ciencia y prctica

RehabilitacinOralMedianteImplantes, ElevacinAtraumticadeSenoyDilatacin AlveolarconOstetomos

MaxillariS

Septiembre

DR PEDRO FERNNDEZ LORENTE

AUTORES

Dr Pedro Fernndez Lorente Licenciado en Medicina y Ciruga

Especialista en Estomatologa

Dr Gabriel Romn Aguilar Licenciado en Odontologa

Introduccin
En muchas ocasiones, el hecho de rehabilitar mediante implantes no slo se limita a la colocacin y carga de los mismos, sino que nos vemos en la necesidad de planificar y realizar otras tcnicas quirrgicas, sin las cuales no sera posible su colocacin o mermara la calidad de los resultados. En este caso clnico exponemos varias tcnicas que nos han permitido la correcta rehabilitacin oral de nuestro paciente desde nuestro gabinete dental, evitndose la realizacin de tcnicas quirrgicas ms complejas y agresivas.

Palabras clave
Implantes. Elevacin de seno maxilar. Dilatacin alveolar. Ostetomos.

Caso clnico
Paciente remitida el da 27 de julio de 2002. Presenta en la arcada superior las piezas nmero 11-21-22-23. En la pieza nmero 21 nos encontramos un tratamiento endodntico fracasado, observndose foco apical (fig.1). Comenzamos el tratamiento el 26 de septiembre, realizando en primer lugar la reendodoncia de la pieza nmero 21, endodonciando seguidamente las piezas restantes en la arcada. Para la correcta reconstruccin de la pieza 22, creemos conveniente la colocacin de un perno-mun colado. Posteriormente, para concluir la rehabilitacin del frente anterior, tallamos todas las piezas para la colocacin de cuatro coronas metal-cermica. Una vez concluido dicho frente, planificamos para la parte posterior la colocacin de siete implantes (fig. 2). En la zona izquierda nos encontramos con altura sea insuficiente, por lo que decidimos elevar el seno maxilar. Dicha elevacin la realizamos mediante la tcnica atraumtica de

Cosci1. En ella empleamos fresas calibradas, que nos permiten llegar a la membrana sin producir fractura en tallo verde de la lmina del seno, preservando la integridad de la membrana de Schneider. Una vez llegado a la lmina del seno, empaquetamos fosfato triclcico para producir su elevacin y la posterior condensacin de hueso en la zona (fig. 3). Tanto en la zona derecha como en la izquierda, la paciente presenta una cresta alveolar estrecha. Para su ensanchamiento, empleamos la tcnica de dilatacin con cinceles y ostetomos2, donde creamos una fractura de la cresta alveolar que, posteriormente, dilatamos con la insercin de ostetomos de grosor creciente (fig. 4). A consecuencia de esta dilatacin, se produce la fractura de la tabla sea a nivel de las piezas 12, 13 y 15 (fig. 5), donde colocamos polvo de cortical y Perio Glas, protegindolo todo con una membrana reabsorbible sujeta por chinchetas metlicas (fig. 6). De esta forma concluimos la primera ciruga colocando un implante de 3,25 x 13 a nivel de la pieza 24, dos de 4 x 13 a nivel de las piezas 25 y 26, dos de 3,25 x 15 a nivel de las piezas 12 y 13, y otros dos 3,25 x 13 a nivel de las piezas 13 y 15 (fig. 7). En la ortopantomografa realizada tras la colocacin de los implantes, observamos el buen resultado de la elevacin atraumtica del seno, donde se aprecia la integridad de la membrana, as como la elevacin del mismo, perfectamente delimitada por la radiopacidad del fosfato triclcico usado en dicha tcnica (fig. 8). Mientras transcurren los cuatro meses de osteointegracin, colocamos a la paciente un parcial de resina. En la revisin realizada al paciente durante dicho periodo de osteointegracin, observamos cmo se marcan algunos implantes por encima de la lnea mucogingival (fig. 9), de manera que, atendiendo a la poca enca insertada que queda por vestibular de los implantes, planificamos realizar una vestbuloplastia a este nivel, aprovechando la segunda ciruga.

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica
En esta segunda apertura, retiramos las chinchetas metlicas que sujetaban la membrana reabsorbible, y colocamos los botones, observndose la perfecta consolidacin de las fracturas en tallo verde y la neoformacin sea, que incluso llega a cubrir parcialmente la porcin coronal de los implantes (fig. 10). Para realizar la vestibuloplastia, desplazamos las incisiones hacia palatino y hacemos dos descargas hacia vestibular, que atraviesan la lnea mucogingival; la primera a nivel mesial del 12 y la otra distal al 15, desplazando la enca insertada hacia vestibular (fig. 11). Posteriormente, suturamos con puntos cruzados y esperamos a que la parte del hueso que queda al descubierto cicatrice por segunda intencin (fig. 12). A la semana retiramos los puntos de sutura y observamos el festn de enca insertada conseguida en la zona vestibular de los implantes (fig. 13). A las dos semanas de la retirada de puntos, tomamos impresin con silicona fluida y pesada de Ivoclar, montando los modelos en un articulador semiajustable. Una vez realizada, la probamos en boca (fig. 14). Posteriormente, realizamos la prueba de bizcocho de la prtesis fija y la enviamos al laboratorio para su acabado, donde colocamos enca rosa para disimular los defectos estticos (fig. 15). Por ltimo, procedemos a su colocacin definitiva en la boca una vez comprobada la oclusin. En las figuras 16, 17 y 18 observamos el caso terminado.

