1

BAB I LAPORAN KASUS I. 1. Identifikasi Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Status Agama Alamat MRS : Ny. A : 39 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Menikah : Islam : Tebat Baru Ilir, Pagaralam : 29 Mei 2011

I. 2. Anamnesis Keluhan utama: Timbul benjolan sebesar kepalan tangan orang dewasa di payudara kanan sisi luar atas. Riwayat pejalanan penyakit: Sekitar 7 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan berukuran kira-kira sebesar kelereng pada payudara kanan sisi atas luar yang bertambah besar sampai saat ini hingga berukuran kepalan tangan orang dewasa. Warna kulit lebih merah dari sekitarnya, terasa nyeri, dan pasien tidak berobat. Tidak ada benjolan di tempat lain. Sekitar 2 minggu SMRS, pasien mengeluh terdapat borok pada benjolan yang mengeluarkan darah, dan kulit payudaranya seperti jeruk purut, lalu pasien berobat ke RSUD Pagaralam, dan dirawat. 1 hari SMRS, benjolan tersebut mengeluarkan darah lebih banyak, dan nyeri bertambah hingga menganggu aktivitas penderita. Tidak ada pengeluaran cairan dari puting susu. Tidak ada benjolan di tempat lain. Tidak ada demam.

Pasien juga mengeluh sesak napas, nafsu makan menurun, mual, dan berat badan turun. Nyeri perut (-), sakit kuning (-), nyeri tulang (-). Karena keluhan tidak berkurang, pasien dirujuk ke RSUP Muhammad Hoesin Palembang Riwayat menstruasi : Haid pertama kali pada umur 15 tahun, siklus teratur setiap 28 hari, lama haid 6 hari, jumlah perdarahan saat haid dalam batas normal (ganti pembalut sekitar 2-3 kali per hari).

Riwayat perkawinan, kehamilan, dan menyusui : Pasien menikah pada umur 25 tahun dan belum pernah melahirkan. Riwayat penggunaan KB : Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Riwayat penyakit dalam keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

I. 3. Pemeriksaan Fisik STATUS GENERALISATA tgl 9 Juni 2011 Keadaan umum Kesadaran TD Nadi RR T Mata : tampak sakit berat : compos mentis : 140/90 mmHg : 97x/menit : 28x/menit : 36,5 C : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Pupil

: Isokor, Refleks cahaya (+/+) : : tidak ada kelainan : lihat status lokalis : :

Kelenjar getah bening

y y

Leher Aksila

Thoraks
y

Pulmo

o Inspeksi : pergerakan dinding dada statis dan dinamis

simetris
o Palpasi o Perkusi

: stem fremitus hemithoraks dextra melemah : redup pada hemithorax dextra, sonor pada

hemithorax sinistra
o Auskultasi: vesikuler hemithoraks kanan melemah, vesikuler

hemithoraks kiri (+) normal

y

Cor : BJ normal, HR 97x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Abdomen Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

STATUS LOKALIS Regio mamma dextra :

Inspeksi : tampak benjolan berukuran kepalan tangan orang dewasa, warna merah bercampur kuning dan hijau, peau de orange (+), nipple discharge (-) Palpasi : teraba massa tumor soliter dengan konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, batas tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+), ukuran 15x12x12 cm. Regio Aksila dextra : Inspeksi : tidak terlihat adanya benjolan Palpasi : teraba nodul soliter, kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan, ukuran 1x1x1cm

I. 4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Dilakukan pada tanggal 29 Mei 2011 Hb Ht : 4,5 g/dL : 17 vol% ( : 12 16) (37 43) (5.000 10.000) (< 15) (200.000-500.000)

Leukosit : 25.700/mm3 LED : 110 mm/jam : 0/3/0/85/8/4 Trombosit : 615.000/mm3 Diff. Count

Pemeri reum Kreati i Protei total Al umi Globuli SGOT SGPT Na trium Kalium

imi

li i

l (15-39) (0,6-1,0)

: 30 mg/ : 1,0 mg/

: 6,4 g/ l (6,0-7,8) : 3,4 g/ l (3,5-5,0) : 3,0 g/ l : 137 u/l (<40) : 45 u/l (<41) : 136 mmol/ (135-155) : 4,4 mmol/ (3,5-5,5)

