A.

DOKUMEN PENDAFTARAN BADAN ADHOC

1. Format Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPS

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
UNTUK PEMILIHAN
UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nanang Kurniawan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kediri,15 Juli 1994 / 28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Ratu Jaya RT 002 RW 002 Desa Ratu Jaya
Kecamatan Sungkai Tengah
Kabupaten Lampung Utara

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di

Kelurahan/Desa RATU JAYA berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota
PPS KPU Kabupaten Lampung Utara Nomor 663/PP.04-Pu/5307/2022
tanggal 18 Desember 2022
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

25 Desember 2022
Pendaftar,

NANANG KURNIAWAN
 2. Format Surat Pernyataan Calon Anggota PPS

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nanang Kurniawan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kediri,15 Juli 1994 / 28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Ratu Jaya RT 002 RW 002 Desa Ratu Jaya
Kecamatan Sungkai Tengah
Kabupaten Lampung Utara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS

Kabupaten Sikka Kelurahan/Desa RATU JAYA :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS.

25 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

NANANG KURNIAWAN
 3. Format Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota PPS
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPS
KAUPATENLAMPUNG UTARA
Foto
DESA RATU JAYA 4x6

1. Nama : Nanang Kurniawan

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
: Laki-Laki
: Kediri,15 Juli 1994 / 28 Tahun
: Buruh Harian Lepas
: Ratu Jaya RT 002 RW 002 Desa Ratu Jaya
Kecamatan Sungkai Tengah
Kabupaten Lampung Utara

6. Status Perkawinan : Sudah Menikah

a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : Ketut Yase Puji Lestari
c. Jumlah Anak :1 ( Satu )
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 1 OGAN JAYA 2001-2006
b. SMP : SMPN 5 SUNGKAI UTARA 2006-2008
c. SMA/SMK : PKBM MANDIRI 2011-2014
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ................................................................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
 ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
Aparatur Desa Pgan jaya 2014-2015

ATR/BPN Lampung Utara 2015-2022

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS.

25 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,

NANANG KURNIAWAN