Fig

Estado inicial de la paciente

Fig

Ortopantomografa inicial sobre la que realizamos la planificacin y dibujo de los implantes

Fig Observamos la condensacin sea producida tras la elevacin atraumtica del seno y empaquetamiento de fosfato triclcico

Fig

Dilatacin de la cresta alveolar mediante el uso de ostetomos de dimetro creciente

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica

Fig

Fractura de la tabla sea vestibular tras la dilatacin sea y colocacin de los implantes

Fig

Colocacin de una membrana reabsorbible con chinchetas tras aadir polvo de cortical y Perio Glass a la fractura

Fig

Ortopantomografa posterior a la colocacin de los implantes

Fig

Observamos la total integridad y correcta elevacin de la membrana del seno

Fig

Observamos escasa enca insertada por vestibular de los implantes

Fig

Al retirar la chincheta en la segunda ciruga se observa la correcta consolidacin de la fractura producida al dilatar

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica

Fig

Colgajo vestibular en la realizacin de la vestibuloplastia

Fig

Observamos el desplazamiento de la enca insertada hacia vestibular y la posterior sutura mediante puntos cruzados

Fig Observamos el festn de enca insertada en la zona vestibular de los implantes tras retirar las suturas una semana despus

Fig

Prueba de estructura de la prtesis implantosoportada

Fig Colocamos enca rosa en los cuellos de las coronas para obtener un mayor resultado esttico

Fig

Detalle del caso terminado

Fig

Caso terminado Imagen frontal

Fig

Detalle del caso terminado

Bibliografa
Anitua Aldecoa E Ensanchamiento de cresta en el maxilar superior para la colocacin de implantes: tcnica de los osteotomos Actual Implantol ; : Cosci F Elevacin de seno maxilar Curso realizado en Sevilla junio

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica

AnlisisdelaSonrisa: Generalidades

MaxillariS

Septiembre

DR RAFAEL MUOZ MORENTE

Doctor en Odontologa Profesor asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Granada Profesor colaborador del Mster de Ortodoncia de la Facultad de Medicina y Odontologa de la Universidad de Valencia Prctica exclusiva en Ortodoncia Mlaga E mail: dr rafaelmorente@wanadoo es

Introduccin
La esttica en ortodoncia ha sido definida principalmente en trminos de mejora del perfil, pero si preguntsemos al pblico general lo que hace un ortodoncista, probablemente en sus posibles respuestas se comentara algo sobre crear sonrisas. Los esquemas de clasificacin diagnstica se han basado generalmente en caractersticas morfolgicas estticas, como la relacin molar y la divergencia facial. Nuestro punto de mira es el perfil del paciente, porque la telerradiografa lateral es el vrtice del plan de tratamiento ortodntico. Como resultado de intentar ser lo ms cientficos posible en nuestro diagnstico y plan de tratamiento, frecuentemente hemos tendido, de una forma inadvertida, a ignorar la importancia del examen clnico y del arte del diagnstico fsico. El objetivo de mejorar la apariencia de nuestros pacientes nos lleva a revisar los conceptos fundamentales de arte y belleza que estuvieron presentes durante los primeros momentos del desarrollo de nuestra actual doctrina ortodntica. Ya en el siglo XIX, Kingsley establece los conceptos de la belleza facial antes que la oclusin dentaria. Angle, en el siglo XX, influido por la formacin de uno de sus maestros, Bonwill, incorpora un concepto mecanicista a la ortodoncia, de manera que defiende que si los dientes iban a su lugar, la cara acompaara la correccin dentaria. Como consecuencia de las enseanzas de Bonwill, la escuela ortodntica de Angle da una mayor importancia a la mecanoterapia y al estudio de los modelos estticos. De cualquier manera, el arte jugaba un papel importante en la escuela de ortodoncia de Angle. Wuerpel1, un profesor de arte invitado en la escuela de Angle, enseaba a los futuros ortodoncistas de la poca las proporciones faciales y la escultura greco-romana. Como dato de inters histrico, habra que comentar que Angle nunca lleg a utilizar la radiografa cefalomtrica, porque fue presentada un ao despus de su muerte.

Existe un escaso debate sobre las grandes aportaciones de Angle a la ortodoncia, de las cuales la ms conocida es su clasificacin de las maloclusiones, aunque probablemente revista mayor inters su inclusin del arte como bsqueda ortodntica para alcanzar la belleza facial. La formacin acadmica en arte era parte integral del currculo de la escuela de Angle, pero ha ido desapareciendo progresivamente de los programas de formacin posgraduada modernos. La sonrisa se define y describe de manera diferente por los diversos especialistas dentales2,3,4. En odontologa, a menudo, diagnosticamos a los pacientes en funcin de nuestras posibilidades mecnicas. Por ejemplo, el odontlogo restaurador tiene un protocolo estandarizado para mejorar estticamente la sonrisa de sus pacientes, lo cual es lgico, ya que se enfrenta a un sistema relativamente esttico en trminos de crecimiento y desarrollo dentofacial. El paciente que demanda estos tratamientos cosmticos dentales es generalmente un adulto que se presenta para mejorar su apariencia dental en la zona anterior. Por qu no tenemos un estndar aceptado por la comunidad cientfica para el anlisis de la sonrisa? La razn principal es que la ortodoncia, como especialidad, ha centrado su atencin recientemente en la naturaleza multifactorial de la sonrisa, a la vez que existe una nueva tendencia hacia un diagnstico y un plan de tratamiento esttico orientado al paciente5.

Anlisis de la sonrisa: las cuatro dimensiones

El ortodoncista contemporneo no slo evala al paciente en funcin del perfil, sino tambin frontal y verticalmente, para completar la valoracin en las tres dimensiones del espacio, de manera esttica y dinmica. Nuestra filosofa, adems, incorpora una cuarta dimensin: el tiempo. Explicado de manera simple, el ortodoncista es el especialista de primera lnea en el proceso de toma de decisiones

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica
que afecta a la apariencia final del paciente para el resto de su vida. Su responsabilidad es conocer tanto el crecimiento y desarrollo craneofacial como el crecimiento de los tejidos blandos y los procesos madurativos y de envejecimiento del individuo. El ortodoncista debe tener en cuenta dos aspectos dinmicos fundamentales: primero, la valoracin de los tejidos blandos en reposo y en animacin, observados en el examen del paciente y que incluye cmo los labios se elevan al sonrer, la exposicin de la enca, la longitud de la corona y otros atributos de la sonrisa. En segundo lugar, debemos valorar los cambios faciales a travs de la vida del paciente el impacto que tienen las caractersticas de maduracin y envejecimiento esqueltico y de tejidos blandos que previamente han debido ser bien documentados. Ambos aspectos pueden ser considerados en cierta manera unos objetivos en movimiento, lo que dificulta la estandarizacin. Sarver y Ackerman6 comentan recientemente en un nmero monogrfico especial, con el fin de conmemorar el centenario de la Asociacin Americana de Ortodoncistas, que es un error intentar poner a todo el mundo en el mismo canon esttico, pero sera incluso un error mayor hacerlo teniendo en cuenta slo las relaciones esquelticas, pensando que los tejidos blandos acompaaran la correccin de manera predecible. Debemos, por tanto, reconocer dos limitaciones: por una parte, las consideraciones estticas son de una gran importancia en la planificacin correcta de tratamientos ortodnticos y ortognticos adecuados y, por otra parte, no se deben aplicar normas estrictas en este sentido. 2. La determinacin de la relacin labio-diente y la exposicin dentaria de los incisivos superiores en reposo y durante la animacin facial es de gran importancia para conseguir nuestros objetivos estticos. Es clave entender que en algunas ocasiones los resultados estticos ideales no se pueden conseguir sin incluir algn cambio quirrgico de tejidos duros y blandos (gingival y facial). 3. Hay que realizar un detallado anlisis del volumen dental y esqueltico de la cara y cmo afecta a los tejidos blandos de la mscara facial. El relleno de los tejidos blandos mediante este aumento del volumen dentario (evitando en lo posible las extracciones) y esqueltico (expandiendo/avanzando los maxilares) es ms esttico que lo contrario, sobre todo cuando se trate de pacientes adultos en los que debemos tener en cuenta el envejecimiento y decaimiento de los tejidos blandos.

