SKABIES

Rafika Stany (406101018)

BAB I PENDAHULUAN

Skabies merupakan salah satu penyakit parasit hewani yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei var. hominis.1-10 Penyakit ini sangat mudah menular, dapat mengenai semua umur , ras , dan golongan masyarakat. 1-3,5,7,10 Pengetahuan dasar tentang penyakit ini diletakan oleh VON HEBRA, bapak dermatologi modern. Penyebabnya ditemukan pertama kali oleh GIOVANNI COSIMO BENOMO pada tahun 1687, kemudian oleh MELLANBY dilakukan percobaan induksi pada sukarelawan selama perang dunia II. MELLANBY mengamati bahwa terowongan tungau asimptomatis selama 3 samapi 6 minggu, kemudian diikuti dengan gejala pruritus sistemik dan lokal juga peningkatan inflamasi di sekitar terowongan . 1,2 MELLANBY juga menerangkan bahwa percobaan reinfeksi akan menghasilkan rasa gatal dalam waktu beberapa jam . Percobaan ini memberi bukti yang kuat bahwa pada penderita terjadi suatu respon imun . Waktu respons yang mengikuti reinfeksi dan hubungannya dengan rasa gatal menunjukan bahwa tungau menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe cepat. MELLANBY menduga respon imun ini penting untuk mengontrol infeksi dan juga menduga bahwa menggaruk adalah cara yang efektif untuk mengusir tungau dari kulit.1,2 Ditemukan terutama pada orang-orang yang hidup dalam lingkungan yang berkelompok, atau tertutup dengan tingkat higiene dan sanitasi yang kurang baik seperti panti asuhan, pesantren , penjara, barak tentara dan lain-lain. Di beberapa negara berkembang insiden skabies masih sangat tinggi, termasuk di Indonesia yang beriklim tropis ,dengan populasi penduduk yang padat, dan tingkat sosio-ekonomi yang rendah.2,3,6 Oleh karena itu dalam makalah ini akan dibahas mengenai epidemiologi , etiologi, patogenesis, gejala klinis, diagnosa , pengobatan, prognosis dan pencegahan dari skabies.

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 1

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

BAB II SKABIES

II.1. SINONIM
The itch, gudik, budukan, seven years itch.1-3,6

II.2. DEFINISI
Skabies adalah penyakit kulit yang di sebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya .1-10

II.3. EPIDEMIOLOGI
Skabies merupakan endemik di banyak negara berkembang terutama pada daerah yang beriklim tropis dan subtropis.2 Skabies dapat diderita semua orang tanpa membedakan usia dan jenis kelamin , akan tetapi lebih sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.2,3,5,7,10 Untuk sebab yang sulit dimengerti, penyakit skabies ternyata sering menyebabkan epidemi yang diperkirakan terjadi setiap 30 tahun sekali . Sekitar tahun 1940-1970 pernah terjadi pandemi terbesar di seluruh dunia. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini , antara lain keadaan sosial ekonomi yang rendah , hygiene yang buruk , hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis, dan perkembangan demografik serta ekologik.1-6,8,10 Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Penyakit ini dapat dimasukan ke dalam PHS ( Penyakit akibat Hubungan Seksual) .1,9

Cara penularan ( transmisi ) :

1. Kontak langsung (kontak kulit dengan kulit)

Misalnya berjabat tangan , tidur bersama , dan melakukan hubungan seksual.

2. Kontak tak langsung (melalui benda)

Misalnya lewat pakaian , handuk , sprei, bantal, tempat tidur.1-3,6,7 Penularan biasanya oleh Sarcoptes scabiei betina yang sudah dibuahi atau kadangkadang oleh bentuk larva. Dikenal pula Sarcoptes scabiei var animalis yang kadang-kadang dapat menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak memelihara binatang peliharaan misalnya anjing.1 Insidenya di Indonesia masih cukup tinggi ,terutama di Jawa Barat.4,6

II.4. ETIOLOGI

Sumber: http://zoology.fns.uniba.sk/poznavacka/images/11_Sarcoptes_scabiei.jpg Penyebab skabies adalah Sarcoptes scabiei var.hominis.1-10 Sarcoptes scabiei merupakan tungau kecil berwarna putih kotor , translusen , tidak bermata, berbentuk oval , punggung cembung ,dan perut rata.1,4 ,6 Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthropoda , kelas Arachnida, ordo Ackarina , super famili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. hominis. Tungau ini Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

merupakan parasit obligat pada manusia dan hanya dapat hidup di luar manusia selama kurang lebih 2-3 hari.4 Siklus hidup tungau ini sebagai berikut. Setelah kopulasi ( perkawinan ) tungau jantan akan mati , kadang-kadang masih dapat hidup beberapa hari di terowongan yang dibuat oleh tungau betina. Tungau betina yang telah dibuahi akan menggali terowongan di stratum korneum sambil meletakan telurnya sebanyak 2-4 butir per hari hingga akhirnya mencapai jumlah 40-50 butir. Bentuk betina ini dapat bertahan hidup sebulan lamanya. Telur akan menetas menjadi larva. Seluruh siklus hidup nya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari.1,2,4-9

