longitudinal comn anterior y cpsula articular. La flexin raqudea aumenta la presin sobre la parte anterior de los cuerpos vertebrales (Santonja y Martnez, 1992). Grandes momentos de flexin en combinacin con otras cargas son una causa probable de protrusin discal.

La amplitud de la flexin lumbar oscila entre los 40 y 60, siendo limitada por la tensin de la cpsula y los ligamentos de las articulaciones interapofisarias, y de todos los ligamentos del arco posterior: amarillo, interespinoso, supraespinoso y vertebral comn posterior. La flexin se produce en un 75% en el espacio intervertebral L5-S1, un 15-20% en L4-L5 y el 5-10% restante se reparte entre L1-L4 (figura 67) (Cailliet, 1979; Cailliet, 1990; Quintana, 1993).

Figura 67. Amplitud articular de las articulaciones intervertebrales lumbares.

La flexin cervical se realiza por la accin de los msculos escalenos y largo del cuello; la flexin dorso-lumbar es producida por recto abdominal y oblicuos del abdomen, mientras el psoas mayor participa en la flexin lumbar. Para que se produzca el movimiento de mxima flexin del tronco, es preciso que tenga lugar una secuencia de movimientos especficos, conocida por ritmo lumboplvico (figura 68) (Cailliet, 1990).

La flexin del raquis lumbar se inicia mediante la inversin de la lordosis, que evoluciona hacia una cifosis lumbar, gracias a la accin de la musculatura abdominal y psoas. Cada articulacin intervertebral se flexiona unos 8 a 10, generando una flexin total de 45. Esta inversin de la lordosis lumbar es limitada por los ligamentos intervertebrales y los msculos erectores del raquis lumbar. Cuando la flexin lumbar ya ha ocurrido y acontecen unos 45 del movimiento, aumenta el estrs de tensin en los ligamentos posteriores, siendo las cargas compresivas en los discos intervertebrales mayores en esta postura (Plowman, 1992). Para una flexin adicional, en un segundo momento, acontece una rotacin de la pelvis hacia delante. Este movimiento plvico es restringido sobre todo por los isquiosurales, as como por los tejidos ligamentosos y fasciales de la parte posterior del muslo, pelvis y glteos (Pastor, 2000). Una vez se han presentado la inversin de la lordosis lumbar y rotacin plvica, se consigue una flexin ventral mxima.

Figura 68. Representacin del ritmo lumbo-plvico (Cailliet, 1990).

Hamill y Knutzen (1995) tambin describen el ritmo lumboplvico con dos fases diferenciadas. Una primera que acontece en las vrtebras lumbares, hasta una flexin de 50 a 60, y un movimiento ulterior de anteversin plvica. Cuando existe un acortamiento isquiosural la inversin lumbar que se evidencia produce una alteracin del porcentaje de participacin del raquis lumbar, por lo que su comportamiento biomecnico se torna incorrecto, aumentando la posibilidad de sufrir repercusiones a largo plazo (Santonja, 1996). Por esta razn, desde una perspectiva saludable, al realizar movimientos de flexin de cadera y tronco con pierna/s extendida/s es preciso tener en cuenta la unin lumbo-plvica, de forma que, la accin de flexin en la zona lumbar se va a ver condicionada por la movilidad de la pelvis. A su vez, la movilidad de la pelvis en la flexin de cadera depende de las condiciones de extensibilidad de la musculatura isquiosural, que se ve ampliamente favorecida en los elementos de hiperextensin de esta musculatura que se exigen en G.R.D. Cuando dicha extensibilidad est mermada, los intentos del sujeto por flexionar el tronco exageran la flexin raqudea, lumbar y dorsal (bsqueda de mximo alcance). Si se invierte el movimiento, es decir, desde una hiperflexin lumbar a la bipedestacin, se observa una secuencia permutada de eventos. En primer lugar, la pelvis desrota hasta que el raquis lumbar queda flexionado unos 45 por delante del centro de gravedad. Entonces, se inicia la progresiva desaparicin de la cifosis lumbar hasta un poco antes de alcanzar la bipedestacin erecta donde se recupera la lordosis lumbar (Cailliet, 1990). Analizando electromiogrficamente la flexin del tronco desde una posicin erecta, se observa un silencio mioelctrico sbito, o relajacin, de los msculos erectores espinales, en un punto cercano de la mxima flexin.