Registros ortodnticos contemporneos

Afortunadamente, el paso ulterior para valorar los factores relacionados con tejidos duros y blandos responsables de sonrisas bonitas y caras atractivas ser el desarrollo de herramientas biomtricas directas. Los registros ortodnticos convencionales no han cambiado significativamente en muchos aos en su esencia, aunque s tecnolgicamente (radiologa digital, modelos de estudio digitales, fotografa digital), pero las necesidades del momento obligan a un cambio de planteamiento. Para satisfacer las demandas de tratamiento en todas las dimensiones en ortodoncia, nuestros registros deben aportar la informacin y documentacin requerida para los planes de tratamiento nuevos, basados en los tejidos blandos. Los nuevos registros ortodnticos se clasifican as en: Estticos. Dinmicos. Mediciones biomtricas directas. En la prctica clnica, los registros tradicionales incluyen fotografa digital o convencional, radiografas y modelos de estudio montados en articulador, recortados o electrnicos. Las imgenes universales faciales son la frontal en reposo, la frontal sonrisa y el perfil en reposo. Aunque estas imgenes nos aportan una informacin valiosa, no contienen toda la informacin diagnstica necesaria para una visualizacin y cuantificacin correcta de la sonrisa. Para la visualizacin de la sonrisa los registros necesarios se dividen en dos grupos: estticos y dinmicos. Los registros fotogrficos faciales convencionales se vern enriquecidos si aadimos unas fotografas de perfil-sonrisa y oblicuasonrisa (fig. 1), adems de unas fotografas de primeros planos de la sonrisa frontal y de la sonrisa oblicua (fig. 2). En referencia al registro dinmico de la sonrisa y la conversacin del paciente, se sugiere la utilizacin de videografa digital. La posibilidad de registrar un pequeo clip de vdeo digital de unos cinco segundos de duracin de la

Directrices generales para optimizar la esttica dentofacial

La reflexin anterior genera un dilema para el ortodoncista: si no podemos definir normas estrictas sobre qu hacer para lograr nuestros objetivos estticos, es imposible aplicar mtodos cientficos en la planificacin del tratamiento que permitan llegar a las metas estticas. Pero aunque sea difcil establecer estas normas, s es posible desarrollar unas directrices generales de cmo optimizar la esttica dentofacial, a la vez que se cumplen otros objetivos del tratamiento ortodntico. Estas directrices son las siguientes: 1. Las relaciones estticas dentales y faciales deben ser valoradas en las tres dimensiones, principalmente a travs de la exploracin clnica del paciente. Estas relaciones deben ser examinadas tanto esttica como dinmicamente, no slo de manera esttica, como de costumbre. Por tanto, la radiografa cefalomtrica, aunque fundamental para el anlisis de los tejidos duros, es insuficiente para conseguir nuestros objetivos, pues un tratamiento diseado sobre el perfil ignora la verdadera manera en que los dems miran a nuestros pacientes y cmo se miran ellos mismos.

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica

a
Fig

Fotografas faciales extraorales: a) frontal reposo b) frontal sonrisa c) oblicua sonrisa d) lateral y e) lateral sonrisa

a
Fig

Fotografas de la sonrisa: a) sonrisa oblicua derecha b) sonrisa frontal primer plano y c) sonrisa oblicua izquierda

1 2

Comisuras Filtrum

Espacio interlabial

Fig

Exposicin dentaria al sonrer

Anlisis de la sonrisa: ) altura de las comisuras ) altura del filtrum ) espacio interlabial y ) exposicin dentaria al sonrer

sonrisa y la conversacin del paciente es de un gran valor diagnstico. Estos vdeos son tomados con una cmara digital con trpode, a una distancia predeterminada, y se filma una breve secuencia de frente y otra desde una visin oblicua. Estos clips de vdeo digital son tomados antes y despus del tratamiento ortodntico y comparados en la misma secuencia. El vdeo clip de la sonrisa del paciente puede ser revisado para seleccionar el fotograma que mejor represente la sonrisa social no forzada y natural del paciente7. Las mediciones directas permiten al ortodoncista cuantificar las relaciones labio-diente en reposo y dinmica. La simple observacin de la sonrisa es un buen comienzo, pero la cuantificacin de las relaciones mencionadas anteriormente es crtica para la visualizacin de la sonrisa, de manera que la informacin recogida de las mediciones de

las caractersticas de la sonrisa puede ser trasladada a parmetros significativos para elaborar un plan de tratamiento. Las mediciones directas tambin tienen su aplicacin en investigacin, ya que nos ayudan a determinar los cambios en los tejidos blandos atribuidos al paso del tiempo y a la repeticin de la sonrisa social. Sarver y Ackerman sugieren el registro de las siguientes mediciones biomtricas frontales de manera sistemtica para poder realizar un plan de tratamiento: altura de las comisuras y del filtrum, espacio interlabial, exposicin dentaria en reposo y al sonrer, longitud de la corona clnica, exposicin de enca al sonrer y el arco de la sonrisa (fig. 3). La altura del filtrum se mide en milmetros desde subespinal (la base de la nariz en la lnea media facial) hacia la parte ms inferior del labio superior sobre el borde berme-

