Formulir Data Isian Pegawai Jabatan Fungsional

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Raya Kadupugur Km 10,4 Cicantayan
Telp. (0266) 531872, Faksimil : (0266) 531872

FORMULIR DATA ISIAN PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL

1 Nomor Registrasi diisi Pengurus Pusat

2 Nama Lengkap HAMI, S.Tr. Keb

3 NIP 196002141990032000

4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENATA TK. I / IIId

5 Tempat dan Tanggal Lahir CIREBON 14 2 1968

6 Pendidikan DIV KEBIDANAN

7 Jabatan / TMT BIDAN MADYA 31-07-2017

8 Unit kerja UPTD PUSKESMAS LIMBANGAN KECAMATAN SUKARAJA

9 Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

10 Jenis Kelamin PEREMPUAN

11 Agama ISLAM

12 Alamat Rumah KP. KABANDUNGAN RT 02 RW 07 DESA LANGENSARI

KECAMATAN SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI
13 Nomor Telepon Rumah HP 08164633392
14 Nomor Telepon Kantor (0266)242334
15 Alamat Email dwiryanti68@gmail.com

KEPALA PD ………………………….., Hormat saya,

……………………………………………………….. HAMI, S.Tr. Keb *)

NIP. NIP. 196002141990032000

*) Diisi oleh Pemangku Jabatan Fungsional

Catatan :
Di buat 2 (dua) rangkap :
- Lembar 1 untuk Bidang Pengadaan Pegawai
- Lembar 2 untuk Bidang Mutasi Pegawai
Formulir Riwayat Jabatan Fungsional
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

NAMA : HAMI, S.Tr. Keb

NIP : 196002141990032000
PANGKAT/GOL. RUANG/TMT : PENATA TK. I / IIId
TEMPAT/TGL. LAHIR : CIREBON, 14 -02-1968
JABATAN : BIDAN MADYA
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS LIMBANGAN KECAMATAN SUKARAJA
Riwayat Kepangkatan dan Jabatan Fungsional :
A. Pengangkatan CPNS
Pejabat Yang Menetapkan KEPALA KANTOR WILAYAH DEPARTEMEN KESEHATAN RI PROPINSI JAWA BARAT

Nomor SK CPNS 01-0927/KANWIL/SK/TU-I/PB/1990

Tanggal SK CPNS 16 - 07- 1990

Gol Ruang IIA

Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CIRACAP KECAMATAN CIRACAP

Masa Kerja 0 THN 0 BLN

B. Pengangkatan PNS
Pejabat Yang Menetapkan KEPALA KANTOR WILAYAH DEPARTEMEN KESEHATAN RI PROPINSI JAWA BARAT

Nomor SK PNS 01-093/KANWIL/SK/TU-I/PST/1992

Tanggal SK PNS 27 - 01 - 1992

Gol Ruang II A

Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABAUPATEN SUKABUMI

Masa Kerja 1 THN 11 BLN

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
1 Pejabat Yang Menetapkan KEPALA KANTOR WILAYAH DEPARTEMEN KESEHATAN RI PROPINSI JAWA BARA

