PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : PENDAFTARAN & RM
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah rekam medis yg
tidak sesuai identitas dan
1 lengkap pengisiannya

jumlah rekam medis yang

2 didaftarkan dari loket
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : PEMERIKSAAN UMUM
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah kesalahan
1 identifikasi pasien
jumlah pasien yang
2 diperiksa di ruangan
jumlah pasien ISPA non
3 pneumonia yang diberikan
antibiotik

jumlah pasien ISPA non

pneumonia yang diperiksa
4
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : JANUARI
RUANG : TINDAKAN
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yg
dilakukan tindakan medis
1 yg menandatangani 1 1 2 1 3
informed consent

jumlah pasien yg
2 dilakukan tindakan medis
1 1 2 1 3
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : PEMERIKSAAN GIGI
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien ≥ 30 tahun
yg melakukan pencabutan
gigi yg diperiksa tekanan
1 darah dan gula darah

jumlah pasien ≥ 30 tahun

yg melakukan pencabutan
2 gigi dengan injeksi
anestesi lokal

jumlah pasien datang

3 dengan tumpatan
sementara yg lepas

7
8
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : PEMERIKSAAN KIA
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien ibu hamil
1 yg diperiksa sesuai standar
10T
jumlah ibu hamil yg
2 dilakukan pemeriksaan
PPIA

jumlah kunjungan pasien

3 ibu hamil

4
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : PEMERIKSAAN KB
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien tindakan
pemasangan dan
pencabutan kontrasepsi yg
1 dibuatkan informed
consent

jumlah pasien tindakan

pemasangan dan
2 pencabutan kontrasepsi
(Implant dan IUD)

4
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : IMUNISASI
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah vaksin yang
1 expire/rusak
jumlah total vaksin pada
jenis yang diperiksa
2

3
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : PEMERIKSAAN GIZI
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ketersediaan pelayanan
1 konsultasi gizi
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : LABORATORIUM
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yg
1 diberikan label identitas
pada hasil sampel

jumlah pasien yg
dilakukan pengambilan
2 sampel darah

waktu tunggu hasil

3 pemeriksaan darah < 2
jam

4
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : JUNI
RUANG : RUANG OBAT
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yg
1 diberikan resep obat sesuai 110 52 61 52 50 81 77 60 48 39 39 83 64 51 49 38 33 84 65 61 36 35 28 88 45
dgn identitas

2 jumah resep yg ada di 110 52 61 52 50 81 77 60 48 39 39 83 64 51 49 38 33 84 65 61 36 35 28 88 45

apotik

Waktu tunggu di layanan

farmasi (obat) baik racik ≤ R: - R: - R: - R: - R: - R: - R: 7 R: 7 R: - R: - R: 7 R: 7 R: 7 R: - R: 7 R: 5 R: 7 R: 5 R: 7 R: - R: - R: - R: 7 R: 7 R: -
3 15 menit maupun non
racik ≤ 10 menit dinilai
waktu terlama NR:2 NR: NR: 2NR: 2NR: 2 NR: 2NR: 2NR: 2NR: 2NR: 2NR: 2 NR: 2NR: 2NR: 2NR: 1.NR: 2NR: 2 NR: 2NR: 1NR: 2NR: 2NR: NR: 2 NR: 2NR: 2
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : GUDANG OBAT
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
suhu penyimpanan obat
1 24-26 celcius saat
dilakukan penilaian
selisih jumlah obat dengan
2 kartu stok
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : IMS/VCT
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien yg
melakukan VCT
1 dilakukan konseling dan
menandatangi informed
consent
jumlah pasien yg
2 melakukan VCT
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : LOGISTIK
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah barang-barang dan

1 alat kesehatan sesuai dgn
kartu inventaris ruangan

2 jumlah barang yg diterima

sesuai berita acara
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : UGD
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
waktu tanggap pelayanan
1 emergensi ≤ 5 menit

2 jumlah rekam medis

pasien UGD
jumlah pasien yang
3 berobat ke UGD
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : RAWAT INAP
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah rekam medis yg
1 tidak lengkap
pengisiannya
jumlah rekam medis
2 pasien rawat inap
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : Nopember 2020
RUANG : RAWAT JALAN
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah form MTBS dan
1 MTBM pasien yang 3 2 1 1 1 3 1 5 1 4 2 3 6 1 6 2 1 1
diperiksa 44

2 jumlah pasien yang 3 2 1 1 1 3 1 5 1 4 2 3 6 1 6 2 1 1

diperiksa
44

Mengetahui Rendang
Kepala Puskesmas Rendang penanggung

(dr. I Made Sudarma Yasa) ( Ni Putu Nusrani, A.Md.Keb )

Nip. 19790226 200604 1 003 Nip. 19760101 200604 2 042
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : PELAYANAN AMBULANS
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
waktu penyediaan
1 ambulans terlama yang
dilayani
jumlah kecelakaan
2 ambulans selama
pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : RAWAT JALAN
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jam pelayanan loket sesuai
1 jadwal yg telah ditentukan
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENDANG
Jln. Gn. Batur No. 05 Menanga-Rendang Kode Pos : 80863 Email : rendangpuskesmas@gmail.com Telp. 081 338 774 636

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BULAN : …………………..
RUANG : JARINGAN DAN JEJARING
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah petugas kesehatan
1 yg kompeten (perawat
atau bidan)

2 jam pelayanan loket sesuai

jadwal yg telah ditentukan