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica

Fig

Medicin de la altura del filtrum con calibre digital

Fig

Medicin de la altura de las comisuras derecha e izquierda

lln. La medida absoluta lineal no es importante particularmente, pero s su relacin con el incisivo superior y las comisuras bucales. En el adolescente, la altura del filtrum es a menudo ms corta que la altura de la comisura, siendo la explicacin de este fenmeno la diferencia en el crecimiento y maduracin del labio superior7-10 (fig. 4). La altura de la comisura se mide en una lnea imaginaria, que se extiende desde las bases alares de la nariz, a travs de subespinal, hasta las comisuras bucales, perpendicular a esta lnea (fig. 5). El espacio interlabial es la distancia en milmetros entre los labios superior e inferior, cuando no existe competencia labial y su valor normal es de 1 a 5 mm, segn Arnett. La cantidad de exposicin dentaria en reposo es un parmetro crtico desde el punto de vista esttico, porque es una caracterstica inevitable del envejecimiento del individuo10. As, con un paciente adulto con 3 mm de exposicin de enca al sonrer y 3 mm de exposicin dentaria de los incisivos centrales superiores en reposo, debe tenerse mucha cautela a la hora de planificar cualquier procedimiento de intrusin incisiva o impactacin maxilar para reducir la sonrisa gingival, ya que reducir esta sonrisa tambin puede disminuir la exposicin dentaria en reposo y en conversacin (un rasgo caracterstico del envejecimiento facial). La longitud de la corona clnica es la distancia vertical de los incisivos centrales superiores; en adultos, la altura de la corona es normalmente entre 9 y 12 mm, con una media de 10,6 mm en hombres y 9,6 mm en mujeres11. La edad del paciente es un factor determinante en la longitud de la corona clnica, por el movimiento apical gingival en el adolescente. La cantidad de exposicin de enca al sonrer, que es aceptable estticamente, es muy variable, pero la relacin entre la exposicin de enca y la dentaria en reposo es

importante. En trminos generales, es preferible tratar una sonrisa gingival de manera menos agresiva, porque la edad ir disminuyendo esta apariencia de sonrisa gingival. Es ms esttica una sonrisa gingival que una sonrisa con un mnimo de exposicin dentaria. La percepcin esttica que se obtuvo de la sonrisa gingival fue diferente segn los evaluadores pertenecieran al pblico general o fueran dentistas generales (hasta 4 mm), o al grupo de ortodoncistas, cuya valoracin de lmite de aceptabilidad esttica12 fue fijada hasta en 2 mm. El arco de la sonrisa en una visin frontal es la relacin entre la curvatura de los bordes incisales de los incisivos, caninos y premolares maxilares y la curvatura del labio inferior en una sonrisa posada social13. En un arco de sonrisa ideal, la curvatura de los bordes incisales maxilares es paralela a la curvatura del labio inferior al sonrer. El trmino consonante describe esta relacin de paralelismo entre ambas curvaturas. En una sonrisa no-consonante o sonrisa plana, la curvatura incisal maxilar es ms plana que la del labio inferior al sonrer. La relacin del arco de la sonrisa no se determina cuantitativamente como otros parmetros biomtricos, por lo que se categoriza en consonante, no-consonante o plano y arco de la sonrisa invertido (fig. 6). Las mediciones directas de estas relaciones estticas y dinmicas se ven facilitadas en gran manera por el uso de programas informticos de base de datos, que permiten al profesional realizar una exploracin clnica de manera eficaz y rpida; normalmente un auxiliar introduce la informacin en la base de datos conforme se realiza la exploracin. La informacin as obtenida se almacena para ser analizada o para estudios de seguimiento o descriptivos. Como comentbamos anteriormente, el anlisis de la sonrisa se ha realizado tradicionalmente en una visin frontal exclusivamente2,3,6,14,15. Tal y como la apariencia de una

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica

1 2 3 Altura de la corona Arco de la sonrisa

Exposicin de la enca

Fig

Anlisis de la sonrisa: ) exposicin de enca al sonrer ) altura de la corona clnica y ) arco de la sonrisa

persona es tridimensional (observamos frontalmente a nuestros interlocutores una fraccin de tiempo), as debe ser el tratamiento de la sonrisa. Consideramos que en la valoracin de la sonrisa se deben incluir otras tres dimensiones que juegan un papel importante en la composicin de la misma: oblicua, sagital y temporal.

Clasificacin y tipos de sonrisa

Segn Zachrisson, la sonrisa sera el alineamiento bello de dientes bonitos con papilas intactas mostrados de manera hermosa en reposo, conversacin y al sonrer. Diferenciamos varios tipos de sonrisa en funcin de diversos criterios. Si consideramos la predominancia de grupos musculares que intervienen en la gnesis de la sonrisa, Rubin diferencia los siguientes tipos de sonrisa (fig. 7): Sonrisa canina: predominio de los msculos elevadores del labio superior. Sonrisa compleja: predominio de los msculos elevadores del labio superior y los depresores del labio inferior actuando simultneamente. Sonrisa Mona Lisa: predominio de los msculos zigomticos mayores. Ackerman y Ackerman14 diferencian claramente dos tipos de sonrisa: Sonrisa social: voluntaria, relajada, con expresin facial esttica, contraccin muscular moderada de los msculos elevadores del labio superior y se muestran los dientes y a veces los tejidos gingivales.

Sonrisa natural: involuntaria, provocada por la risa o gran placer, con expresin facial dinmica y mxima contraccin de los msculos elevadores y depresores de los labios superior e inferior y que provoca una visualizacin mxima dentaria y gingival. Es importante diferenciar entre la sonrisa social y la sonrisa de jbilo o de felicidad. La sonrisa social es voluntaria, y el individuo la usa en eventos sociales o cuando posa para una fotografa. Cuando nos presentan a alguien, nuestra sonrisa social indica que estamos encantados de conocer a la persona presentada. La sonrisa de jbilo o de felicidad15,16 es una sonrisa involuntaria, que representa la emocin que estamos experimentando en ese momento. Tiene diferentes presentaciones visuales que reflejan emociones internas y son gobernadas mecnicamente por los msculos faciales de la expresin. Por ejemplo, en la sonrisa de sorpresa las comisuras bucales se elevan ligeramente y las cejas tambin. Nosotros denominamos a esta expresin como sonrisa, pero realmente los labios pueden incluso no separarse y mostrar los dientes. Segn Darwin y Duchenne17 literalmente sonremos con nuestros ojos. Al igual que cuando tratamos maloclusiones, en este caso el ortodoncista tambin debe tener una posicin reproducible de los dientes y la relacin entre maxilares como punto de referencia inicial. En el tratamiento de la sonrisa, la social generalmente se considera una sonrisa reproducible14, 18, sin embargo, una sonrisa social puede madurar y no ser consistente en el tiempo en algunos pacientes19.