Nomor SK Pangkat 01-093/KANWIL/SK/TU-I/PST/1992

Tanggal SK Pangkat 27 - 01 - 1992

Gol Ruang II A

TMT SK Pangkat 01-02-1992

Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABAUPATEN SUKABUMI

Masa Kerja Gol/ Pangkat 1 THN 1 BLN

2 Pejabat Yang Menetapkan BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor SK Pangkat 546/KANDEP/SEKR/AK/II/93

Tanggal SK Pangkat 22-2-1993
Gol Ruang II B

TMT SK Pangkat 01-04-1993

Unit Kerja PUSKESMAS CIRACAP KABUPATEN SUKABUMI

Masa Kerja Gol/ Pangkat 3 THN 1 BLN

3 Pejabat Yang Menetapkan BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor SK Pangkat KP.04.01.1.1.12227

Tanggal SK Pangkat 28 - 8 1996

Gol Ruang II C

TMT SK Pangkat 01-10-1996

Unit Kerja PUSKESMAS SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI

 Masa Kerja Gol/ Pangkat 6 THN 7 BLN

4 Pejabat Yang Menetapkan BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor SK Pangkat KP.04.01.1.3.3.16377

Tanggal SK Pangkat 15-09-2000

Gol Ruang II D

TMT SK Pangkat 01-10-2000

Unit Kerja PUSKESMAS SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI

Masa Kerja Gol/ Pangkat 10 THN 7 BLN

5 Pejabat Yang Menetapkan BUPATI SUKABUMI

Nomor SK Pangkat 233 TAHUN 2005

Tanggal SK Pangkat 13 - 06 - 2005

Gol Ruang IIIA

TMT SK Pangkat 01-04-2005

Unit Kerja PUSKESMAS SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI

Masa Kerja Gol/ Pangkat 10 THN 1 BLN

6 Pejabat Yang Menetapkan BUPATI SUKABUMI

Nomor SK Pangkat 823/Kep.80-BKD/2008

Tanggal SK Pangkat 04 - 03 - 2008

Gol Ruang III B

TMT SK Pangkat 04-03-2008

Unit Kerja PUSKESMAS LIMBANGAN KABUAPATEN SUKABUMI

Masa Kerja Gol/ Pangkat 13 THN 1 BLN

7 Pejabat Yang Menetapkan BUPATI SUKABUMI

Nomor SK Pangkat 823/Kep.256-BKD/2010

Tanggal SK Pangkat 06 - 04 - 2010

Gol Ruang III C

TMT SK Pangkat 06-04-2010

Unit Kerja PUSKESMAS LIMBANGAN KABUAPATEN SUKABUMI

Masa Kerja Gol/ Pangkat 13 THN 1 BLN

8 Pejabat Yang Menetapkan BUPATI SUKABUMI

Nomor SK Pangkat 823/Kep.251-BKD/2012

Tanggal SK Pangkat 12 - 04 - 2012

Gol Ruang III D

TMT SK Pangkat 12 - 04 - 2012

Unit Kerja PUSKESMAS LIMBANGAN KABUAPATEN SUKABUMI

Masa Kerja Gol/ Pangkat 17 THN 1 BLN

D. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

1 Pejabat Yang Menetapkan BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nama Jabatan Fungsional PERAWAT PRATAMA MUDA

Nomor SK Jabatan 01-093/KANWIL/SK/TU-I/PST/1992

Tanggal SK Jabatan 27 - 01 - 1992

Gol Ruang Jabatan II A

TMT SK Jabatan 01-02-1992

Angka Kredit 025.000

Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABAUPATEN SUKABUMI

2 Pejabat Yang Menetapkan BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nama Jabatan Fungsional PERAWAT PRATAMA MADYA

Nomor SK Jabatan 546/KANDEP/SEKR/AK/II/93

Tanggal SK Jabatan 22-2-1993

Gol Ruang Jabatan II B

TMT SK Jabatan 01-04-1993

Angka Kredit 044.658

Unit Kerja PUSKESMAS CIRACAP KABUPATEN SUKABUMI

3 Pejabat Yang Menetapkan BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nama Jabatan Fungsional PERAWAT PRATAMA

Nomor SK Jabatan KP.04.01.1.1.12227

Tanggal SK Jabatan 28 - 8 1996

Gol Ruang Jabatan II C

TMT SK Jabatan 01-10-1996

Angka Kredit 60.538

Unit Kerja PUSKESMAS SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI

4 Pejabat Yang Menetapkan BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nama Jabatan Fungsional PERAWAT PRATAMA KEPALA

Nomor SK Jabatan KP.04.01.1.3.3.16377

Tanggal SK Jabatan 15-09-2000

Gol Ruang Jabatan II D

TMT SK Jabatan 01-10-2000

Angka Kredit 080.149

Unit Kerja PUSKESMAS SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI

5 Pejabat Yang Menetapkan BUPATI SUKABUMI

Nama Jabatan Fungsional BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

Nomor SK Jabatan 233 TAHUN 2005

Tanggal SK Jabatan 13 - 06 - 2005

Gol Ruang Jabatan III A

TMT SK Jabatan 01-04-2005

Angka Kredit 100.487

Unit Kerja PUSKESMAS SUKARAJA KABUPATEN SUKABUMI

6 Pejabat Yang Menetapkan BUPATI SUKABUMI

Nama Jabatan Fungsional BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

Nomor SK Jabatan 823/Kep.80-BKD/2008

Tanggal SK Jabatan 04 - 03 - 2008

Gol Ruang Jabatan III B

TMT SK Jabatan 04-03-2008

Angka Kredit 150.126

Unit Kerja PUSKESMAS LIMBANGAN KABUPATEN SUKABUMI

7 Pejabat Yang Menetapkan BUPATI SUKABUMI

Nama Jabatan Fungsional BIDAN PENYELIA

Nomor SK Jabatan 823/Kep.256-BKD/2010

Tanggal SK Jabatan 06 - 04 - 2010

Gol Ruang Jabatan III C

TMT SK Jabatan 06-04-2010

Angka Kredit 200.142

Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LIMBANGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

8 Pejabat Yang Menetapkan BUPATI SUKABUMI

Nama Jabatan Fungsional BIDAN PENYELIA

Nomor SK Jabatan 823/Kep.251-BKD/2012

Tanggal SK Jabatan 12 - 04 - 2012

Gol Ruang Jabatan III D

TMT SK Jabatan 12-04-2012

Angka Kredit 300.572

Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LIMBANGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

CONTOH : FORMAT PENGISIAN DAFTAR NOMINATIF PEJABAT FUNGSIONAL PER PD

DATA NOMINATIF RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

DI LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
TAHUN 2018

JABATAN PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN TERAKHIR

PANGKAT/
TANGGAL UNIT
NO. NAMA NIP TEMPAT GOL. Pejabat Yang ANGKA Pejabat Yang ANGKA
LAHIR JABATAN NOMOR SK TMT JABATAN NOMOR SK TMT KERJA
RUANG Menetapkan KREDIT Menetapkan KREDIT

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15
Analis Analis
UDI HARYADI, 29-06- Penata, Bupati 800/Kep. 229- 13-03- Bupati 800/Kep.305-
1. 19790629201001 Sukabumi Kepegawaian 100 Kepegawaian 01-10-2016 206,393 BKPSDM
S.IP., M.Si 1979 III/c Sukabumi BKD/2013 2013 Sukabumi BKD/2016
1010 Pertama Muda

Dan
2.
Seterusnya………

Dan
3.
Seterusnya………

Kepala Badan Kepegawaian Dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Sukabumi

ttd.

