OS CUIDADOS PRIMRIOS EM SADE, A PROMOO DA SADE E A REGIONALIZAO EM SADE EM PORTUGAL As crise de sistemas mantidos sob a gide do modelo hegemnico

de sade, modelo biomdico ou modelo flexneriano, estabelecido nos pilares de uma medicina prescritiva, intervencionista de alto custo e no hospital, sempre apontam como caminho de sada o fortalecimento de um modelo contra hegemnico, ou seja um modelo que contraponha as bases da medicina curativista e busque solues em prticas que visam a preveno, a proteo e a promoo da sade da populao. Em Portugal decreto lei 102 de 24 de Maro de1971, veio propor o estabelecimento de uma rede de centros de sade localizados nas sedes dos concelhos em articulao com os servios mdico sociais da previdncia e instalados preferencialmente nos hospitais subregionais, de acordo com um plano global. A partir de 1971 foram criados os primeiros centros de sade, dentro de um plano de sade pblica, com atividades dentre as quais pode se destacar a vacinao, vigilncia de sade da mulher, da gestante e da criana, sade escolar e ambiental. Em 1983 os primeiros centros de sade foram integrados com os postos dos ex-Servios Mdico Sociais e em 1999 foi publicada a legislao sobre os centros de sade que priorizava a prtica da assistncia de grupos e do incio de um regime remuneratrio experimental para a clnica geral. As aes iniciadas em 1971 integraram mltiplas instituies com preocupaes preventivas e de sade pblica, at a organizadas de modo vertical, numa rede orientada e inserida nas comunidades locais estabelecendo uma rede e perdurou at criao dos centros de sade. O campo de atuao era prioritariamente ligado preveno e ao acompanhamento de alguns grupos de risco. Minimizando o tratamento e os cuidados curativos, sendo que estes, de forma no hospitalar eram prestados predominantemente nos postos clnicos dos Servios Mdico Sociais das caixas de previdncia. Desta forma em um primeiro momento a oferta de servios ficou alicerada em dois enfoques: Sade Comunitria com objetivos de promoo da sade e atuao com programas normalizados e com preocupaes qualidade nos processos e Cuidados imediatos para atender demanda dos indivduos doentes, resultando em alto nmero de consultas, visitas domicilirias e intervenes de enfermagem, no se caracterizando em suporte de planejado que busque a sade, com resultados meramente quantitativos.

Aps a criao do Servio Nacional de Sade em 1983, os Centros de Sade foram integrados s caixas, foram criados os chamados centros de sade integrados, mantendo a estrutura de assistncia anterior com os centros de sade, os postos dos Servios Mdico Sociais e hospitais concelhios, introduzindo o mdico clnico geral. De acordo com Sakellaride (1979), a fuso no conseguiu alterar o quadro anteriormente citado grande nmero de consultas e a visitas domicilirias oferecida pelos Servios Mdico Sociais e procedimentos preventivos e de vigilncia de sade, com sucessos em diversas reas, principalmente. Em 1991, a Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral (APMCG) publicou o documento Um futuro para a medicina de famlia em Portugal, no qual se propunha a evoluo do modelo de prestao de cuidados por parte da medicina geral e familiar. A partir de 1996 Ministrio da Sade debate sobre o futuro dos cuidados de sade primrios e dos centros de sade no pas e busca de propostas para a reorganizao da oferta de servios de sade. Em 1998, o Ministrio da Sade criou as condies para que um grupo de unidades de sade pudesse pr em prtica um modelo remuneratrio com caractersticas prximas do proposto pela APMCG. Este processo denominou-se Regime Remuneratrio Experimental e envolveu cerca de vinte unidades de sade e aproximadamente 120 mdicos de famlia. Atravs do Decreto-Lei n.o 156/ 99, de 10 de Maio, estabeleceu o regime dos sistemas locais de sade e o Decreto 157/99, de 10 de Maio o regime de criao, organizao e funcionamento dos Centros de Sade que concedeu maior autonomia e liberdade para criao de novos modelos de trabalho em grupo e em equipe de forma multiprofissional, e descentralizao da gesto das sub-regies de sade para os centros de sade, combinada com a reorganizao interna dos centros de sade, associando a autonomia responsabilidade dos profissionais na realizao das estratgias em sade. Os cuidados primrios foram em 2003 reorganizados em sua disposio e prestao de servios, pelo Decreto-Lei 60/2003 o que nos permite definir o modelo como com complementariedade do setor privado que prestem cuidados de sade primrios, dos profissionais liberais e ou agrupamentos de profissionais. Tem como foco central a preveno da doena porm se atendo ao acompanhamento de problemas agudos e crnicos de forma integral fsica, psicolgica, social e cultural, centrada na pessoa, orientada para o indivduo, famlia e comunidade. A avaliao francamente positiva desta experincia levou recomendao do seu alargamento generalidade dos Centros de Sade, pelo que em 2005 foi constituda a Misso para os Cuidados de Sade