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica

a c

Fig

Tipos de sonrisa: a) sonrisa canina b) sonrisa compleja y c) sonrisa Mona Lisa

Bibliografa
Wuerpel EH My friend Edward Hartley Angle Dent Cosmos ; LXXI: Hulsey CM An esthetic evaluation of lip teeh relationships present in the smile Am J Orthod ; : Mackley RJ An evaluation of smiles before and after orthodontic treatment Angle Orthod ; : Peck S Peck L Kataja M The gingival smile line Angle Orthod ; : Sarver DM Ackerman JL Orthodontics about face: the reemergence of the esthetic paradigm Am J Orthod Dentofac Orthop ; : Sarver DM Ackerman MB Dymanic smile visualization and quantification: Part Evolution of the concept and dynamic records for smile capture Am J Orthod Dentofac Orthop ; : Subtelny JD A longitudinal study of soft tissue facial structures and their profile characteristics defined in relation to under lying skeletal structures Am J Orthod ; : Vig PS Cohen AM Vertical growth of the lips: a serial cephalometric study Am J Orthod Dentofac Orthop ; : Mammandras AH Linear changes of the maxillary and mandibular lips Am J Orthod Dentofac Orthop ; : Dickens ST Sarver DM Proffit WR Changes in frontal soft tissue dimensions of the lower face by age and gender World Journal of Orthodontics ; : Gillen RJ Schwartz RS Milton TJ Evans DB An analysis of selected normative tooth proportions Int J Prosthodont ; : Kokich VO Jr Kiyak HA Shapiro PA Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics J Esthet Dent ; : Sarver DM The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile arc Am J Orthod Dentofac Orthop ; : Ackerman JL Ackerman MB Bresinger CM Landis JR A morphometric analysis of the posed smile Clin Orthod Res ; : Miller CJ The smile line as a guide to anterior esthetics Dent Clin North Am ; : Duchenne de Boulogne GM The mechanism of human facial expression Cambridge United Kingdom: Cambridge University Press Darwin C The expression of emotions in man and animals DesMoines Iowa: Meredith Publishing Rigsbee OH Sperry TP BeGole EA The influence of facial animation on smile characteristics Int J Adult Orthod Orthognath Surg ; : Sarver DM Ackerman MB Dynamic smile visualization and quantification: Part Smile analysis and treatment strategies Am J Orthod Dentofacial Orthop ; :

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica

CaracterizacindelasInterferenciasOclusales enlaDenticinTemporal. AlgoritmoparasuTratamiento

DRA YILIAM JIMNEZ YONG
AUTORES DRA YILIAM JIMNEZ YONG Especialista en Ortodoncia
Profesora de pregrado y posgrado

DRA MIRIAM MACHADO MARTNEZ Especialista en Ortodoncia Profesora Titular de Ortodoncia

Decana de la Facultad de Estomatologa de Villa Clara Mster en Ciencias DR IHOSBANY CORZO SANTOS Especialista en Ortodoncia Profesor de pregrado y posgrado DRA OLGA LIDIA VLIZ CONCEPCIN Especialista en Ortodoncia Profesora Titular de Ortodoncia Jefa de Ctedra de Ortodoncia y Odontopediatra DR RICARDO GRAU VALO Doctor en Ciencias Profesor Titular de Informtica Mdica y Bioestadstica Clnica Estomatolgica Docente de Especialidades de Santa Clara Villa Clara (Cuba)

Este trabajo est adscrito al proyecto de investigacin de la Rehabilitacin Neuro-Oclusal. Herramienta valiosa en el diagnstico y tratamiento de alteraciones del sistema craneofacial en edades tempranas del desarrollo.

Resumen
Se realiz una investigacin clnica experimental con el propsito de detectar la presencia de interferencias oclusales en la poblacin infantil del municipio de Santa Clara. A los pacientes afectados se les aplic una teraputica temprana, para eliminar los trastornos funcionales que favorecen el subdesarrollo del sistema estomatogntico. La teraputica propuesta fue el tallado selectivo de superficies dentarias, y el mismo se aplic siguiendo un algoritmo de tratamiento diseado por nosotros para establecer una metodologa ms organizada a la hora de llevar a cabo esta terapia. El estudio mostr cmo se comportan las interferencias oclusales en nuestra poblacin infantil y la efectividad del algoritmo de tratamiento para aplicar los desgastes selectivos en la denticin temporal.

Introduccin
La creencia comn de que el tamao y la forma de los maxilares son hereditarios y por ello no se pueden cambiar, no es cierta. Los maxilares se desarrollan correctamente cuando tienen estmulos adecuados desde el primer momento de la vida, de ah la importancia de la lactancia natural, respiracin nasal y la incorporacin de una dieta adecuada1,2. El desgaste o atricin dentaria que se logra de forma fisiolgica en la denticin temporal por medio de la ingestin de una dieta seca, dura y fibrosa es el estmulo paratpico idneo para la adaptacin funcional, donde las cspides de todos los dientes desaparecen, dejando la oclusin equilibrada y bibalanceada, con las caras oclusales perfectamente planas y los incisivos en oclusin borde a borde. Estas condiciones permiten la realizacin de movimientos extensos de lateralidad de la mandbula y simtricos a derecha e izquierda, que garantizan un adecuado desarrollo de las bases seas y una diferenciacin y excitacin de la parte superior de las ATM. De esta forma, la boca del nio a los seis aos est casi preparada para la erupcin fisiolgica y ordenada de la segunda denticin3.

Palabras clave
Denticin primaria. Maloclusin/terapia. Ortodoncia preventiva. Oclusin dental balanceada. Abrasin dental.