Este comportamiento raqudeo ha sido descrito en personas sanas y se conoce como fenmeno flexin-relajacin, siendo soportada la posicin del tronco gracias a las tensiones de traccin inducidas en las estructuras ligamentosas. Shirado y cols. (1995) e Ybez y cols. (1999) especulan que los receptores de estiramiento en los ligamentos (en concreto el ligamento interespinoso) son estimulados a un cierto punto de estrs de tensin y los impulsos aferentes de los receptores de estiramiento causan un reflejo de inhibicin del erector spinae. Shirado y cols. (1995) encontraron que sujetos sanos evidenciaban este fenmeno, con un silencio elctrico en el erector spinae, en valores medios que correspondan a los 81.65.1 y 40.88.2 grados de flexin de tronco y cadera respectivamente. Este silencio elctrico continu hasta los 62.26.7 y 32.56.2 grados de tronco y cadera, respectivamente, durante la extensin. Estos ngulos son menores de los alcanzados en movimientos de mxima flexin, correspondiendo el silencio elctrico aproximadamente al 90% y 80% de la mxima flexin de tronco y cadera, respectivamente. El silencio elctrico lumbar no significa que la presin ejercida en el raquis lumbar sea menor, pues aunque se necesita menor actividad muscular para contrarrestar el peso de la parte superior del cuerpo, hay que aumentar la tensin en los ligamentos. La media del ngulo en la desaparicin de este fenmeno en el movimiento de extensin del tronco para recuperar la posicin erecta fue aproximadamente un 70% y 65% respectivamente, para tronco y cadera. Personas con dolor lumbar crnico, sin embargo, no se caracterizan por este fenmeno. stos, adems, alcanzan menores ngulos en la flexin del tronco.

En un estudio sobre el efecto de la velocidad y carga durante la flexo-extensin del tronco y el momento de ocurrencia y desaparicin del silencio elctrico de los extensores espinales encontraron que el tiempo relativo requerido por el movimiento espinal es diferente dependiendo de la direccin del mismo, siendo ms largo durante la flexin del tronco y ms corto durante la extensin. La repeticin sistemtica de estos movimientos de flexin es una variable importante en las posibles repercusiones que de ellas pueden derivarse. McGill y Brown (1992) citados por Gedalia y cols. (1999) en un trabajo con humanos expuestos a una flexin anterior de tronco durante 20 minutos, encontraron una recuperacin parcial de la capacidad viscoelstica de los tejidos vertebrales a los 30 minutos de finalizar la prueba (en hombres), mientras en mujeres, sin embargo, se evidenciaba una recuperacin total de la capacidad viscoelstica a los 26 minutos. Por esta razn Gedalia y cols. (1999) recomiendan evitar adoptar posturas incorrectas durante un tiempo prolongado, ya que se necesitan perodos largos para recuperar la capacidad fisiolgica de los tejidos vertebrales. Estudios biomecnicos en adultos han encontrado que los movimientos de flexin del tronco pueden generar rupturas en los ligamentos lumbares, y producir una deficiencia en los msculos profundos del abdomen y extensores lumbares, aumentando los episodios lgicos. El grado de flexin vertebral alcanzado parece estar relacionado con ciertas caractersticas individuales. En un movimiento de flexin mxima, Gatton y Pearcy (1999) encontraron una flexin lumbar media de 58.3 con diferencias significativas en base al gnero, de modo que los varones tenan una rango de flexin mayor (66.0 versus 51.6; P=0.008). La altura de los sujetos parece ser un factor importante, ya que sujetos altos presentaban un mayor rango de flexin raqudea (P=0.03).

