PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR SEKRETARIAT DAERAH email : Sekda@ka Jalan Letien Yusuf Singadekane Nomor 01, Kayuag Provensi Sumatra Selatay u GS Telp (0712) 321022 Faks = (0712) 301701 Ema” Webs = Nomor Sitar Lampiran www kaboki go Kayuagung, 23Februan 20. 5300323 /Ban. KBP-OK12023 Kepada. : Penting + Usatu) eksemplar Yth. Kepala SMA/SMK/MA Negeri dan + Pelaksanaan Seleksi Calon Paskibraka Swasta Se-Kabupaten OKI Tingkat Kabupaten Ogan Komering Hit di- Tahun 2023 \yuagung, Berdasarakan Pepres Nomor $1 Tahun 2022 dan Peraturan BPIP RI Nomor 3 ‘Tahun 2022 tentang Program Paskibraka, bersama ini di informasikan beberapa thal Sebagai berikut : 1, Pendaflaran Untuk Selchsi Calon Peserta Paskibrakt tahun 2023. dilaksamakisn Mulai Tanggal 24 Februari sampai_dengan 11 Maret 2023 _Pendaftaran Calon Peserta Paskibraka dilaksanakan secara online melalui Jaman kab dengan ketentuan sebagai berikut : a, WNI (Warga Negara Indonesia ) dibuktikan dengan KK (Kartu Keluarga) a b. Calon Paskibraka merupakan Pelajar kelas X (sepuluh) dan XI a (scbelas) minimal umur 13 (lima belas) tahun dan (Sembilan belas) tahun. ©. Memperoleh Surat izin tertulis dari Kepala Sekolah 4. Mengisi dan Mennandatangani Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan Pembentukan dan P Paskibraka Tahun 2023 (formulir ¢) Nila Akadeik minimal berkatagoe Baii. Memiliki bentuk Kaki (0 been ) dengan ekstrimitas paling banyak ma) sentimeter, bentuk kaki X (x been) dengan ekstrimitas paling banyak 5 (lima) sentimeter dan tidak memiliki bentuk telapak kaki datar (fat foot). j. Telah memperoich Vaksin Covid-19 2. Calon Peserta Membuat akun melalui laman paskibraka.hpip.go.id dan mengupload berkas dengan format pdf (maksimal size 2 MB per berkas) Pas photo (Fformat jpeg) berpaiakn sekolah dengan Jatar merah b. Kertu keluarga (pdf) ¢. Surat izin orang tua dan Surat rekamendasi Kepala Sekolah ( format diunduh di laman) d. Surat pernyataan (format diunduh di lama) e. Rapor semester | kelas X dan semester 1.2.3 untuk kelas XI (pdi) £ Surat keterangan schat dari dokter pemerintah (format diunduh aman) Demikian kami sampaikan atas dukungan dan kerjasama yang diberikan, kami ucapkan terimaksih Tembusan 1. Yth, Kepala Badan Pembinaan Ideologi Pancasila 2. Yih. Bupati Ogan Komering flir (sebavai laporan) 3. Yth. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Sumsel 4, Yih. Kepala Dinas Provinsi Sumatra Selatan 5. ArsipFormullir a. Surat Izin Kepala Sekolah SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Kepala Sekolah NIPINIK Nama Sekolah Alamat Lengkap Sekolah No. Telepon/No. HP E-mail Sekolah dengan ini menyatakan memberikan izin kepada: Nama Lengkap Peserta Didk Tempat, Tanggal Lahir Alamat Lengkap Peserta Didik Kelas NISINISN™ shapan Pembentukan Paskibraka tahun 2023 dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2023. Sekolah mematuhi semua kepulusan Panilia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun aias keputusan Panitia tersebut Demikian Surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya - - 2023 Yang menyatakan Nama Lengkap Kepala Sekolah. pili salah satu, coret yang tidak sesuaiFormulir b. Surat Izin Orang Tua/Wall SURAT IZIN ORANG TUAWALI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Orang Tua/Wali NIK Alamat Lengkap Nomor Telepon/HP™ Email Orang Tua/Wall’ dari: Nama Lengkap Anak Tempat, Tanggal Lehir NIK Nama Sekolah Alamat Sekolah Kabupaten/Kota Provinsi dengan ini menyatakan: 1. Memberikan izin kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesual hasil seleksi dan keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023 2. Saya mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun terkait keputusan Panitia tersebut. Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Yang menyatakan, (es = : Nama Lengkap Orang TuaWali “pilih salah satu, coret yang tidak sesuaiFormulir ¢. Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN PELAKSANAAN TUGAS PASKIBRAKA TAHUN 2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Nuk Alamat Sekolah Kabupaten/kola Provinst dengan ini menyatakan: 4. Mematuhi dan mel Tugas Paskibraka; anakan Pere ran Pembentukan Paskibraka dan Pelaksanaan Memiatuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon Paskibraka sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pernyataan ini, 3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 tersebut diatas. Demikian surat pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ‘Yang menyatakan, Nama Lengkap PesertaNoweao Nn 10. Memiliki bentuk kaki © (O been) dengan ekstremitas paling banyak 5 (lima) s¢ Lampiran Formulir c.Surat Pernyataan PERSYARATAN CALON PASKIBRAKA Warga Negara Indonesia Calon Paskibraka merupakan pelajar kelas 10 (sepuluh) dengan minimal usia 15 (lima belas) tahun sampai dengan 19 (sembilan belas) tahun: lemperoleh sural izin tertulis dari Kepala Sekolah, leh persetujuan tertulis dari C Nilai akademik minimal berkategori baik Telah memperoleh vaksinasi Covid-19, Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat Keterangan sehat dari fasilitas Kesehatan setempat ‘Memiliki berat badan ideal: ‘Memilki tinggi badan ideal, sebagai berikut: a. Paskibraka Tingkat Pusat dan Provinsi ing rendah 170 (seratus {ujuh puluh) sentimeter dan paling tinggi 180 (seratus delapan puluh) sentimeter; dan pelajar Putri paling Tendah 165 (seratus enam puluh lima) sentimeter dan paling tinggi 175 (seratus tujuh puluh lima) sentimeter, yang dinyatakan dalam surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan setempat. b. Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota ‘Memiliki tinggi badan pelajar Putra paling rendah 165 (seratus enam puluh lima) sentimeter dan paling tinggi 180 (seratus delapan puluh) sentimeter, dan pelajar Putri paling rendah 160 (seratus enam puluh) sentimeter dan paling tingai 175 (seratus tujuh puluh lima) sentimeter, yang dinyatakan dalam surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan setempat ang TualWali Memitiki ting! ntimeter, bentuk kaki X (X been) dengan ekstremitas paling banyak § (lima) sentimeter, dan tidak memiliki bentuk telapak kaki datar (fat foot) TH. Nama Lengkap17. Mematubi dan melaksanakan Kelentuan Tata Pakaizn dan Sikap Tampang Paskibraka pede Pelahsanaan Tunas Pashibraka, sebanai berkut. 2. Tete Paksion Paskibroke 4) Paskdbrake putre mengenaken pakian berupa celane panjang dan baju fengan penjang waa e 2) Paskibraka putri mengenakan pakaian berupa rok dengan panjang 5 (lima) ‘senimeter Gi bawah lutut dan baju lengan panjang warna putih 2) Kelengkepan seregam Paskibrake sebagai berikut: {1} Setangan leher merah putih: 42) Serung tangen wema put: (3) Kaos kaki wama putin; (4) Sepatu pantofel wama hitam; dan (5) Tanda Kecakenan/Kendit berwama hijau (dikenakan saat engukuhan Paskibraka). b) Atrbut seracam Paskibrake sebagai berikut a (2) Pin Garuda Pancasila; nbang korps Paskibraka: G)t ler {5) Nama dan lambang daerah; (6) Papan nama; dan @) Epoiet. b. Skap tampeng Paskibraka 1) Kebersinan badan: 2) Kerapian dan kebersinan pakaian; 3) Rembut dicukur rapi dan tidak diwamai, dengan ukuran rambut bagi 3:2:1 dalem vara hijau; jambang, jenggot, kumis, poni, dan kuncir bagi Paskibraka mee 5) Khusus Paskibrake putri mengenakan riasan (make up) yang wajar, pantas, Gan Sidek mencolok serts menggunakan warna natural; dan 5) ‘Kuku pense’, cipotong rapi, dan tidak diwamai. 42 Bersedis mengikuti Pemusatan Dikiat Paskibraka, Pengukunan Paskibraka Peiaksanaan Tuses Paskibraka dan mengikuti Pembinaan Ideologi Pancasila serta Wewesen Kebangsaan seteish pelaksanaan tugas Paskibraka Tid. | | | ¢ 2 ! Nama Lengkap |“