RADIOLOGIS Foto ro t oraks Tanggal 9 Juni 2011:

Kesan : Terdapat efusi pleura hemithoraks dextra Coin lession tanda metastasis ke paru

I. 6. Diagnosis Klinis
y

Tumor mamma dextra suspek ganas yang menginfiltrasi kulit dan dinding dada, berekstensi ke KGB regional ipsilateral, dan terdapat metastasis jauh (paru). (Stadium IV T4cN1M1)

I. 7. Tatalaksana
y y y y

Transfusi PRC Chest Tube Biopsi insisi Kemoterapi

I. 8. Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsionam : malam : malam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Anatomi Payudara Glandula mammae terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding anterior dada. Pada anak-anak dan pria glandula mammae rudimenter. Pada wanita setelah pubertas glandula mammae membesar dan dianggap berbentuk sferis. Pada wanita dewasa muda galandula mammae terletak di atas costa II sampai VI dan rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas samapi sekitar bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer atau ekor payudara1.

Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masingmasing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara2. Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.thoracalis lateralis yang bercabang dari a.axillaris, dan beberapa a.intercostalis1,2 . Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.cutaneus brachius medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan baian median lengan atas. Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut2.

Saraf n.pectoralis yang mengurus m.pectoralis mayor dan minor, n. Thoracodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.thoracalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi axilla1,2. Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke axilla, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada axilla terdapat ratarata 50 ( berkisar antara 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior axilla, kelompok sentral axilla, kelenjar axilla bagian dalam, yang lewat sepanjang v.axillaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjara sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke axilla kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral2.

2.2 Fisiologi Payudara Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus

berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus menstruasi. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri

10

sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu2,3.

2.3 Kanker Payudara 2.3.1 Epidemiologi Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan Pathological Based Registration kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertingi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan4. 2.3.2 Etiologi dan Faktor Resiko Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu2,3 : 1. Jenis Kelamin Hanya 1% dari seluruh kejadian kanker payudara yang terdapat pada laki-laki. 2. Usia

11

Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia. Kejadian kanker payudara meningkat pada usia di atas 35 tahun. 3. Genetik Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan dalam risiko munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada BRCA1 berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki dengan mutasi BRCA1 tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang mengalami mutasi pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan mutasi BRCA1 untuk terjadinya kanker payudara. 4. Reproduksi dan Hormonal Menarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata disertai dengan peninggian risiko. Usia menarke yang lebih dini yakni di bawah 12 tahun meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lambat yaitu diatas usia 55 tahun meningkatkan resiko sebanyak 2 kali lipat. Risiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi risiko. Kemungkinan risiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun. 5. Diet. Diet lemak hewani seperti makanan cepat saji dan makanan yang digoreng meningkatkan resiko kanker payudara dua kali lipat5. 6. Virus. Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma

12

mammae. Akan tetapi, peranannya sebagai faktor penyabab pada manusia tidak dapat dipastikan. 7. Sinar ionisasi, Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari hasil penelitian

epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas. 8. Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovarium Riwayat pernah menderita kanker payudara kontralateral meningkatkan resiko 3-9 kali lipat, sedangkan riwayat pernah menderita kanker ovarium meningkatkan resiko 3-4 kali lipat. 2.3.3 Manifestasi Klinis Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau deorange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak . Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah : 1. Tanda dimpling. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan tanda lesung 2. Perubahan kulit jeruk (peau deorange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk 3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit

13

4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol 5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi2,3,5 . Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah2,3 : 1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar 2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar 3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim. Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi. Adanya gejala metastasis jauh : 1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis 2. Paru : efusi, sesak nafas 3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif

14

4. Tulang : nyeri, patah tulang

2.3.4. Klasifikasi Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada kanan. Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut3 : Kuadran luar atas Bagian sentral Kuadran luar bawah Kuadran dalam atas Kuadran dalam bawah 38,5% 29% 14,2% 14,2% 5%