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica
Ocasionalmente encontramos nios que durante la denticin primaria experimentan un hbito de masticacin de apertura y cierre que impide la excitacin neural del aparato masticatorio, provocado por la presencia de interferencias oclusales, dada la falta de atricin4. El tallado selectivo de tejido dentario para eliminar todas las interferencias oclusales que han modificado el patrn de masticacin constituye la terapia de eleccin en estos casos por su efectividad, bajo costo, su capacidad de aplicacin en edades tempranas, evitando as el infradesarrollo del sistema estomatogntico y el agravamiento de la maloclusin que conllevara a tratamientos ms complejos y costosos en edades posteriores en estos pacientes5,6. Nuestros profesionales muchas veces no aplican correctamente el procedimiento de tallado selectivo por desconocimiento del mismo y, al no tener resultados satisfactorios, descuidan esta lnea de tratamiento, empleando otros mtodos ms complejos que requieren ms recursos. Esto nos motiv a disear un algoritmo para el tratamiento de las interferencias oclusales en denticin temporal, con el propsito de establecer una metodologa lgica y organizada en el momento de llevar a cabo el tratamiento, siguiendo para ello las premisas del doctor Pedro Planas. una correcta masticacin. El total de la muestra fue examinado al ao de terminado el tratamiento, para evaluar los cambios que se produjeron como resultado de la terapia. El procesamiento se llev a cabo en una microcomputadora Pentium III con el paquete de software SPSS para Windows, utilizando para las comparaciones transversales entre los grupos el test no paramtrico de Mann-Whitney y para las comparaciones evolutivas antes versus despus, el test de McNemar. Cuando se hace el estudio evolutivo del deslizamiento durante tres meses consecutivos se utiliza el anlisis de varianza de Cochran para medir la significacin de la evolucin general y luego se utilizan pruebas de McNemar para comparar los resultados de cada mes con el anterior y localizar los meses donde se lograron los cambios ms significativos.

Resultados
La tabla 1 nos permite caracterizar a la muestra segn el tipo de interferencias, mostrndonos que del total de pacientes con interferencias oclusales, 30 para un 50,8%, presentan deslizamiento de RC a PMI y el resto, 29 para un 49,2%, no presenta esta caracterstica y slo se presentan con interferencias en los movimientos de lateralidad. Esto nos permiti dividir la muestra en dos grupos para su estudio. El primero, los que presentaban deslizamiento de RC A PMI (30 pacientes) y el segundo, los que tenan estrictamente interferencias en lateralidad (29 pacientes). Hay que sealar que las interferencias en lateralidad pueden presentarse en cualquiera de los dos grupos, pero el segundo incluye aquellos casos que presentan estas interferencias aunque sin deslizamiento de RC a PMI. En el anlisis de las interferencias en lateralidad derecha e izquierda se determin que las interferencias en lateralidad derecha aparecen en los 29 casos del segundo grupo y slo en el 60% de los casos del primer grupo. Esta diferencia es altamente significativa (significacin 0.000). Resultados anlogos se presentan al estudiar las interferencias en lateralidad izquierda. En el segundo grupo, el 100% de los casos presentaban esta alteracin y en el grupo con deslizamiento de RC a PMI slo el 53,3% la presentaba. Esta diferencia entre los grupos result significativa segn el test exacto de Fisher (significacin 0.000). En la tabla 2 se aprecian las regiones de interferencias por grupos. En ambos, las mayores interferencias se presentan en los caninos (48 de los 59 sujetos en general: 81,4%). En este sentido no hay diferencias significativas entre los grupos (significacin 0.144 > 0.05). Los restantes son casos ms aislados, en los que la regin de interferencia aparece en los incisivos o en los molares. En la tabla 3 y el grfico correspondiente se muestran los tipos de deslizamiento de RC a PMI que aparecen en el primer grupo. Como se puede ver, predominan los laterales izquierdo y derecho, 46,7% y 43,3% respectivamente. Entre ellos se abarca el 90% de los nios de este grupo.

Material y mtodo
El universo de nuestro estudio estuvo constituido por 2.215 nios de cuatro y cinco aos de edad de ambos sexos, que asistan a las instituciones infantiles de la Ciudad de Santa Clara durante el ao 2003. Se seleccionaron en una primera etapa un total de cuatro crculos infantiles por un muestreo aleatorio y, en una segunda etapa, se seleccion la muestra, quedando conformada por 59 nios que presentaban interferencias oclusales durante los movimientos funcionales mandibulares; formndose dos grupos de estudio, el primero constituido por los casos con deslizamiento de RC a PMI y el segundo grupo por los casos con interferencia durante los movimientos de lateralidad. A los mismos se le realiz una exploracin extraoral e intraoral y un examen funcional. Para su seleccin, los pacientes deban tener un buen desarrollo psquico y mental, no haber recibido tratamiento ortodntico previo, ausencia de caries y de obturaciones deficientes. Los datos fueron recogidos en una plantilla de control individual (anexo). Una vez estudiados los casos, se comenz a aplicar la teraputica propuesta por nosotros, el tallado selectivo. El mismo se llev a cabo siguiendo para ello un algoritmo de tratamiento diseado por nosotros, que recoge de manera clara y con un lenguaje asequible una secuencia lgica para llevar a cabo el tratamiento desde el primer encuentro con el paciente, y abarca los diferentes pasos, desde el examen integral del paciente hasta el tipo de procedimiento a seguir, dependiendo de las caractersticas propias de cada caso. Incluye adems el control de la dieta, de hbitos deletreos y de

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica
La tabla 4 describe cmo evoluciona el deslizamiento de RC a PMI dentro del primer grupo de nios, despus de haberle aplicado la terapia de desgaste selectivo siguiendo el algoritmo propuesto por nosotros. Ya en el primer mes se haba resuelto en cuatro casos. En el segundo, en 17 y al finalizar el tercer mes, en 26 de los 30 nios. El anlisis de varianza de Friedman garantiza que la evolucin general es altamente significativa (significacin 0.000 < 0.01). Despus, con test de McNemar, se precisan los cambios por meses y se localizan los momentos de mayor cambio. As se confirma que en el primer mes los cambios no llegan a ser significativos (recurdese que slo se resuelve en cuatro de los 30 casos, significacin 0.125 > 0.05); pero la evolucin es altamente significativa a partir del segundo mes respecto al mes anterior (significacin 0.000 < 0.01). Al finalizar el tercer mes de evolucin se haba logrado restablecer la coincidencia de la RC con la PMI en 26 casos, resultado que se mantuvo hasta despus del primer ao. Por tanto, del total de nios con deslizamiento de RC a PMI (30), se logr restablecer el 86,6%. Al evaluar las interferencias en lateralidad derecha e izquierda despus de aplicada la terapia (tabla 5), se comprob que se haban logrado eliminar las interferencias en lateralidad derecha en la mayora de los casos de ambos grupos (94,9%), de hecho en todos los casos del segundo grupo y en el 90% del grupo con problemas de deslizamiento de RC a PMI; de manera que finalmente no aparecen diferencias significativas entre los grupos respecto a la presencia de tal tipo de interferencia (significacin 0.237 > 0.05). El test de McNemar aplicado antes y despus en cada grupo revela los detalles. Efectivamente, en el grupo de deslizamiento de los 15 que tenan interferencia inicialmente, slo quedaron finalmente tres (significacin del cambio 0.000 < 0.01). En el grupo con interferencias en lateralidad, el 100% cambi como se explic anteriormente. Con relacin a las interferencias en lateralidad izquierda, se logr eliminar, en el grupo con deslizamiento, en casi la totalidad de los casos, quedando apenas dos con tales interferencias, y en el segundo grupo se logr eliminar totalmente. En ambos grupos, la evolucin es por tanto altamente significativa (significaciones menores que 0.01).