II.5. PATOGENESIS
Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies , tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan . Mulanya hospes tidak menyadari adanya aktifitas penggalian terowongan dalam epidermis.11 Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan eksreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi.1,2,11 Adanya periode asimptomasis bermanfaat sekali bagi parasit ini , karena dengan demikian mereka mempunyai waktu untuk membangun dirinya sebelum hospes membuat respons imunitas. Setelahnya hidup mereka menjadi penuh bahaya karena terowongannya akan digaruk dan tungau serta telur mereka akan hancur.
11

Karena gejala awalnya adalah

pruritus, kelainan kulit ini sering dianggap sebagai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel , urtika dan lain-lain.1 Sering juga dianggap sebagai gigitan serangga.12 Titer IgE pada penderita skabies akan mengalami peningkatan dan terjadi eosinofilia. Eosinofilia akan kembali normal beberapa saat setelah pengobatan , sedangkan titer IgE akan turun dalam waktu satu tahun setelah infestasi.12

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Sumber : http://vantaz.wordpress.com/2009/12/

II.6. GEJALA KLINIS

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies , tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan.1 Dengan garukan dapat timbul erosi , ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.1 Ada empat tanda kardinal:
1. Pruritus nokturna

Gatal pada ,malam hari yang disebabkan karena aktifitas tungau yang lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. 1-4,8,11,12
2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok

Misalnya kelompok keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula pada lingkungan yang berkelompok, atau tertutup dengan tingkat higiene dan sanitasi yang kurang baik seperti panti asuhan, pesantren , penjara, barak tentara dan lain-lain. Pada perkampungan padat penduduk, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan di serang oleh tungau tersebut . 1-3,7
3. Adanya terowongan ( kunikulus)1

Sumber :

http://intanrisna.blogspot.com/2010/04/scabies.htm

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Yaitu ada nya terowongan pada tempat-tempat predileksi yang berwarana putih atau keabuabuan, berbentuk garis lurus atau berkelok-kelok, rata-rata panjangnya 1cm, pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lainlain). Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis , yaitu : sela-sela jari tangan1,3-8,10-12 , pergelangan tangan1-7,9-11, siku1,4,6,8-11,ketiak1,4-7,11,12, areola mamae
4,6-9,10-12 1,2,4-12

, umbilikus

1-12

, bokong1-12, genitalia eksterna1-3,5-9,10,11 , dan perut bagian bawah1-

, Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki 1 juga dapat dijumpai di

seluruh tubuh karena kulitnya masih tipis.6

http://knol.google.com/k/-/-/FBd3JItA/cUob5A/nodular%20scabies.jpg

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

http://www.kreis-rendsburg-eckernfoerde.de/uploads/pics/skabies_befallstellen.jpg

4. Menemukan tungau Merupakan hal yang paling diagnostik . Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini .1 Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut.1

II.7. BENTUK SKABIES

1. Skabies Nodular

Bentuk ini sangat jarang dijumpai, dan gambaran klinis nya adalah nodul berpigmen yang terasa gatal dan dapat menetap selama berbulan-bulan.2 Nodul terbentuk dari reaksi hipersensitivitas.8 Warnanya coklat kemerahan dan gatal.6 Jika secara inspeksi , kerokan atau biopsi tidak jelas , maka penegakan diagnosis dapat melalui adanya riwayat kontak dengan penderita skabies atau lesi membaik dengan pengobatan khusus untuk skabies. 2,4,8,9
2. Skabies Incognito

Seperti semua bentuk dermatitis yang meradang, skabies juga memberi respons terhadap pengobatan steroid baik topikal maupun sistemik.2 Karakteristiknya adalah tanda dan gejala yang tidak khas karena penggunaan kortikosteroid sistemik maupun topikal.8 Penderita ini tetap infeksius , sehingga diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya anggota keluarga lain yang terinfeksi.2,8,9 3. Skabies Norwegia / Skabies berkrusta Bentuk skabies ini ditandai dengan dermatosis berkrusta pada tangan dan kaki, kuku yang distrofik , dan skuama yang generalisata. Bentuk ini sangat menular , tetapi rasa gatalnya sangat sedikit. Tungau dapat ditemukan dalam jumlah yang sangat besar. Penyakit ditemukan pada penderita dengan retardasi mental, kelemahan fisis, gangguan imunologik dan psikosis.1,2,5,7-9 Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