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut2,3 : A. Noninvasif 1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus) 2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS) B. Invasif (infiltratif) 1. Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS; tidak dirinci lebih lanjut) 2. Karsinoma lobulus invasif 3. Karsinoma medularis 4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa) 5. Karsinoma tubulus 6. Tipe lain Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering. 2.3.5. Prosedur Diagnostik6 I. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :

15

1) Benjolan 2) Kecepatan tumbuh 3) Rasa sakit 4) Nipple discharge 5) Nipple retraksi dan sejak kapan 6) Krusta pada aerola 7) Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venectasi 8) Perubahan warna kulit 9) Benjolan ketiak 10) Edema lengan b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase : 1) Nyeri tulang (vertebra, femur) 2) Rasa penuh di ulu hati 3) Batuk 4) Sesak 5) Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor resiko 1) Usia penderita 2) Usia melahirkan anak pertama 3) Punya anak atau tidak 4) Riwayat menyusui 5) Riwayat menstruasi 6) Riwayat pemakaian obat hormonal 7) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara dan kanker lain 8) Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik 9) Riwayat radiasi dinding dada 2. Pemeriksaan fisik a. Status generalis

16

b. Status lokalis 1) Payudara kanan dan kiri harus diperiksa 2) Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, terfixasi atau tidak ke jaringan mamma sekitar kulit, m.pectoralis dan dinding dada. 3) Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau dorange, ulserasi 4) Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge 5) Status kelenjar getah bening : jumlah, ukuran, konsistensi, terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar pada kelenjar getah bening axilla, infraklavikula, dan supraklavikula 6) Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : paru, tulang, hepar, otak II. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging 1. Recommended a. USG Payudara dan Mammografi untuk tumor 3 cm b. Foto thorax c. USG Abdomen 2. Optional/Atas Indikasi a. Bone scanning atau dan bone survey, bilamana sitologi atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm b. CT Scan III. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga ganas. IV. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostik) Pemeriksaan 1. Core biopsy 2. Biopsy eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm histopatologik dilakukan dengan potong beku dan/parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :

17

3. Biopsy incisional untuk tumor operable ukuran > 3cm sebelum operasi definitif, dan inoperable. 4. Specimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening Pemeriksaan imunostatika : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional). V. Laboratorium Rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

2.3.6.

Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002 Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut2 :

T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. N = kelenjar getah bening regional M = metastasis jauh Tx T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Pagets) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak terdapat tumor primer Karsinoma in situ Ductal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cm Tumor dengan ukuran diameter > 2 cm 5 cm Tumor dengan ukuran diameter > 5 cm Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulit

18

T4a T4b T4c T4d Nx N0 N1 N2

N2a

N2b

N3

N3a N3b N3c Mx M0 M1 Grup Stadium

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralis Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit, pada kulit yang terbatas pada 1 payudara Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b) Mastitis karsinomatosa Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah diangkat) Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobil Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke struktur lain Metastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axilla Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening axilla/mammaria interna Metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular Metastasis jauh belum dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

19

Stadium 0 Stadium I Stadium II A

Tis T1 T0 T1 T2

N0 M0 N0 M0 N1 M0 N1 M0 N0 M0 N1 M0 N0 M0 N2 M0 N2 M0 N2 M0 N1 M0 N2 M0 N0 M0 N1 M0 N2 M0

Stadium II B

T2 T3

Stadium III A

T0 T1 T2 T3 T3

Stadium III B

T4 T4 T4

Stadium III C Stadium IV

Any T N3 M0 Any T Any N M1

2.3.7.