TABLA I
Caracterizacin de la muestra segn el tipo de interferencia
DESLIZAMIENTO DE RC A PMI SI NO Total cantidad del grupo cantidad del grupo cantidad del grupo Total Grupo Deslizamiento Interferencias de RC a PMI en lateralidad Total INTERFERENCIAS Grupo Deslizamiento Interferencias EN LATERALIDAD de RC a PMI en lateralidad DERECHA cantidad SI del grupo NO Total cantidad del grupo cantidad del grupo Total

INTERFERENCIAS Grupo EN LATERALIDAD Deslizamiento Interferencias de RC a PMI en lateralidad IZQUIERDA cantidad SI del grupo NO Total cantidad del grupo cantidad del grupo

Sig del test exacto de Fisher: Deslizamiento de RC a PMI Intererencia en lateralidad derecha Interferencia en lateralidad izquierda

TABLA II
Regiones de interferencia por grupos
REGIN DE LA INTERFERENCIA Incisivo Canino Molar Total cantidad del grupo cantidad del grupo cantidad del grupo cantidad del grupo Grupo Deslizamiento Interferencias de RC a PMI en lateralidad Total

Sig del test exacto de Fisher

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica
TABLA III
Tipo de deslizamientos de RC a PMI en grupo con deslizamiento de RC a PMI
TIPO DE DESLIZAMIENTO Anterior Lateral derecho Lateral izquierdo Total Frecuencia Porcentaje TIPO DE DESLIZAMIENTO

TABLA IV
Detalles de la evolucin del deslizamiento de RC a PMI Momento del cambio
MOMENTO DEL CAMBIO Deslizamiento de RC a PMI inicial Deslizamiento de RC a PMI al mes Deslizamiento de RC a PMI a los dos meses Deslizamiento de RC a PMI a los tres meses Valor NO SI

Test Cochrans Test McNemar: Deslizamiento de RC a PMI inicial vs mes Deslizamiento de RC a PMI al mes vs meses Deslizamiento de RC a los meses vs meses

TABLA V
Comparacin de las interferencias en lateralidad derecha e izquierda entre grupos despus del tratamiento y comparacin antes vs despus en cada grupo
INTERFERENCIAS EN LATERALIDAD DERECHA DESPUS NO SI Total cantidad del grupo cantidad del grupo cantidad del grupo Grupo Deslizamiento Interferencias de RC a PMI en lateralidad INTERFERENCIAS EN LATERALIDAD IZQUIERDA DESPUS NO SI Total cantidad del grupo cantidad del grupo cantidad del grupo Grupo Deslizamiento Interferencias de RC a PMI en lateralidad

Total

Total

Test McNemar en grupo con deslizamiento de RC a PMI: Interferencias en lateralidad derecha antes vs despus Interferencias en lateralidad izquierda antes vs despus Test McNemar en grupo con interferencias en lateralidad: Interferencias en lateralidad derecha antes vs despus Interferencias en lateralidad izquierda antes vs despus

Discusin
La presencia de interferencias oclusales en la poblacin infantil se observa cada vez con ms frecuencia. Autores como Snchez R.7, Quirs O.8, Giovanni M.A.9, Saitoh I.6 lo han planteado en sus investigaciones y coinciden en que la causa fundamental de este tipo de alteracin reside en la ausencia de una funcin masticatoria perfecta, que incluye la interposicin de alimentos duros y fuertes. En nuestro estudio se observa cmo la presencia de estos disturbios oclusales afecta directamente el patrn de

masticacin, impidiendo los movimientos funcionales laterales de la mandbula desde la cntrica y en algunos casos impidiendo la coincidencia de la relacin cntrica a la posicin de mxima intercuspidacin. Estos contactos prematuros durante las excursiones mandibulares pueden estar ubicados en la regin de incisivos, caninos o molar. En nuestra investigacin, las mayores interferencias se presentan en los caninos en ambos grupos de estudio. Resultados similares presentaron autores como De Boer M.10, Prez H.11 y Machado M.12. Esto coincide con lo planteado en la literatura consultada, donde se hace referencia al canino como