4. Skabies pada orang tua Rasa gatal yang berat.8 Dengan lesi kulit yang sedikit 3 sehingga sering keliru dengan pruritus senilis.9 Karena imunitas pada orang lanjut usia menurun , tungau dapat berkembang dalam jumlah yang besar.3 Pada orang lanjut usia yang berbaring lama di tempat tidur, lesi sering terkonsentrasi di punggung. 9 5. Skabies pada bayi dan anak Lesi kulit dapat dijumpai di seluruh tubuh karena kulitnya masih tipis6, terutama pada telapak tangan dan kaki.12 Rasa gatalnya berat.8 Sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, sehingga terowongan sulit ditemukan.2,8,9,12

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 1

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Skabies pada bayi , pasien Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Sumber Waras

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Skabies pada pasien dewasa, pasien Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Sumber Waras

II.8. DIAGNOSIS
Diagnosis skabies tidak selalu mudah. Seperti Sifilis, skabies dikenal sebagai the great imitator karena manifestasi klinis nya yang bervariasi. Diagnosis skabies dapat ditegakan dalam 2 tingkat, yaitu diagnosis presumtif dan diagnosis ideal. Diagnosa presumtif dapat ditegakkan apabila dari anamnesis ada rasa gatal terutama pada malam hari, pada tempat-tempat predileksi ditemukan lesi yang khas , ada riwayat dalam keluarga atau kelompok, dan respon yang baik terhadap skabisida.6 Diagnosis ideal yaitu dengan menemukan bentuk dewasa , telur , larva, nimfa, atau kotoran dari Sarcoptes scabiei. 6,11 Cara menemukannya antara lain :

Dengan jarum Pilih terowongan baru yang belum mengalami ekskoriasi, tetesi kulitnya dengan minyak mineral supaya tungau tetap hidup dan bergerak , lalu masukan jarum ke ujung terowongan , tungau akan menempel di ujung jarum.

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 3

SKABIES

Rafika Stany (406101018) Terowongan dapat pula di bedah dengan pisau skalpel kecil atau pisau cukur, kemudian tungau diambil dengan ujung jarum.5 Kerokan kulit Pilih terowongan utuh , teteskan minyak mineral kerok sekitar vesikula /papula dengan pisau skalpel tumpul , atau dikerok mengikuti sumbu panjang terowongan / puncak papula.5 Dengan sikat Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung diatas selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar.6 Swab kulit Kulit yang sudah di kerok dapat pula di rekatkan dengan scotch adhesive tape, kemudian scotch adhesieve tape direkatkan di atas gelas obyek dan diperiksa di bawah mikroskop.6,11 Burrow ink test Papula diolesi tinta sehingga tertutup seluruhnya, diamkan selama setengah jam ,kemudian tinta dihapus oleh kapas alkohol. Jika ada terowongan maka tinta akan masuk kedalamnya. Tes ini bermanfaat terutama pada anakanak dan penderita dengan jumlah terowongan yang sedikit. Pengolesan dapat dilakukan dengan menggunakan tetrasiklin topikal, hal ini lebih disukai karena tetrasiklin topikal adalah cairan tanpa warna. Tertrasiklin yang ada di dalam terowongan bila disinari dengan woods lamp maka akan memberikan floresensi hijau. Test ini merupakan alternatif dari burrow ink test.5

II.9. DIAGNOSA BANDING

Ada pendapat yang mengatakan penyakit skabies ini merupakan the great immitator karena dapat menyerupai banyak penyakit kulit dengan keluhan utama gatal . Sebagai diagnosis banding adalah prurigo1,3, pedikulosis korporis1 ,dermatitis1,5,10, insect bite 1,3( biasa jelas timbul sesudah gigitan , efloresensinya urtikaria papular )3 Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

II.10. PENGOBATAN
Syarat obat yang ideal ialah : 1. Harus efektif terhadap semua stadium tungau 2. Tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik 3. Tidak berbau , tidak kotor serta tidak merusak dan mewarnai pakaian
4. Mudah di peroleh dan harganya murah1

Cara pengobatannya ialah seluruh anggota keuarga harus di obati. Jenis obat topikal :
1. Belerang endap (sulfur presipitatum) 4-20%