Esta relacin sugiere que sujetos altos poseen mayor capacidad de flexin espinal respecto a sujetos bajos. Biomecnicamente esto parece posible si se asume que la tensin ligamentosa es un factor limitante de la flexin espinal. Los sujetos altos en general tienen un torso ligeramente ms largo, as como longitudes ligamentosas mayores. Si la tensin ligamentosa es constante, un ligamento ms largo puede modificar su longitud mas que un ligamento corto para obtener la misma tensin o tirantez, posibilitando mayor amplitud raqudea en el plano sagital. Por el contrario, estos mismos autores, no encontraron diferencias significativas entre gneros ni en base a la edad. La extensin, un movimiento ms limitado respecto a la flexin, produce la compresin posterior del disco intervertebral, con

deslizamiento hacia atrs y abajo de la apfisis articular inferior sobre el juego superior de la vrtebra inferior. En este movimiento el cuerpo vertebral de la vrtebra suprayacente se inclina hacia atrs. Al mismo tiempo, el disco intervertebral se adelgaza por detrs y se ensancha por delante, con lo cual se hace cuneiforme con base anterior (figura 69). El ncleo pulposo es impulsado hacia delante, lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso, cuya tensin se incrementa y contribuye a la autoestabilizacin (Hamill y Knutzen, 1995; Pastor, 2000). Al mismo tiempo, el ligamento vertebral comn anterior queda tensado. En cambio, el ligamento vertebral comn posterior se relaja y, simultneamente, las apfisis articulares inferiores de la vrtebra superior se encajan ms profundamente entre las apfisis articulares superiores de la vrtebra inferior, mientras que las apfisis espinosas entran en contacto (Kapandji, 1981).

Figura 69. Dinmica de la articulacin intervertebral en el movimiento de extensin.

En el movimiento de extensin intervienen todos los msculos de los canales vertebrales y el cuadrado de los lomos, y tiene una amplitud que oscila de 30 a 45, y se ve limitada por (Llanos, 1988): Ligamento vertebral comn anterior (Cailliet, 1979;

Hernndez, 1989; Cailliet, 1990; Miralles y Puig, 1998). fibroso. La cpsula articular y ligamentos anteriores interapofisarios. El choque interespinoso (Cailliet, 1979; Cailliet, 1990). Tensin de las fibras de colgeno pared anterior del anillo

Cuando se realiza una hiperextensin raqudea las carillas articulares absorben una cantidad muy significativa de presin. En tales movimientos un estrs de compresin importante se localiza en el extremo de las facetas articulares, y un gran estrs de tensin se produce en las superficies articulares de las facetas inferiores, posibilitando la produccin de una fractura a este nivel. Se entiende por hiperextensin a la extensin de una articulacin ms all del punto final del rango de movimiento que sobrepasa la posicin neutral, aproximadamente los 30.

Conlleva un aumento de la curvatura lumbar de convexidad anterior o concavidad posterior respecto a la curvatura fisiolgica (Lpez, 2000). En los movimientos de hiperextensin raqudea hasta el mximo rango de movimiento las apfisis espinosas chocan entre s (Figura 70).

Figura 70. Movimiento de hiperextensin del tronco

La transferencia de las cargas desde una vrtebra hasta la subyacente a travs de los elementos posteriores es diferente segn se considere un movimiento de flexin o extensin. En flexin, los ligamentos son los responsables de tal transferencia, mientras en la extensin la carga se transmite a travs de los pedculos, lmina y procesos articulares. Los ligamentos poseen, respecto a la musculatura, una gran ventaja mecnica para resistir los momentos de flexin. Analizando los movimientos de flexo-extensin, los valores mximos de movilidad intervertebral son de 110 para la flexin y 140 para la extensin. La flexin lumbar es de 60 y para el conjunto dorso-lumbar de 105. La extensin es ms reducida, siendo de 35 para el raquis lumbar y 60 para el dorso-lumbar.

En el raquis cervical la amplitud de flexin es de 40, siendo la extensin de hasta 75 (figura 71).

Figura 71. Movilidad angular de los movimientos de flexo-extensin raqudeos (Kapandji, 1981).

