FORMULIR INSPEKSI HIGIENE KANTIN SEKOLAH

1. Nama Kantin Sekolah :

2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :

OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
A

LOKASI DAN BANGUNAN

Lokasi

a Tidak berhadapan langsung dengan toilet/WC 1 0,1

b Terlindung dan cukup jauh dari sumber pencemaran / TPS 1 0,1

Tidak tercium bau busuk atau tidak sedap yang berasal dari sumber
c pencernaan 1 0,1

d Tidak ada sampah berserakan 1 0,1

Bangunan

a Secara umum bangunan kantin harus kuat dan bersih 1 0,1

3 Lantai 0,1

a Terpelihara dan kering 1 0,1

4 Dinding dan langit langit 0,1

a Bebas debu 1 0,1

 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI

b Terpelihara 1 0,1

II

PENCAHAYAAN

5 Pencahayaan cukup sesuai dengan kebutuhan kerja 1 0,1

III

PENGHAWAAN

6 Area kerja mempunyai sirkulasi udara yang baik (nyaman) 1 0,1

IV

PEMBUANGAN SAMPAH

7 Tersedia tempat sampah yang tertutup sesuai dengan jumlah 1 0,1

RUANG PENGOLAHAN MAKANAN

8 Luas area cukup sehingga penjamah makanan dapat berkerja 1 0,1

9 Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna 1 0,1

VI

PENJAMAH MAKANAN

10 Tampilan fisik bersih dan sehat 1 0,1

11 Pakaian bersih menggunakan celemek bersih 1 0,1

12 Pakai alas kaki 1 0,1

13 Rambut tertutup rapi menggunakan tutup kepala 1 0,1

 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI

14 Tidak menggunakan perhiasan di tangan 1 0,1

15 Penjamah sudah dilaksanakan peningkatan kemampuan 1 0,1

Tangan selalu di cuci bersih sebelum menyentuh makanan dan setelah

16 beraktifitas yang lain 1 0,1

17 Kuku di potong pendek 1 0,1

Berperilaku higienis dalam menyiapkan makanan/tidak merokok,

18 meludah,mengupil,menggaruk , tidak berbicara pada saat mengolah makanan 1 0,1

19 Penjamah makanan tidak kontak langsung dengan uang selama proses kerja 1 0,1

20 Mengambil makanan dengan menggunakan alat bantu atau hand gloves 1 0,1

VII

MAKANAN

21

Bahan baku baik mutunya , utuh dan tidak rusak

Bahan baku dari produk yang terdaftar, berlabel asli, tidak kadaluarsa (dalam
a label tercantum nama pangan, nama dan alamat produsen tanggal kadaluarsa, 1 0,1
no. Izin edar, komposisi, kode produksi)

Produk yang sudah jadi terdaftar, berlabel, tidak kadaluarsa (dalam label
b alamat produsen, tanggal kadaluarsa, nomer izin edar, komposisi, kode 1 0,1
produksi)

22

Makanan yang dijual

Tidak mengandung bahan kimia berbahaya (rhodamin B, methanil yellow,

a formalin, borax) 1 0,1

23 Bahan makanan mentah disimpan terpisah dengan pangan 1 0,1

 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI

24 Display bersih, rapi dan tertutup 1 0,1

25 Suhu penyimpanan pangan matang >63 derajat celcius 1 0,1

26 Penyajian makanan tertutup 1 0,1

27 Bahan kimia beracun (misal: pestisida, pembersih lantai, dll) 1 0,1

VIII

PERALATAN MAKAN DAN MASAK

29 Peralatan untuk memasak, penyimpanan dan pencucian tersedia 1 0,1

30 Peralatan yang di gunakan food grade dan maintenance 1 0,1

31 Pencucian peralatan dengan air bersih yang mengalir 1 0,1

32 Pencucian peralatan dan bahan makanan terpisah 1 0,1

33 Menggunakan serbet yang bersih 1 0,1

34 Seluruh peralatan tidak boleh terbuat dari kayu (pisau, talenan) 1 0,1

35 Peralatan makan dan penyajian dalam kondisi kering 1 0,1

b Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin, mudah dibersihkan 1 0,1

c Dinding kuat, rata, mudah dibersihkan 1 0,1

Dinding yang terkena percikan air dilapisi dengan bahan kedap air dan mudah
d dibersihkan 1 0,1