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica
el responsable ms frecuente de las interferencias oclusales y del impedimento de una correcta funcin masticatoria, como consecuencia de la falta de atricin fisiolgica que sufre la dentadura de cambio por accin de la dieta13. Los caninos estn expuestos como cualquier otro diente a las fuerzas extrnsecas, incluyendo los movimientos maxilares laterales. Cuando no existe ningn desplazamiento lateral de mandbula, los caninos erupcionan a una sobremordida profunda y sus vertientes erupcionadas exigirn amplias excursiones verticales mandibulares para cualquier movimiento lateral. La accin masticatoria, por tanto, no es la idnea14.. En determinadas situaciones encontramos el contacto prematuro durante el trayecto final de cierre desde la posicin de RC a la PMI. En estos casos, la mandbula experimenta un desplazamiento hacia delante, derecha o izquierda para encontrar la mxima intercuspidacin. Los desplazamientos con un componente lateral son los que predominan en nuestro estudio. Los mismos son generalmente adaptativos para evitar los puntos de contacto prematuros, pero a la vez son muy peligrosos, ya que la desviacin mandibular se traduce en una alteracin del patrn muscular, dando como resultado una masticacin unilateral, un crecimiento asimtrico de la mandbula y alteraciones de las ATM en poca posterior15. Despus de llevada a cabo la terapia de tallado selectivo y eliminadas todas las interferencias que impedan la coincidencia de la relacin cntrica con la mxima intercuspidacin, an se observaba en muchos casos un desplazamiento anormal de la mandbula, como ocurra antes del desgaste. Esto se explica porque toda la estructura neuromuscular y articular del sistema est adaptada a esa funcin patolgica y, aunque no existan las interferencias, la propia musculatura lleva a la mandbula a esa posicin preestablecida6,17,16. Se necesita, por tanto, dar un tiempo a esa musculatura para que se desprograme y vaya reestablecindose la funcin muscular normal. Es por eso que los mayores cambios evolutivos en nuestro tratamiento se observan a partir del segundo mes despus de concluido el tallado selectivo. Al finalizar el tercer mes de evolucin, se haba logrado restablecer la coincidencia de la RC con la PMI en un 86,6%. Resultados similares present en su estudio Prez H.11, 70%. Si tenemos en cuenta lo hallado en la literatura, es posible encontrar casos que no resuelvan totalmente por medio del tallado selectivo, y se trata de aquellos pacientes donde el propio impedimento al desarrollo del maxilar superior hace que el mismo sea ms estrecho que la mandbula y no puedan relacionarse correctamente. En estos casos, autores como Planas P.13 y Simoes16 proponen combinar el tallado con otro tipo de terapia, lo cual no constituye objetivo de nuestra investigacin. La eliminacin de las interferencias oclusales durante los movimientos laterales de la mandbula por medio del tallado selectivo fue necesaria para desgastar el esmalte ntegro de las cspides y superficies oclusales como consecuencia de la falta de atricin, condicin sta que si perdura trae consigo una atrofia funcional en esta primera denticin, la cual se trasmite a la denticin futura. Con nuestra terapia logramos equilibrar el sistema, permitiendo que los movimientos laterales que estaban impedidos se describieran en un plano horizontal, sin tropiezos, logrndose una masticacin ms eficiente, como plantean Hayasaki H.18, Planas P.13 y Simoes16.

Conclusiones
Se determinan las interferencias oclusales en lateralidad y de RC a PMI, observndose el predominio de los deslizamientos con un componente lateral, siendo el canino el mximo responsable. El algoritmo demostr ser de gran utilidad en el tratamiento de las interferencias oclusales para el logro de una reeducacin funcional del Sistema Estomatogntico.

ANEXO
Modelo de recogida de los datos. : Crculos infantil ..........................................................................................Ao de vida .............................................................................................. Nombre y Apellidos ...................................................................................................................................................................................................... Edad................................................Sexo ..................................................Fecha de ingreso........................................................................................ Fecha de nacimiento..................................................................................Direccin.................................................................................................... e/ .................................................................................................................................................................................................................................... Tratamiento ortodntico previo Todos los dientes temporales presentes 0-No 0-No 1-Si 1-Si

MaxillariS

Septiembre

ciencia y prctica

1) Deslizamiento de RC a PMI. Inicio Al mes del tratamiento 2 mes del tratamiento 3er mes del tratamiento Al ao del tratamiento 2) Tipo de desplazamiento. 0Anterior 1Lateral derecho 2Lateral izquierdo

0No 0No 0No 0No 0No

1Si 1Si 1Si 1Si 1Si

5) Regin de la interferencia. 0Incisivo 1Canino 2Molar 6) Hbitos bucales. Antes 0No 1Si Tipo.................................. 7) Funcin masticatoria. Antes 0Bilateral alternante 1Unilateral derecha 2Unilateral izquierda 3Apertura y cierre

Despus 0No 1Si

3) Interferencias oclusales en lateralidad derecha. Antes Despus 0No 0No 1Si 1Si 4) Interferencias oclusales en lateralidad izquierda. Antes Despus 0No 0No 1Si 1Si

Despus 0Bilateral alternante 1Unilateral derecha 2Unilateral izquierda 3Apertura y cierre

Bibliografa
Quirs O Etiologa de las maloclusiones En: Ortodoncia Nueva generacin Caracas: editorial AMOLCA; p Lescano de Ferrer A Varela de Villalba Tipo y duracin de la lactancia y sus consecuencias oclusales Rev Iberoam Ortod ; ( ): Duran Vox Multifunction system (MFS) Ortod clnica ; ( ): Alamoudi N The correlation between occlusal characteristics and temporomandibular dysfunction in Saudi Arabian chil ; ( ): dren J Clin Pediatr Dent Costa Codina X La fuerza muscular Ortod clnica ; ( ): Saitoh I Hayasaki H Iwase Y Nakata M Improvement in jaw motion following treatment of unilateral croosbite in child ; ( ): with primary dentition: a case report Cranio Snchez R lvarez CI Machado M Castillo R Estudio de la funcin lateral en denticin temporal en nios de aos Rev Cubana Ortod ; ( ): Quirs O Caractersticas de la oclusin de los nios del Jardn de Infancia Beatriz de Roche del Instituto de Investigacin (Fecha de acceso mayo ) URL disponible en: www:actao Cientfica (IVIC) Acta Odontol Venez (En lnea) dontolgica com Giovanni MA Gordin AM Prez L Efectos de la masticacin unilateral en el sistema estomatogntico y posibles factores ; ( ): predisponentes en nios escolares de Medelln Rev Facultad Odont Univ Antioquia De Boer M Steenks MH Functional unilateral posterior crossbite Orthodontic and funtional aspects J Oral Rehabil ; ( ): Prez H Ramos C Domnguez LM Tratamiento precoz de interferencias oclusales que provocan laterognatismo en nios ; ( ): de edades tempranas Rev Cubana Ortod Machado M Hernndez JM Grau R Estudio clnico de la atricin dentaria en la oclusin temporal Rev Cubana Ortod ; ( ): Planas P Rehabilitacin Neurooclusale Pars: Masson editeur; : Thurow RC La denticin primaria y el establecimiento de pautas oclusales funcionales En: Atlas de principios ortodnci cos La Habana: Editorial CientficoTcnica; p Sonnesen L Bakke M Solow B Bite force in preorthodontic children with unilateral crossbite Eur J Orthod ; ( ): Simoes W A Masticacin y desarrollo En: Ortopedia funcional de los maxilares vista a travs de la rehabilitacin p neurooclusal (tomo I y II) Caracas: ISARO; Le Arreta E L Bono E L Azolin R Importancia del disprogramacao electrnico e a mandibula e de diagnostico ortodonci ; : cola parteII J Bras de Orto e Ortop Facial Hayasaki H Yamasaki Y Nishijima N Naruse K Nakata M Characteristics of protrusive and lateral excursions of the ; ( ): mandible in children with the primary dentition J Oral Rehabil

MaxillariS

Septiembre