Dalam bentuk salep atau krim. Preparat ini tidak efektif untuk stadium telur, maka penggunaan nya tidak boleh kurang dari 3 hari. Kekurangannya yang lain ialah berbau dan mengotori pakaian , kadang-kadang menimbulkan iritasi. Dapat dipakai pada bayi, anak dan wanita hamil1,6 2. Emulsi benzil-benzoas 20-25% Efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap malam selama 3 hari. Obat ini sulit diperoleh, sering mengiritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai1
3. Gama Benzena Heksa Klorida (gameksan = gammexane) 1%

Dalam bentuk krim atau losio. Termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua stadium , mudah digunakan, dan jarang menyebabkan iritasi. Obat ini tidak dianjurkan pada anak dibawah 6 tahun dan wanita hamil , karena toksik terhadap susunan saraf pusat. 1 4. Krotamiton 10% Dalam bentuk krim atau losio. Juga merupakan obat pilihan , mempunyai dua efek , sebagai antiskabies dan antigatal. Pemakaian harus dijauhkan dari mata, mulut dan uretra. 1
5. Permetrin 5% Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 1

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Dalam bentuk krim. Kurang toksik dibandingkan gameksan, efektifitas nya sama , aplikasinya hanya sekali dan dihapus setelah 10 jam . Bila belum sembuh diulangi setelah seminggu. Tidak dianjurkan pada bayi dibawah umur 2 bulan .1

II.11. PROGNOSIS
Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat , serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain higiene), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis yang baik1, kecuali pada pasien imunokompromais atau pasien-pasien di institusi karena beresiko menjadi skabies krustosa.6

II.12. PENCEGAHAN
Pencegahan skabies yang utama adalah pendidikan kesehatan dengan menghindari kontak intim dan pemakaian peralatan tidur , pakaian, atau handuk penderita. Mandi teratur , 2 kali sehari , memakai sabun mandi dan membersihkan rumah.6

BAB III KESIMPULAN

Skabies merupakan salah satu penyakit parasit hewani yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei var. hominis. Penyakit ini sangat mudah menular, dapat mengenai semua Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

umur , ras , dan golongan masyarakat, terutama pada komunitas dengan sanitasi dan higiene yang buruk. Gejala skabies biasanya timbul satu bulan setelah infestasi , berupa rasa gatal yang merupakan reaksi hipersensitivitas. Rasa gatal yang hebat, terutama pada malam hari , menyebabkan penderita menggaruk sehingga mengaburkan lesi yang khas dan dapat menimbulkan infeksi sekunder. Oleh karena itu, diperlukan diagnosis dan pengobatan yang tepat. Obat antiskabies topikal pilihan untuk anak-anak adalah krim permethrin 5%. Dan untuk dewasa adalah krim gamma bensen heksa klorida. Yang lebih penting adalah pencegahannya , menghindari kontak intim dengan penderita dan barang-barang pribadinya , serta menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal diharapkan dapat mencegah penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Handoko RP. Skabies. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin .Edisi ke-6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010 : 122-125

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

2.

Murtiastutik D. Skabies. Dalam : Barakbah J, Lumintang H, Martodihardjo S. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, 2008 : 202-209

3. Siregar RS. Penyakit Kulit Karena Parasit dan Insekta. Dalam : Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi ke-2. Jakarta : EGC, 2004: 164167
4.

Soedarto M. Skabies. Dalam : Daili SF, Makes WI, Zubier F. Infeksi Menular Seksual. Edisi ke-4. Jakarta: FKUI, 2009 :197-203

5. Weller R, Hunter J, Savin J, Dahl M. Infestations. Dalam : Clinical Dermatology. Edisi ke-4. USA: Blackwell, 2008: 262-266 6. Song Chrismerry. Skabies. Ebers Papyrus vol.11 no.1 Maret 2005: 19-23 7. Graham R, Brown, Burns T. Ectoparasite Infections. Dalam : Lecture Notes Dermatology. Edisi ke-9. USA: Blackwell, 2007: 41-45 8. Sehgal VN. Scabies and Pediculosis. Dalam : Textbook of Clinical Dermatology. Edisi ke-4. New Delhi: Jaypee Brothers, 2006: 43-45 9. Chacko MK. Disease by Arthropods. Dalam: Essensial Dermatology Venereology and Leprosy. India: Paras, 2005: 58-61 10.Marks JG, Miller JJ. Inflammatory Papules. Dalam : Principles of Dermatology. Edisi ke-4. USA: Saunders Elsevier, 2006: 157-160 11.Graham R, Brown, Burns T. Lecture Notes Dermatology. Edisi ke-8. Jakarta: Erlangga, 2005 : 42-47
12. Habif

TP. Clinical Dermatology. Edisi ke-5. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2010 : 582-589

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 2

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 3

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 5

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 7

SKABIES

Rafika Stany (406101018)

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Sumber Waras Periode 21 Maret 2011 23 April 2011

Page 9