Ms del 60% de las lesiones lumbares inferiores se relacionan con movimientos de torsin del raquis. La resistencia del mismo disminuye en movimientos asimtricos (Miralles y Puig, 1998). La cpsula articular es la estructura que ms se tensa en el movimiento de rotacin, siendo apoyada por las siguientes estructuras (Miralles y Puig, 1998; Llanos, 1988): Tensin del ligamento amarillo del lado contrario al giro. Elongacin de las fibras anulares de colgeno del disco y la

limitacin estructural mecnica impuesta por la alineacin de las facetas (Cailliet, 1979; Cailliet, 1990). El raquis en rotacin, puede alcanzar 90 a cada lado, siendo el raquis cervical el que aporta mayor amplitud (45-50), seguido del

segmento torcico (35) gracias a la disposicin de sus apfisis articulares y, por ltimo, el raquis lumbar, donde la rotacin es muy limitada: 5 (Kapandji, 1981; Mora, 1989). En cuanto a la activacin muscular desencadenada por la rotacin, Miralles y Puig (1998) indican que se produce por la contraccin unilateral de los msculos que tengan una direccin ms oblicua. La mayora de los msculos extensores y flexores laterales pueden producir rotacin. En la inclinacin lateral el cuerpo de la vrtebra superior se inclina hacia el lado de la concavidad de la flexin y el disco se torna cuneiforme, ms grueso en el lado de la convexidad. El ncleo pulposo se desplaza ligeramente hacia el lado de la convexidad y el ligamento intertransverso del mismo lado se tensa y se distiende el de la concavidad (figura 72) (Kapandji, 1981).

Figura 72. Movimiento de inclinacin lateral en una articulacin intervertebral.

La amplitud total del movimiento oscila entre 75-85 grados. La amplitud lumbar y torcica es mientras la amplitud cervical los 35 (figura 73). de 20, alcanza

Figura 73. Amplitud del movimiento de inclinacin lateral.

En la inclinacin lateral las estructuras contralaterales (ligamentos intertransversos, ligamento amarillo y cpsulas articulares) son las que controlan el movimiento, siendo los ligamentos supra e interespinosos los menos tensados (Miralles y Puig, 1998). La inclinacin lateral queda limitada por (Llanos, 1988): El ligamento amarillo contrario al movimiento. interapofisarias. Distensin de la parte lateral del anillo fibroso del lado El ligamento interapofisario del lado contrario. El choque de la cresta ilaca con las costillas. Distensin de la cpsula articular de las articulaciones

contrario a la flexin. Distensin de los ligamentos intertransversos del lado

contrario a la flexin.

De estos datos se deduce que el segmento dorso-lumbar tiene una buena movilidad en flexin, mientras que el cervical es el ms libre y mvil de los tres, sobre todo en la extensin. La amplitud del movimiento del raquis est en estricta dependencia con la zona que se considere. A expensas de las vrtebras cervicales se pueden lograr ms grados de rotacin; a expensas de las vrtebras dorsales se pueden conseguir ms grados de flexin lateral; y a expensas de las vrtebras lumbares se pueden conseguir ms grados de flexoextensin (Lloret y cols., 1995) (Tabla 3). La movilidad intervertebral se modifica con la edad. Entre los 20 y 50 aos se pierden 15 de flexin y 10 de extensin a nivel lumbar, 20 en las inclinaciones y 30 en las rotaciones (Miralles y Puig, 1998). Por gneros, las mujeres poseen mayor movilidad en el raquis cervical y los hombres en el lumbar (Miralles y Puig, 1998) (Tabla 4).
Tabla 3. Resumen de la amplitud del movimiento del raquis (Pastor, 2000) Movimiento FLEXIN R. Cervical R. Dorsal R. Lumbar TOTAL

40 75 (30-45)*

20 25 20

60 35 20

110 140 75-80

EXTENSIN

INCLINACION. LATERAL ROTACIN

(4560)**

35

95100

(*) 30 en regin cervical baja y 10-15 en regin cervical alta. (**) 25 en regin articulacin atlo-axoidea y 25 en regin cervical baja.

