SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) MAHASISWA PESERTA PROGRAM MAGANG DAN STUD! INDEPENDEN BERSERTIFIKAT KAMPUS MERDEKA [ANGKATAN 4 TAHUN 2023 Yang bertanda tangan di bawah in Nama Lengkap ‘Muhamad Syahrul Fadilah Perguruan Tinggi Universitas Djuanda Bogor Jurusan’Prodi Ekonom/Akuntansi in ©.2010234 NIK 3201401703010001 No. HP/Whatsapp 081210938709 Email syahnutfadilaS@gmailcom Dengan ini menyatakan dengan sesunggunnya bahwa: Independen BersertVikat (MSIB), 2aya—sedong-menenmattiak 1. Selain Program Magang dan Studi Sedang. menerima” beasiewa dari Kemendkbudrstek pada semester in, yafu beasat 9. Gengan bantuan ‘Daye hidyp bulanan (Ling Allowance/tA) seniai dengan mematuhi segala ketentuan dan aturan ‘8. Mengikuti Program MSIB Kampus Merdeka penuh waktu selama satu semester dan melaksanakan propram tersebul dengan sungguh-sunggun sampai selesai sesum batas waktu yang deetaplan seam satu semester dibuktxan dengan pengumpulan taporan kegialan belajar yong telah itetapkan secara tepat waktu bb belum yudiaium sorta bersedia untuk tdak yudihym selama jangka wat program MSIB bertangsung Tidak mengambil mata kulah lain selama mengkut Program MSIB Kampus Merdeka, kecualt dizinkan oleh mira program MSIB dimana saya menjadi peserta programnys, 4 ernedia dan sanggup dterpatian di lokasi mira d) eekruh wiayen indonesia den mane ered da 08 fotos proven Gperuxan seu paramparan Yang daguhan eh Peralan a Hee vtoatuon secara Leal protnal Kesehalan sesual Buren yang bea: «= Mamenumy ketentan protoxol Kesehatan yang dtetapkan cloh mira Prograry MSS Seman stee Memeru tena prograrnye termasux dan tdak terbaiae pada relakukan vaksin eebenyak 698 merino veunehkan surat Keterangan dari dokterjka behum melakukan vaksinasi sebaryak WO egiatan program MSIB yang bersifat tatap muka, ali karena alasan kesehatan, jka mengikut! program MSIB dan atau mitra program dimana saya menjadi 1. Mematuhi keputusan pengelola peserta program terkait segala bentuk penugasan dari proses pembelajaran dalam program ini 19. Mematuhi Ketentuan Program MSIB_Kampus Merdeka yang ditelapkan oleh Kementeran Teknologi (Kemendikbudnistek) baik yang dituangkan dalam pembelajaran Program Magang Dan Studi Independen Bersertfikat {ests di Keputusan Menten Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 74/P/2021 tentang Pengakuan Satuan Kredit Semester Pembelajaran Program Kampus Merdeka), Halaman 1 dari2/ J Menerima dan menjaiankan / Ne Cet ge reas Care carta) count seraen, perenne Fee ee termes. { Son Se een ge ene ee oe suatan’ tatanpanya aan sau na ata Yang telah diterima aan Kamonainbudratel Jn Mongembalikan semua dai ¥ program sesuai Uengan warty vena eien eT aan atau dant ch ats dant saya tidak jimana ketentuan poin hurut } s2ye undurian dis, tau dkeluarkan sepega 0 den 1 wns i it Sieh karenanya saya tak berhak ‘mendapatkan seen a hareranye ‘Stes Independen Dereertkal Kamps Merdeka (asoet pembelgputusan Menten Perdixan dan Kevar yey Ri Nomor 74/7/2021 tentang Pengakuan ‘Semester } Sivan Kredit Mmombelajaran Program Kampus Merdeka) ‘uh untuk mengembalikan dana Pe 2. Beanggun owa® Ret Kimpse erdeka apabia 2 Taal dan oan, Mena imengakibatkan pengetola penalan telah dibayarkan tiket ospecornane wn venya) Kelalalan yang demaksud adalah ‘a Tidak hadir atau terlambat adie sesuai jadwal keberangkatan, kecuall karena keadaan terpaksa/mendesak, yaitu karena 1) Sakitrawat inap atau karantina, melarp 2) Kecelakaan, melampirkan surat keterangan dari kepolsian 3) Mengurus keluarga inti’ sakit, Ki L “i. otau tural Keterangan dari perangkat desa setempat domi pinak 4) Menghadin keluarga inti yang wafat, melampirkan COPY (salinan) Menahedin Mea perangrat esa setempat domi pihak keluarga yang, wales Yees ‘menyatakan hubungan pinak keluarga yang wafat b. Tidak memenuhi persyaratan administrasi perjalanan sebagaimana yong, ditentukan oleh peraturan perundang-undangan, sepert tidak dapat menunjukkan has vaksin, tidak membawa identitas, dan persyaratan perjalanan lainnya yang bertaku. Demikian surat pernyata: apabila dikemudian hari pemyataan pengadian serta bersedia menerima segaia tndakan yang Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Mengetahui dan menyetuju 17 1 Ww NoAROCrt2764473, (Ahmad) (Muhamad Syahrul Fadilah) Wakil Rektor 4 Be ‘Akdidemnik dan Kemahasiswaan NPP: 213.670 318 ni fake ddan Neneh da cron ‘Ayah, Ibu, Kakak, dan/atau Adik kandung, fandatangan, e-materei dan cap elektronik diperbolehkan Halaman 2 dari 2