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Resultados del Examen Nacional de Certificacin en Medicina General
Agustn Tristn Lpez Miguel ngel Ylizaliturri Salcedo
Mxico, Febrero 2011
CONTENIDO
PRESENTACIN DESCRIPCIN DEL ENCMG APLICACIONES REALIZADAS RESULTADOS DE LAS APLICACIONES FORTALEZAS Y COMPETENCIAS POR NIVEL ANLISIS DEL EXPEDIENTE CLNICO FALLAS MS FRECUENTES PERFILES ACTITUDINALES Y DE VALORES EJEMPLOS DE REACTIVOS Y SU ANLISIS REPORTE AL SUSTENTANTE CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
3 5 15 17 31 35 40 45 49 56 58
Fecha: 1 de febrero de 2011 Resultados del Examen Nacional de Certificacin en Medicina General
Instituto de Evaluacin e Ingeniera Avanzada, S.C. Mxico. El diseo y concepto de este material es propiedad del IEIA. Diseo grfico: LDG. Patricia Quiroz Gutirrez
Derechos Reservados por el Instituto de Evaluacin e Ingeniera Avanzada, S.C.
Derechos de Autor y Registro ISBN en trmite.

Versin: Febrero 2011. 60 pp.
PRESENTACIN
Como resultado de las aplicaciones nacionales llevadas a cabo en el ao 2010 del Examen Nacional de Certificacin en Medicina General (ENCMG), se prepar este reporte que muestra informacin relevante obtenida de las respuestas de los sustentantes, en varios niveles de detalle: global y por estado, por campo dentro del perfil profesional, entre otros. Con las tablas y grficas que se proporcionan en este documento se dispone de una panormica muy interesante sobre los diversos puntos asociados con el ENCMG, empezando desde luego por las competencias de los mdicos que participaron en el proceso y que han sido certificados. Los anlisis que el lector puede obtener a partir de los datos, le permitirn contar con una imagen muy realista del estado de avance de la profesin en Mxico y de los aspectos positivos que se han podido observar con relacin a las respuestas de los Mdicos Generales. Esta primera aproximacin explica algunos de los aspectos medulares de la calidad del ejercicio profesional, avalando la reputacin y responsabilidad que tiene la prctica de la Medicina General en nuestro pas. En contraparte, es necesario destacar que entre los resultados tambin se encuentran debilidades o puntos que requieren ser mejorados o corregidos. El anlisis fino de las deficiencias implica mltiples ventajas, porque con ayuda de ellas se puede distinguir lo que debe ser modificado y apoyado por medio de planes, programas, asesora, capacitacin o proyectos de desarrollo a corto y mediano plazos, en beneficio del ejercicio profesional. Esta informacin deber nutrir a los programas de apoyo que ofrecen los Consejos y Colegios de Medicina General a nivel nacional o estatal, acompaando a las instituciones de salud pblicas y privadas, a las instituciones de educacin superior y a otras instancias responsables del ejercicio de la profesin. El esfuerzo de realizar este reporte es producto del trabajo del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General del ENCMG y del rgano Evaluador Externo: Instituto de Evaluacin e Ingeniera Avanzada, SC, IEIA, institucin responsable del modelo, diseo de los instrumentos, aplicacin, calificacin, anlisis y reportes. La publicacin de los resultados indica la responsabilidad que el Comit Normativo Nacional de Medicina General, A.C. (CONAMEGE) tiene en este proyecto, adems del inters por mostrar que el Examen Nacional de Certificacin en Medicina General es un proyecto de grandes alcances, prioritario a nivel nacional, que satisface estndares internacionales que lo deben hacer ejemplar en el mbito de la evaluacin y de la certificacin profesional. Confiamos en que la difusin de este informe proporcionar una base para apoyar la retroalimentacin a los sustentantes, a las autoridades de las instituciones hospitalarias en los diversos niveles de atencin mdica, as como tambin a las instituciones educativas en los niveles de licenciatura y postgrado para actualizar los enfoques y alcances de los planes de estudio o programas de actualizacin continua para los Mdicos Generales. Esperamos cumplir estos objetivos y que la sociedad en su conjunto aproveche estos resultados.
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Coordinador General Comit Normativo Nacional de Medicina General, A.C. (CONAMEGE)
Dr. Roberto Jess Hinojos Villaseor

Presidente Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General
Mxico, D.F. Febrero de 2011
DESCRIPCIN DEL ENCMG