Tatalaksana 1. Terapi lokal-regional Terapi ini dimaksudkan untuk kanker payudara yang masih operable. Pilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi breastconserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi, dan mastektomi. Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan tumor primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang untuk menghilangkan sel kanker yang masih tersisa. Terapi radiasi, sebagai bagian dari breast-conserving therapy, berupa external-beam

Modalitas Terapi

20

radiation therapy (EBRT) ke seluruh lapang payudara dengan dosis 45-50 Gy dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima minggu. Mastektomi terdiri dari Simple Mastektomy, Extended Simple Mastektomy, Radical Mastektomy, dan Modified Radical Mastektomy. Simple Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papilla , areola mammae dan kulit. Extended Simple Mastektomy adalah tindakan operasi simple mastektomy dengan pengangkatan KGB axilla Level I. Radical Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papilla, areola mammae ,kulit serta otot pectoralis mayor dan minor,serta KGB axilla level I dan II. Modified Radical Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh jaringan payudara termasuk papilla dan areola mammae beserta KGB axilla I dan II,dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan minor. Untuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat dilakukan bersamaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau di lain waktu (delayed reconstruction). Kontur payudara dapat diperbaiki dengan penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus abdominis atau jenis flap lain. Jika implan salin digunakan, tissue expander dimasukkan di antara otot pektoralis. Salin diinjeksi pada ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau bulan sampai volume yang diinginkan tercapai. Ekspander tersebut kemudian digantikan oleh implan permanen. Pada rekonstruksi payudara, terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan limfonodi regional untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal. Terapi radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuhan untuk mengeluarkan implan. Terapi radiasi biasa dilakukan setelah breast-conserving surgery. Terapi radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. Tujuan

21

utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker sehingga mengurangi kejadian rekurensi2,7. 2. Terapi adjuvant sistemik 1). Terapi hormonal Pada kanker payudara dengan reseptor estrogen positif stadium awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Terapi hormonal berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk
2,7

merangsang

mikrometastasis atau sel kanker dorman . a) Tamoxifen Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor modulator (SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor estrogen di payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif untuk wanita premenopause dan postmenopause. Tamoxifen memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti tulang dan endometrium. b) Aromatase inhibitor (AI) AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang berperan dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal, dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak

memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif pada wanita postmenopause7. 2) Kemoterapi adjuvant Kombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah taxotere, adriamisin, siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6

22

siklus; Adriamisin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; 5-FU, epirubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus; 5-FU, adriamisin, siklofosfamid (FAC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; siklofosfamid, metotreksat, 5-FU (CMF) setiap 28 hari sebanyak 6 siklus; taxotere, siklofosfamid (TC) tiap 21 hari sebanyak 4 siklus; taxotere, carboplatin, trastuzumab (TCH) tiap 21 hari sebanyak 6 siklus2,7 . 3) Kemoterapi preoperatif Secara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam baik mengurangi ukuran tumor maupun

downstaging tumor,

mengurangi jumlah limfonodi aksilaris yang terkena tumor. Sangat jarang terjadi tumor tetap progresif selama terapi preoperatif, dan jumlah wanita yang bisa menjalani operasi semakin bertambah2,7 . Pilihan Terapi 6 1. Kanker Payudara Stadium 0 BCS (Breast Conserving Surgery) Mastektomi simpel Dilakukan :

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging Indikasi BCS T : 3cm Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

b. Kanker Payudara Stadium Dini/Operabel Dilakukan : BCS Mastektomi Radikal

23

Mastektomi Radikal Modifikasi

Terapi adjuvant : Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) Pemberiannya tergantung dari :
o Node (+)/(-) o ER/PR o Usia premenopause atau postmenopause

Dapat berupa:
o Radiasi o Kemoterapi o Terapi hormonal

Terapi adjuvant pada Nodes Negatif (KGB histopatologi negatif) Menopausal Status Premenopause Postmenopause Old Age Hormonal Receptor ER (+)/PR (+) ER (-)/PR (-) ER (+)/PR (+) ER (-)/PR (-) ER (+)/PR (+) ER (-)/PR (-) High Risk Ke + Tam/Ov Ke Tam + Kemo Ke Tam + Kemo Ke

Terapi adjuvant pada Nodes Positif (KGB histopatologi positif) Menopausal Status Premenopause Postmenopause Old Age Hormonal Receptor ER (+)/PR (+) ER (-) dan PR (-) ER (+)/PR (+) ER (-) dan PR (-) ER (+)/PR (+) ER (-) dan PR (-) High Risk Ke + Tam/Ov Ke Tam + Kemo Ke Tam + Kemo Ke

