FORMULIR INSPEKSI HIGIENE MAKANAN JAJANAN

1. Nama Makanan Jajanan :

2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :

OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
A KEBERSIHAN PRIBADI
1 Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 0,1
Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut, dan
2 1 0,1
sejenisnya
3 Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku kotor 1 0,1
Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai
4 1 0,1
penutup kepala
5 Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup kepala 1 0,1
6 Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan luka lainnya 1 0,1
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7 1 0,1
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
8 1 0,1
telinga dan merokok
B PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1 1 0,1
menggunakan sabun dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2 1 0,1
tertutup/terlindung dari pencemaran
3 Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 0,1
C AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN
Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
1 1 0,1
yang memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan
2 1 0,1
air mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar
3 1 0,1
dan dicuci terlebih dahulu
Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa (lihat
4 1 0,1
tanggal kadaluarsa)
Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang
5 1 0,1
dilarang (rhodamin B, Boraks, formalin dll)
Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis,
6 1 0,1
pewarna, penyedap dll)
D MAKANAN JADI
1 Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 0,1
2 Manggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 0,1
Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak
3 1 0,1
mencemari makanan
 OPSI
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
NILAI
4 Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 0,1
5 Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 0,1
6 Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 0,1
E PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN
1 Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 0,1
Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai
2 1 0,1
(ember bersih dan air bersih)
3 Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 0,1
Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak
4 1 0,1
berceceran

TOTAL 27

...........................,........................................

Petugas:

1.
2.