Drs. SUDADI SUSILA, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 196003021992031002
CONTOH : PENGISIAN DATA ISIAN PEGAWAI JF

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jalan Raya Kadupugur Km 10,4 Cicantayan
Telp. (0266) 531872, Faksimil : (0266) 531872

FORMULIR DATA ISIAN PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL

1 Nomor Registrasi diisi Pengurus Pusat

2 Nama Lengkap UDI HARYADI, S.IP.,M.Si

3 NIP 197906292010011010

4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata, III/c

5 Tempat dan Tanggal Lahir Sukabumi 29 6 1979

6 Pendidikan S2

7 Jabatan / TMT Analis Kepegawaian Muda 01-10-2016

8 Unit kerja BKPSDM

9 Instansi KABUPATEN SUKABUMI

10 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

11 Agama ISLAM

12 Alamat Rumah KP. Kiaralawan RT/RW. 01/20 Desa Citepus

Kecamatan Palabuhanratu Kabupaten. Sukabumi

13 Nomor Telepon Rumah (0266) 531872 HP 085721888939

14 Nomor Telepon Kantor (0266) 531872 Fax (0266) 531872

15 Alamat Email udiharyadi79@gmail.com

KEPALA PD ………………………….., Hormat saya,

……………………………………………………….. …………………………………… *)
NIP. NIP.

*) Diisi oleh Pemangku Jabatan Fungsional

Catatan :
Di buat 2 (dua) rangkap :
- Lembar 1 untuk Bidang Pengadaan Pegawai
- Lembar 2 untuk Bidang Mutasi Pegawai
Formulir Riwayat Jabatan Fungsional
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

NAMA : UDI HARYADI, S.IP, M.Si

NIP : 197906292010011010
PANGKAT/GOL. RUANG/TMT : Penata, III/c
TEMPAT/TGL. LAHIR : Sukabumi
JABATAN : Analis Kepegawaian Muda
UNIT KERJA : BKPSDM
Riwayat Kepangkatan dan Jabatan Fungsional :

A. Pengangkatan CPNS
Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nomor SK CPNS 800/Kep.123-BKD/2010

Tanggal SK CPNS 11-02-2010

Gol Ruang III/a

Unit Kerja BKPSDM

Masa Kerja 05 THN 05 BLN

B. Pengangkatan PNS
Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nomor SK PNS 800/Kep.866-BKD/2011

Tanggal SK PNS 14-12-2011

Gol Ruang III/a

Unit Kerja BKPSDM

Masa Kerja 05 THN 05 BLN

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
1 Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nomor SK Pangkat 800/Kep.866-BKD/2011

Tanggal SK Pangkat 14-12-2011

Gol Ruang III/a

TMT SK Pangkat 01-01-2012

Unit Kerja BKPSDM

Masa Kerja Gol/ Pangkat 05 THN 05 BLN

2 Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nomor SK Pangkat 823/Kep.573-BKD/2014

Tanggal SK Pangkat 3-09-2014

Gol Ruang III/b

TMT SK Pangkat 01-10-2014

 Unit Kerja BKPSDM

Masa Kerja Gol/ Pangkat 05 THN 05 BLN

3 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja

Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

4 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja

Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

5 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja

Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

6 Pejabat Yang Menetapkan

Nomor SK Pangkat

Tanggal SK Pangkat

Gol Ruang

TMT SK Pangkat

Unit Kerja
 Masa Kerja Gol/ Pangkat THN BLN

7 dst.

D. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

1 Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nama Jabatan Fungsional Analis Kepegawaian Pertama

Nomor SK Jabatan 800/Kep. 229-BKD/2013

Tanggal SK Jabatan 13-03-2013

Gol Ruang Jabatan III/a

TMT SK Jabatan 13-03-2013

Angka Kredit 100

Unit Kerja BKPSDM

2 Pejabat Yang Menetapkan Bupati Sukabumi

Nama Jabatan Fungsional Analis Kepegawaian Muda

Nomor SK Jabatan 800/Kep.305-BKD/2016

Tanggal SK Jabatan 26-04-2016

Gol Ruang Jabatan III/b

TMT SK Jabatan 26-04-2016

Angka Kredit 206,393

Unit Kerja BKPSDM

3 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja
4 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja

5 Pejabat Yang Menetapkan

Nama Jabatan Fungsional

Nomor SK Jabatan

Tanggal SK Jabatan

Gol Ruang Jabatan

TMT SK Jabatan

Angka Kredit

Unit Kerja

6 dst.