High Risk Group Umur < 40 tahun High grade

24

ER/PR negatif Tumor progresif High thymidin index

Terapi Adjuvant Radiasi Diberikan pada keadaan : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) Tepi sayatan dekat (TT2)/ tidak bebas tumor Tumor sentral/medial KBG (+) dengan ekstensi ekstrakapsular

Kemoterapi Kemoterapi Kemoterapi adjuvant Kemoterapi paliatif terapi primer Terapi hormonal Additif : pemberian Tamoxiven Bila : ER (-), PR (+) ER (+), PR (-) (menopause tanpa pemeriksaan ER dan PR) Ablatif : ovarektomi bilateral Apabila :
o Tanpa pemeriksaan reseptor o Premanopause o Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) o Perjalanan penyakit slow growing and intermediate growing

: kombinasi CAF (CEF), CMF, AC : 6 siklus : 12 siklus

Kemoterapi neoadjuvant :3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca

25

c. Kanker Payudara Locally Advanced (lokal lanjut) Operable Locally Advanced

o simple mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +

terapi hormonal Ino perable Locally Advanced

o Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal o Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal o Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + terapi

hormonal

d. Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh Terapi untuk penyakit sistemik bertujuan paliatif. Tujuan terapi tersebut termasuk peningkatan kualitas hidup dan pemanjangan hidup. Terapi untuk kanker payudara metastasis biasanya melibatkan terapi hormonal dan/atau kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab. Terapi radiasi dan/atau operasi dapat diindikasikan untuk pasien dengan metastasis simtomatik yang terbatas

Rehabilitasi dan Follow up6 Rehabilitasi

y y

Pro operatif : latihan bernafas dan batuk efektif Pasca operatif : Hari 1-2:

Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh Untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik Latihan relaksasi otot leher dan thoraks Aktif mobilisasi

26

Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operatif (bertahap) Latihan relaksasi Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani Bebas gerakan Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema

Follow up
y y y

Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan Tahun 3 5 kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun ke 5 kontrol tiap 6 bulan

y y y y y y

Pemeriksaan fisik Foto thorax Lab, marker Mammografi kontra lateral USG Abdomen/Hepar Bone scanning

: tiap kali kontrol : tiap 6 bulan :tiap 2-3 bulan : tiap tahun atau ada indikasi : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada indikasi

2.3.8. 1.

Prognosis Stadium kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya. Stadium8 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV 2. Tipe histopatologi Angka kelangsungan hidup 5 tahun 93% 88% 81% 74% 67% 41% 15%

27

CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif. 3. Reseptor hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik. 8

2.3.9.

Pencegahan Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi

para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting karena 85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan sejak usia 20 tahun. SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan atau kelainan. Teknik SADARI : 1. Pada waktu mandi Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan sebaliknya. 2. Pada waktu bercermin Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada. 3. Pada waktu berbaring Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala, gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada. Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan

28

melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1, gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12. Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan. Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret, jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter2,3. American Cancer Society dalam Breast Cancer Screening menganjurkan untuk melakukan upaya sebagai berikut : Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bulan Wanita 20-40 tahun ; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter Wanita > 40 tahun ; setiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter Wanita 35-40 tahun ; dilakukan base line mammografi Wanita < 50 tahun ; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi Wanita > 50 tahun ; setiap tahun mammografi kalau bisa3

BAB III ANALISIS KASUS

Ny. A, 39 tahun, datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan, mengindikasikan benjolan tersebut berasal dari payudara. Benjolan muncul sejak 7 bulan SMRS, awalnya seukuran kelereng kemudian makin lama makin membesar hingga sekarang ukurannya sebesar kepalan tangan orang dewasa, mengindikasikan bahwa benjolan tersebut membesar menjadi lebih dari dua kali lipat dalam waktu 200 hari sehingga dapat dicurigai bahwa benjolan tersebut adalah suatu keganasan. Benjolan tersebut terasa nyeri, yang mengindikasikan bahwa benjolan tersebut dapat bersifat jinak maupun ganas, sehingga kecurigaan