Primrios, com a finalidade de conduzir projeto global de lanamento, coordenao e acompanhamento da estratgia de reconfigurao dos centros de sade nascendo os Agrupamentos de Centros de Sade e implementao das Unidades de Sade Familiar. A contraposio ao modelo hegemnico e as respostas deste modelo sempre foram o desafio da sade coletiva, os investimentos e gastos em sade sempre apontam a fora do modelo hospitalocntrico. Em Portugal a poltica de sade apresenta como modelo prioritrio os cuidados primrios, porm, os cuidados hospitalares consomem uma proporo maior de recursos financeiros. Estrutura dos Cuidados Primrios de Sade O servio de ateno primria em sade de Portugal est estruturado nos Cuidados de Sade Primrios, tendo como base os Agrupamentos de Centros de Sade, reorganizao dos Centros de Sade, e as Unidades de Sade Familiar. A reforma dos Cuidados Sade Primrios iniciada pela Misso para os Cuidados de Sade Primrios, e se assentou num conjunto de oito estratgias, das quais as duas primeiras so a reconfigurao e autonomia dos Centros de Sade e implementao das Unidades de Sade da Famlia. Unidades de Sade Familiar A fase inicial, e com maior visibilidade pblica, foi a criao de USF, pequenas equipes multiprofissionais, voluntrias, auto-organizadas e compostas por trs a oito mdicos de famlia, igual nmero de enfermeiro de famlia e secretrios clnicos, abrangendo uma populao entre 4.000 e 14.000 pessoas. Estas equipes tm autonomia tcnica, funcional e organizativa e muito importante, um sistema de pagamento misto (capitao, salrio, objetivos), incentivos financeiros e profissionais que recompensam o mrito (baseado em actividades) e sensvel produtividade e acessibilidade, mas tambm, e acima de tudo, qualidade. As USFs tm como misso e responsabilidade manter e melhorar o estado de sade das pessoas abrangidas, com boa acessibilidade e continuidade, contemplando os contextos scio familiares dos usurios com uma cobertura e abrangncia territorial que ser apresentada e discutida em um prximo momento. Segundo relatrio da Misso para os Cuidados de Sade Primrios de 2009, iniciado em 2006 com apenas dez USFs, no final

do primeiro semestre de 2009 estavam constitudas e ativas 171 USFs cobrindo uma populao superior a dois milhes de pessoas e com mais de 3.300 profissionais envolvidos. Para a implantao das USFs foi proposto aos profissionais de sade que se autoorganizassem em equipes com uma cobertura populacional entre 4.000 e 16.000 pessoas, correspondendo a listas de usurios de aproximadamente trs a dez mdicos de famlia, com alguma flexibilidade tanto no nmero de enfermeiros como de administrativos. Alm disso, na implementao dos seus projetos, as UFS devia incluir: compromissos no seu desenvolvimento (carteira de servios, modelo de acessibilidade, plano de atividades, horrios de funcionamento etc.), sistema de informao, instalaes e equipamentos, melhoria contnua da qualidade (cultura e prtica regulares de avaliao), sistema de retribuies e de incentivos (ganhos de eficincia), com estgios evolutivos na sua organizao, conforme diretrizes definidas nos documentos governamentais.