Tabla 4. Rangos de movimientos medios (Whiting y Zernicke, 1998). Raquis cervical Flexin Hiperextensin Flexin lateral Rotacin Raquis toraco-lumbar Hiperextensin Flexin lateral Rotacin 20-35 25-35 30-45 Flexin 40-60 40-75 40-45 50-80 45-75

Biomecnica de la postura Aguado y cols. (2000) definen postura desde un punto de vista mecnico como el posicionamiento del cuerpo, entendido como una estructura multisegmentaria. El hombre adapta su forma de colocarse o postura en funcin de la actividad que realiza; pero sta se ve afectada por otros factores como el estado de flexibilidad de sus articulaciones, los hbitos, la fuerza de sus msculos, la posible aparicin de enfermedades (aunque no afecten directamente a su sistema msculo-esqueltico), o por aspectos psicobiolgicos. Tanto en la evolucin filogentica como en la ontognica, el hombre modifica su postura para adaptarla a los requerimientos del medio y de la actividad (Aguado y cols., 2000). Andjar y Santonja (1996) definen postura correcta como "toda aquella que no sobrecarga la columna ni a ningn otro elemento del

aparato locomotor", y postura viciosa "la que sobrecarga a las estructuras seas, tendinosas, musculares, vasculares, etc, desgastando el

organismo de manera permanente, en uno o varios de sus elementos, afectando sobre todo a la columna vertebral". Aguado (1995) se refiere al trmino buena postura como aquella que satisfaga ciertas

especificaciones estticas y mecnicas. Un concepto muy til para Andjar y Santonja (1996) es el de postura armnica, considerada como "la postura ms cercana a la postura correcta que cada persona puede conseguir, segn sus posibilidades individuales en cada momento y etapa de la vida". La importancia de la misma radica en que la magnitud de presin ejercida sobre el disco intervertebral vara segn la postura del raquis. La medicin de tales magnitudes puede realizarse en base a modelos matemticos, o bien mediante mediciones in vivo. El anlisis de la estabilidad raqudea requiere de modelos matemticos muy desarrollados que suplan los problemas ticos y metodolgicos de la medicin en vivo. Influencia de la postura en la presin intradiscal. En posicin erecta, el peso de todas las porciones superiores del organismo recae sobre los cuerpos vertebrales, por tanto, sobre una superficie de unos pocos centmetros cuadrados. La presin sobre el disco intervertebral aumenta con los desplazamientos de la lnea media de la parte superior del cuerpo. La flexin del tronco y la flexin con cargas adicionales se acompaan de mayores aumentos de presin intradiscal (Pastor, 2000). Segn Nachemson (1976), en sedentacin sin apoyar la espalda, la carga en el disco intervertebral es mayor que en bipedestacin. En la

postura de sedentacin se reduce la presin intradiscal al aumentar la inclinacin del respaldo. Sentado en posicin ciftica, y con inclinacin hacia delante de la parte superior del cuerpo, la presin intradiscal aumenta, porque el punto de carga no se encuentra como en la posicin lordtica, sobre el centro del disco intervertebral, sino que recae sobre la parte anterior del anillo fibroso. Los ncleos centrales mviles de los espacios intervertebrales se desplazan de la zona de mayor compresin a la porcin dorsal del espacio intervertebral de menor compresin (figura 74).

Figura 74. Modificaciones en la presin intradiscal segn la postura adoptada (Cailliet, 1990).

En la sedentacin se produce una basculacin posterior de la pelvis (rotacin posterior o extensin) y una disminucin de la lordosis lumbosacra. Si la postura adoptada es incorrecta el raquis lumbar pierde su concavidad posterior convirtindose en convexidad o inversin (Santonja, 1996). En estas posturas se produce un incremento de la presin discal y de la actividad mioelctrica de los msculos raqudeos siendo un factor predisponente de molestias y dolores (Rodrguez y cols., 1999).

Grandjean (1973) citado por Aguado (1995) muestra de forma aislada el componente esttico en diferentes posturas habituales. Se ha observado con respecto al consumo metablico basal, estar sentado significa un incremento de 3-5%, estar de pie lo incrementa de un 8-10%, flexionarse anteriormente lo incrementa un 50-60%. Wilke y cols. (1999) en un estudio donde midieron la presin intradiscal en diferentes actividades cotidianas, mediante un transductor de presin colocado en el centro del ncleo pulposo de L4-L5, concluyen que: 1. La postura tendido supino con piernas ligeramente