29

adanya suatu keganasan tidak dapat disingkirkan. Terdapat borok, perdarahan pada benjolan, dan gambaran kulit payudara seperi jeruk purut pada 2 minggu SMRS mengindikasikan bahwa tumor sudah menginfiltrasi kulit. Keluhan sesak napas yang timbul pada 1 hari SMRS mengindikasikan bahwa kemungkinan sudah terdapat metastasis pada paru dan pleura. Usia pasien dan riwayat belum pernah melahirkan pada pasien merupakan salah satu faktor resiko kanker payudara, sehingga kecurigaan suatu keganasan pada payudara tidak dapat disingkirkan. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal, mengindikasikan kemungkinan tidak ada faktor genetik terhadap kejadian tumor payudara pada pasien. Pada pemeriksaan fisik pada regio mammae dextra ditemukan massa tumor soliter dengan konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, batas tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+), ukuran 15x12x12 cm. Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita pasien ini adalah suatu pembesaran kelenjar. Pada regio aksila dextra ditemukan nodul soliter, kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan, ukuran 1x1x1cm , padahal pada anamnesis penderita menyangkal terdapat benjolan di tempat lain. Hal ini dapat disebabkan karena ukuran nodul yang masih kecil sehingga tidak disadari penderita. Terdapatnya nodul ini mengindikasikan telah terjadi infiltrasi sel-sel tumor ke kelenjar getah bening regional, sehingga dapat disimpulkan bahwa tumor ini merupakan suatu keganasan. Pada foto rontgen Thorax, didapatkan tanda coin lession dan efusi pleura, yang mengindikasikan bahwa terdapat metastasis jauh ke paru. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb dan Ht turun, hal ini dapat disebabkan karena penyakit yang diderita telah berlangsung lama (kronis). Tingginya nilai leukosit dapat disebabkan adanya proses inflamasi pada tu mor payudara pasien. Pada pasien ini belum dilakukan USG abdomen, sehingga belum diketahui ada atau tidaknya metastasis jauh ke hati. Bone Scanning juga dapat dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya metastasis jauh ke tulang.

30

Gold Standard untuk diagnosis tumor payudara adalah Pemeriksaan Histopatologik. Pada kasus ini, ukuran tumor sudah melebihi 3 cm, sehingga dapat dilakukan biopsi insisi untuk mengetahui grading tumor. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan os disimpulkan menderita tumor mammae dextra suspek ganas yang menginfiltrasi kulit dan dinding dada, berekstensi ke KGB regional ipsilateral, dan terdapat metastasis jauh (paru) (Stadium IV T4cN1M1) namun untuk lebih pastinya harus dilakukan biopsi insisi untuk menentukan jenis penatalaksanaan yang tepat untuk kasus ini. Namun biopsi insisi belum dilakukan karena keadaan umum pasien masih buruk yang ditandai Hb dan Ht yang rendah dan adanya efusi pleura. Karena itu pada pasien ini dilakukan pe rbaikan keadaan umum dengan pemberian transfusi PRC dan pemasangan Chest Tube. Apabila pasien sudah lebih stabil dan memenuhi persyaratan operasi, maka dapat dilakukan biopsi insisi, dan selanjutnya rencana kemoterapi. Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah malam dan quo ad functionam penderita ini juga malam, karena berdasarkan epidemiologi pasien dengan tumor mammae suspek ganas stadium IV, 5 years survival rate nya hanya 15%.

DAFTAR PUSTAKA 1. Snells R.S., 2006. Anatomi Klinik, Edisi 6, EGC, Jakarta. 2. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong, Edisi 3, EGC, Jakarta. 3. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara, Jakarta. 4. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker Dharmais. 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta.

31

5. Schwartz, S I. 2005. Principle of Surgery. The Mac Grow Hill Company, United States of America. 6. Albar, Z.A., dkk. 2004. Protokol PERABOI 2003. SMF Ilmu Bedah UNPAD, Bandung 7. Swart R. 2010. Breast cancer. (http://emedicine.medscape.com/article/283561 Diakses tanggal 9 Juni 2011) 8. American Cancer Society. 2011. Breast Cancer. (http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/OverviewGuide/breastcancer-overview-survival-rates Diakses tanggal 13 Juni 2011)