Luas ventilasi minimal 20% dari luas lantai dan bila menggunakan AC, harus
e dibersihkan minimal setiap 6 bulan 1 0,1
 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI

f Langit-langit tidak bocor dan bebas dari sarang laba-laba 1 0,1

g Pencahayaan cukup untuk melakukan kegiatan di kantin, minimal 10 lux 1 0,1

h Secara umum bebas dari lalat, kecoa dan tikus 1 0,1

BAHAN PANGAN

1 Bahan pangan dalam kondisi segar, tidak busuk dan tidak rusak 1 0,1

2 Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan logam berat) 3 0,1

Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin, borax, rhodaminB,

3 mathil yellow, dll 3 0,1

4 Bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3 0,1

PANGAN JADI

1 Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan logam berat) 3 0,1

Tidak mengandung bahan berbahaya seperti: formalin, borax, rodamin B,

2 methyl yellow, pewarna textile; 3 0,1

Bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi persyaratan peraturan

3 perundangan yang berlaku 2 0,1

4 Untuk pangan mudah rusak, angka kuman E coli 0; 2 0,1

5 Tidak berbau yang bukan aroma khasnya 1 0,1

6 Tidak berlendir, tidak berjamur 2 0,1

 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI

7 Tidak kadaluarsa 2 0,1

PENYIMPANAN BAHAN PANGAN

1 Penempatan bahan pangan terpisah dengan pangan jadi 3 0,1

2 Di tempat penyimpanan tidak boleh ada bahan pestisida (B3) 3 0,1

3 Tersedia kulkas yang dapat digunakan untuk menyimpan pangan 2 0,1

DAPUR/RUANG TEMPAT PENGOLAH PANGAN

1 Bangunan dapur harus dijaga kebersihannya 1 0,1

2 Tidak berhubungan langsung dengan dengan jamban dan peturasan 1 0,1

3 Meja dapur mudah dibersihkan 1 0,1

4 Tersedia sarana atau alat yang berfungsi sebagai jalan keluar asap 1 0,1

5 Ruang dapur harus bebas serangga dan tikus 1 0,1

6 Pencahayaan minimal 10 foot candle 1 0,1

7 Lantai rata, mudah dibersihkan dan tidak licin 1 0,1

8 Tersedia sarana atau tempat cuci tangan yang dilengkapi sabun 1 0,1

9 Tersedia tempat pencucian peralatan 1 0,1

10 Tersedia tempat sampah yang kuat, kedap air dan bertutup 1 0,1
 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
F

PERALATAN PENGOLAH PANGAN

1 Alat pengolahan pangan harus bersih, tidak retak, tidak luntur, tidak berkarat 2 0,1

2 Menggunakan lap/serbet yang bersih, tidak kotor 1 0,1

3 Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan 1 0,1

4 Talenan tidak boleh terbuat dari kayu 1 0,1

PENYAJIAN / PENJUALAN PANGAN

Wadah penyajian harus tertutup, tidak berkarat, bersih dan tarapangan (food
1 grade) 1 0,1

Waktu penyajian tidak boleh lebih dari 6 jam setelah pemasakan untuk
2 pangan protein tinggi dan bersantan (setelah lebih 6 jam harus dipanaskan 1 0,1
kembali)

3 Tiap jenis pangan disajikan dalam wadah yang terpisah 1 0,1

Etalase mudah dibersihkan, tidak berkarat, tidak terbuat dari bahan yang
4 mengandung bahan berbahaya beracun (timah hitam, arsenik, tembaga, 2 0,1
cadmium, air raksa, seng, antimon, chromium);

FASILITAS SANITASI

Air Bersih (kualitas dan kuantitas)

a Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2 0,1

b Kualitas air bersih harus memenuhi keputusan menteri kesehatan 2 0,1

 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI

c Tempat penampungan air bersih tertutup 2 0,1

Air Limbah

a Saluran air limbah terbuat dari bahan kedap air, tertutup dan mengalir lancar 2 0,1

b Air limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak. 2 0,1

Sampah

Tersedia tempat sampah kedap air, tidak berkarat, tertutup, dan mudah
a dibersihkan 1 0,1

b Sampah harus segera dibuang, maksimal dalam waktu 1 x 24 jam 1 0,1

c Sampah basah dan kering dipisah 1 0,1

d Tempat sampah basah dilapisi dengan kantong plastic 1 0,1

Tempat Cuci Tangan

a Tersedia tempat cuci tangan/wastafel, sabun, dan alat pengering tangan 1.5 0,1

b Air untuk tempat cuci tangan harus mengalir 1.5 0,1

Tempat Cuci Peralatan

a Dapat berupa bak atau ember 1 0,1

Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir, dilengkapi dengan

b sabun/detergent 1 0,1
 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI

c Di sekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang tergenang 1 0,1

PENJAMAH PANGAN KANTIN

Mengikuti kursus penjamah pangan yang diselenggarakan oleh instansi yang

1 berwenang 3 0,1

2 Sehat, tidak menderita penyakit menular dan penyakit kulit 2 0,1

3 Melakukan test/pemeriksaan kesehatan secara rutin, minimal 6 bulan sekali 2 0,1

4 Menugaskan pakaian kerja/celemek dan tutup kepala yang bersih 1 0,1

5 Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh pangan 2 0,1

6 Selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar maupun air kecil 1 0,1

7 Tidak merokok saat menyajikan pangan dan minuman 1 0,1

8 Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah pangan 1 0,1

Kuku tangan pendek, tidak kotor dan tidak menggunakan pewarna kuku
9 (kutek) 1 0,1

10 Tidak boleh menggunakan cincin dan atau gelang yang berukir 1 0,1

TOTAL 134

...........................,........................................

Petugas:

1.
2.