flexionadas produce menos presin que cuando se extienden las piernas, posiblemente por un incremento de las fuerzas musculares alrededor del raquis lumbar. 2. En postura prona con apoyo de antebrazos, y raquis

extendido, la presin es baja. 3. En sedentacin relajada en taburete con un raquis alineado

en un respaldo reduce la presin. 4. Flexionar el tronco en sedentacin sin apoyo de brazos

produce alta presin en mxima flexin. Si se apoyan los antebrazos en los muslos se reduce a la mitad la presin. 5. Los levantamientos de pesos con piernas flexionadas y

raquis alineado reducen la presin aproximadamente un 25% respecto a una postura flexionada del raquis. 6. La postura lumbar afecta a la presin discal por el cambio en

la distribucin de carga entre ncleo y anillo, entre disco y articulaciones apofisarias, y por la tensin en los ligamentos intervertebrales.

La presin intramuscular es dependiente de la postura. Una postura ciftica produce presiones intramusculares mximas, mientras en bipedestacin los valores son menores (Mueller y cols., 1998). Pasar de la bipedestacin a la sedentacin produce cambios en la angulacin de la lordosis (Lord y cols., 1997): De 49 a 34 midiendo de L1 a S1. De 47 a 33 de L2 a S1. De 31 a 22 de L4 a S1. De 18 a 15 de L5 a S1.

La lordosis segmentaria y total es significativamente diferente en las posturas de bipedestacin y sedentacin. La lordosis se incrementa casi un 50% cuando el sujeto pasa de la sedentacin a la bipedestacin (Lord y cols., 1997). Se produce un aumento de la presin intradiscal cuando se adopta la posicin de sedentacin, posiblemente por la disminucin del grado de lordosis. Colocar un respaldo lumbar incrementa la lordosis (Lord y cols., 1997). Los beneficios de mantener una lordosis lumbar fueron estudiados por Farfan y cols. (1972) citados por Lord y cols. (1997), donde encontraron una asociacin entre la lordosis lumbar rectificada y la degeneracin discal en L5-S1. Otros autores han encontrado relaciones inversas entre presin intradiscal y lordosis. En estudios que relacionan la sedentacin y la lordosis lumbar, encuentran que un factor a evitar es la rectificacin e inversin lumbar. El hecho de conservar una lordosis fisiolgica se asocia a la disminucin de algias lumbares.

Los problemas que conlleva la hipercifosis van unidos a una postura deficiente de la persona, que provoca dolor y fatiga en el dorso pudiendo derivar en degeneraciones artrsicas de la vrtebras y a dficit neurolgico. Una hipercifosis dorsal o bien una cifosis total es un signo de mala tcnica que predispone biomecnicamente a lesiones, al someter a las diferentes estructuras corporales implicadas a tensiones importantes (Colado, 1996). En G.R.D. se trabaja de forma principal la zona dorsal de la espalda, debindose a su correcta posicin la facilidad para ejecutar con precisin los elementos corporales de este deporte. El trabajo multilateral y la toma de conciencia del raquis como eje desde el que parten todos los movimientos con los aparatos manuales, economiza los esfuerzos fsicos y procura la interiorizacin de una postura correcta. Recogemos de Aguado (1995) unos principios generales aplicables a la G.R.D.: 1) y descanso. 2) 3) pausas. Analizar las situaciones especficas de cada deporte. No prolongar demasiado tiempo ninguna postura, realizando Programacin y control de los periodos de prctica deportiva

4)

Realizar

ejercicios

compensatorios.

Fortalecer

la

musculatura que habitualmente no trabaja en las diferentes posiciones deportivas. Realizar ejercicios de estiramiento de los msculos que han estado en tensin.

5)

Minimizar siempre que sea posible los momentos de fuerza

actuantes sobre las articulaciones. 6) Evitar comprimir zonas corporales. Si es posible repartir una

carga en una zona corporal extensa. 7) Ser consciente de la fuerza que se realiza. No intentar

aplicar el 100% de la fuerza muscular en ninguna situacin. 8) Conservar el raquis en posicin vertical, manteniendo las

curvaturas fisiolgicas. 9) No realizar actividades prolongadas con los brazos

levantados o en tensin.