SURAT PERNYATAAAN TIDAK PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOPETITA SARTIKA SITUMEANG

Tempat,Tanggal Lahir : SILANGKITANG, 13-09-1994

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan Terakhir : SARJANA (S1)

Alamat Lengkap : PANSUR NAULI KELURAHAN SITUMEANG HABINSARAN

KECAMATAN SIPOHOLON

Nomor Handphone : 081269131448

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi pengurus atau anggota Partai Politik

Apabila pernyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi dan
bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebesar-besarnyatanpa ada paksaan daei pihak manapun.

Yang menyatakan,

Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PEGAWAI HONORER YANG
DIBIAYAI OLEH APBN/APBD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOPETITA SARTIKA SITUMEANG

Tempat,Tanggal Lahir : SILANGKITANG, 13-09-1994

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pendidikan Terakhir : SARJANA (S1)

Alamat Lengkap : PANSUR NAULI KELURAHAN SITUMEANG HABINSARAN

KECAMATAN SIPOHOLON

Nomor Handphone : 081269131448

Dengan ini menyatakan sesunguhnya bahwa saya tidak bberkedudukan sebagai Pegawai Honorer yang
dibiayai oleh APBN/APBD

Apabila pernyataan saya ini tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi dan
bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebesar-besarnyatanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang menyatakan,

Nama Lengkap

23, November 2020

 Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementerian

Agama Kabupaten Tapanuli
Utara.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NOPETITA SARTIKA SITUMEANG

2. Tempat Tanggal Lahir : SILANGKITANG, 13-09-1994
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pendidikan Terakhir : SARJANA (S1)
6. Alamat :PANSUR NAULI KELURAHAN SITUMEANG HABINSARAN
KECAMATAN SIPOHOLON
7. Nomor HP : 081269131448
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi penyuluh
Agama Kristen Non PNS di Kabupaten Tapanuli Utara.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Membuat Sura permohonan /ditujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Wilayah
Provinsi Sumatera Utara (Dibubuhi Materai 6000)
2. Foto copy KTP
3. Biodata
4. Surat Keterangan Tidak Sebagai Pendeta Dari Gereja
5. Foto Copy Ijasah Terakhir & Transkip Nilai yang di Legalisir ( Minimal S1 Teologia/Penidikan
Agama Kristen)
6. Pas Photo Ukuran 3x4 = 3 lembar
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter (dari Rumah Sakit Atau Puskesmas Pemerintah)
8. Surat pernyataan Pribadi tidak sebagai :
a. Pendeta yang sedang Menjabat, sebagau Ketua Jemaat /Gembala Sidang, atau sebagai
pengurus Sinode/Majelis Daerah/pengurus Daerah;
b. Anggota atau pengurus Organisasi terlarang;
c. Anggota atau pengurus Partai Politik;
d. Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD;
 e. Pensiunan PNS/TNI/POLRI/BUMN
9. Setiap berkas 2 rangkap ,( satu asli,satu fotocopy)
10. Berkas kami terima mulai tanggal 19 s/d 27 November 2020, diantarkan langsung pada jam kerja
di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tapanuli Utara.
Demikian kami sampaikan untuk dapat diketahui, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Tarutung, 18 November 2020

a.n. Kepala,
Kasi Urusan Agama Kristen

Jesmin Sihombing