Agrupamentos de Centros de Sade A reconfigurao dos Centros de Sade e a criao de Agrupamentos de Centro de Sade teve o objetivo principal de dotar os ento Centros de Sade de um enquadramento organizacional e de estruturas de apoio, que lhes permitissem aumentar a qualidade dos servios prestados, maximizando os recursos e preservando a sua identidade, passando de uma lgica de tutela para uma lgica de prestao de servios e otimizao dos fluxos de informao.

Esses agrupamentos, num mximo de setenta e quatro em nvel nacional, devem obedecer, em regra, a um critrio populacional que corresponda a um nmero de pessoas residentes entre 50 a 200 mil e complementado por um conjunto de variveis como a acessibilidade geogrfica, a densidade populacional e a acessibilidade das pessoas a cuidados hospitalares.

Os Centros de Sade, reorganizados no novo modelo de Agrupamentos de Centro de Sade, caracterizam-se por uma estrutura organizacional assente em cinco tipos de unidades funcionais descritas no trabalho em equipe multiprofissional, com misses especficas, intercooperantes e complementares, organizadas em rede, tm autonomia administrativa para decidir e implementar solues adaptadas aos recursos e s condies de cada local e comunidade, rgos e instrumentos prprios de gesto organizacional, sistemas de liderana e de governao clnica e tcnica bem definidos, mecanismos de representao e de participao da comunidade e dos cidados. De acordo com MS (2007), os Agrupamentos de Centros de sade podem compreender 5 unidades Funcionais sendo elas Unidade Sade Familiar, Unidade de Sade Pblica, Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados, Unidade de Cuidados de Sade Personalizados e Unidade de Cuidados na Comunidade. Neste modelo as Unidades de sade Familiar so pequenas unidades operativas dos Centros de Sade com autonomia funcional e tcnica, que devem buscar como objetivos a melhoria de acessibilidade, eficincia e efetividade, qualidade alm de garantir aos cidados inscritos nesta unidade um conjunto de cuidados de sade. As Unidades de Sade Pblica funcionam como observatrio de sade da populao, permitindo a caracterizao mais detalhada de sua rea de atuao e das necessidades de sade de sua populao sob seus cuidados e propiciar a facilitao da intersetorialidade, articulao com os servios e instituies prestadoras servios. As Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados prestam servios de consultoria e e assistenciais s unidades funcionais e organiza ligaes funcionais aos servios hospitalares. As Unidades de Cuidados de Sade Personalizados tm a misso garantir a prestao de cuidados de sade personalizados populao inscrita de uma determinada regio geogrfica. E as Unidades de Cuidados da Comunidade presta cuidados de sade com enfoque na integralidade biopsicossocial comunidade de mbito domicilirio e comunitrio, em especial s pessoas, famlias e grupos mais vulnerveis, em m aior situao de risco ou dependncia fsica ou doena que requeira acompanhamento mais prximo, atua na

educao para a sade, na integrao em redes de apoio famlia e na implementao de unidades mveis de interveno, com vista a garantir a continuidade e qualidade dos servios prestados. celebrado um contrato-programa entre o director executivo do ACES e o conselho directivo da Administrao Regional de Sade pelo qual se estabelecem, qualitativa e quantitativamente, os objetivos do ACES e os recursos afectados ao seu cumprimento e se fixam as regras relativas respectiva execuo. Unidades de Cuidados na Comunidade As unidades de cuidados na comunidade (UCC) so, talvez, a novidade mais visvel da reorganizao dos centros de sade. Enquanto as unidades de sade familiar (USF) visam aperfeioar a prestao de cuidados de medicina familiar num contexto de grupo e equipa, as UCC so uma inovao estrutural que pode modificar radicalmente a imagem e o papel dos centros de sade junto das populaes. Um dos problemas da segunda gerao de centros de sade a tendncia para se virarem sobre si prprios, encerrando-se nas suas paredes. Esta tendncia tem causas diversas, a comear pela prpria estrutura organizativa, com uma lgica de segmentao profissional. certo que h centros de sade que tm projectos e intervm sistematicamente na comunidade. Mas, infelizmente, no constituem a regra e fazem no custa de muito voluntarismo e carolice de um nmero restrito de profissionais. A reorganizao estrutural prevista no Decreto-Lei n.o 157/99 pode impulsionar uma nova postura e dinmica dos centros de sade, orientando-os para a sua misso na comunidade e para os tipos de interveno e cuidados a assegurar. As unidades operativas propostas podem facilitar, consolidar e generalizar as boas experincias e as melhores prticas que hoje j acontecem no terreno, apesar dos obstculos e das dificuldades estruturais. Esto tambm na linha das tendncias verificveis nos cuidados de sade primrios dos pases desenvolvidos. Por exemplo, as USF e as UCC combinam duas abordagens complementares: uma privilegia a liberdade de escolha do mdico, mas pode levar a grande disperso geogrfica; a outra intervm de forma sistemtica e continuada por pequenas reas geogrficas.

As UCC so, assim, como que os braos pr-activos do centro de sade junto da comunidade, identificando pessoas, famlias e grupos em situao de maior necessidade e vulnerabilidade. Identificam e mobilizam recursos de proximidade e recorrem aos apoios existentes no centro de sade e no sistema de sade. As unidades de sade pblica (USP) permitem cumprir a vocao populacional e de preocupao com a sade colectiva. So o elo de ligao e de entrosamento dos centros de sade com a restante rede infra-estrutural da sade pblica, que est a ser estruturada por crculos de mbito local, regional, nacional e internacional. As restantes unidades operativas visam completar a funcionalidade e capacidade de resposta dos centros de sade em relao s necessidades da populao. Administrao e gesto nos cuidados primrios de sade Uma das inovaes do novo modelo de organizao foi a criao de uma hierarquia tcnica, instituda atravs da formao de um Conselho Clnico, cujo presidente o Director Clnico, obrigatoriamente um Mdico de Famlia. Integram ainda o Conselho Clnico um Enfermeiro, um Mdico de Sade Pblica e uma outra profisso como, por exemplo, um nutricionista ou psiclogo. Entre as suas atribuies27 salientaria a avaliao da efectividades dos cuidados de sade prestados, fixar procedimentos que garantam a melhoria contnua da qualidade dos cuidados de sade, nomeadamente aprovando orientaes clnicas relativas prescrio de medicamentos e meios complementares de diagnstico e teraputica, assim como protocolos clnicos adequados s patologias mais frequentes. Apoiam o director executivo em assuntos de natureza tcnico-profissional e de gesto clnica, decidem sobre conflitos de natureza tcnica, monitorizam o grau de satisfao dos profissionais e organizam as atividades de desenvolvimento profissional contnuo e de investigao.

A regionalizao da sade em Portugal O servio de sade portugus se caracteriza por ser de acesso universal, tem como rgo regulador a administrao regional de sade e como base territorial as regies sanitrias. O primeiro indicativo de regionalizao em sade de Portugal faz referncia s transformaes ocorridas no sistema a partir de 1946 e at incio dos anos 60, quando desenvolveu-se a ideia da "Regionalizao Hospitalar", segundo a qual os hospitais

deviam agregar-se em trs nveis: por concelho, por distrito e por zonas, congregando vrios distritos, cooperando entre si e ampliando as suas responsabilidades no sentido ascendente. Em 1993 a regionalizao e integrao do SNS estabeleceu cinco regies administrativas de sade as Administraes Regionais de Sade e as Unidades Funcionais entre hospitais e centros de sade tendo estas como objetivo central integrar os cuidados primrios, secundrios e tercirios de sade.

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