El Examen Nacional de Certificacin en Medicina General (ENCMG), realizado por el Comit Normativo Nacional de Medicina General, A.C. (CONAMEGE), a travs del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General y el Instituto de Evaluacin e Ingeniera Avanzada, S.C. (IEIA), se aplica desde el ao 2010 contando con el registro de idoneidad (SEP/DGP/CP032/10, del 16 de abril de 2010) otorgado por la Direccin General de Profesiones de la Secretara de Educacin Pblica. El ENCMG es un nuevo proyecto de Certificacin con base en un enfoque de evaluacin por competencias que parte de un marco de referencia profesional que integra un amplio conjunto de conocimientos, habilidades cognitivas y destrezas, actitudes y valores de cinco campos asociados con el ejecricio profesional, referidos a las diferentes reas de trabajo del Mdico General. El ENCMG est desarrollado siguiendo estndares internacionales1 para garantizar la validez, la objetividad y la confiabilidad de los instrumentos que integran la prueba en la primera promocin 2010.
Perfil profesional del Mdico General

El perfil profesional definido a partir de una revisin de modelos, documentacin, planes de estudio, reuniones de Consejo General del ENCMG, se detalla de esta manera:
El profesional mdico certificado es capaz de comprender y resolver las necesidades relacionadas con la salud de la sociedad mexicana desde el punto de vista del conocimiento cientfico universal y local, considerando a las competencias como capacidades abiertas y actualizadas que le permitan tomar decisiones en ambientes dinmicos y complejos. El Mdico General debe ser capaz de interpretar eficientemente situaciones problemticas en los servicios mdicos de primer nivel, de modo que genere soluciones o prcticas aplicables en la realidad. La competencia est orientada a que el Mdico General certificado integre sus capacidades con miras a la resolucin de casos clnicos, tanto de rutina como de casos menos comunes, impulsando con ello la calidad del sistema de salud, apoyando a la prevencin de la enfermedad y mejorando las perspectivas para el desarrollo de la profesin en beneficio de la sociedad. Por lo anterior, el Mdico certificado debe mostrar habilidades, conocimientos, destrezas, profesionalismo, de acuerdo con
1
El proyecto considera los siguientes estndares para diseo de instrumentos: ECPO06 = Estndares de calidad de pruebas objetivas. Editorial Magisterio. Bogot, Colombia. 2006 AERA99 = Estndares del Joint Commitee AERA-APA-NCME, Estados Unidos de Amrica, 1999
lineamientos de alto nivel de exigencia reconocidos por un Cuerpo Colegiado de Mdicos representantes de todas las entidades del pas, avalado por la Direccin General de Profesiones, de la Secretara de Educacin Pblica.
No est por dems insistir que el perfil del Mdico Certificado difiere del perfil de un egresado de la carrera de Medicina General, ya que el inters se centra en los profesionales en ejercicio, con ms de dos aos de experiencia fuera del ciclo universitario. En efecto, una prueba de egreso debe referirse principalmente a los programas de estudio de las carreras universitarias, en cambio la prueba de certificacin profesional debe estar relacionada al ejercicio profesional, en cuyo caso la formacin acadmica solo interviene como un antecedente. Se entiende por competencia a la capacidad para enfrentar situaciones dentro del ejercicio profesional que exijan usar de modo integrado y creativo, un conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores, para ejecutar acciones y tomar decisiones bien fundamentadas en beneficio de la sociedad. Una competencia es, por lo tanto, un conjunto de saberes que se define en un campo concreto y que se plasma en uno o varios enunciados operativos asociados con alguna componente o temtica concreta dentro de un campo de accin. Dependiendo del enfoque, la competencia puede se construida a partir de funciones, actividades, reas, especialidades, destrezas u otro elemento que distingue el quehacer de una persona que ejerce una profesin. Cada campo es el eje (o grupo de reas) dentro de la Medicina General en el cual se manifiestan y desarrollan las competencias profesionales. Un campo integra elementos cientficos, cognoscitivos, afectivos, actitudinales, entre muchos otros aspectos, para formar unidades significativas para una competencia. Los campos, a su vez, se ven divididos en subcampos para mayor especificidad. A partir de los campos y subcampos, se preparan enunciados que definen las competencias especficas, las cuales deben ser realizadas por el Mdico General, traducindose en elementos que deben ser medidos por medio de uno o varios reactivos o tems, preferentemente objetivos, pudiendo ser de respuesta construida o cerrada, dependiendo del proyecto y su estado de avance. Al definir los campos, se obtiene la participacin de competencias relativas a aspectos tericos o fundamentales de la profesin, competencias operativas o instrumentales y competencias genricas, como el dominio de una lengua extranjera y de las tecnologas informticas, entre otros. Las competencias se clasificaron en tres NIVELES DE COMPLEJIDAD que hacen explcita la exigencia que tiene el desempeo de una competencia dada y que, de manera indicativa se pueden definir: Nivel 1 (bases y conceptos del campo), Nivel 2 (aplicaciones), Nivel 3 (desarrollo para la solucin de casos y toma de decisiones). A su vez, con los resultados obtenidos se hace tambin una clasificacin entre niveles de desempeo de las competencias, denominados Bsico, Medio y Superior, que permiten identificar lo que son capaces de realizar las personas. Todos estos elementos son de importancia en el diseo del ENCMG, porque se espera que la prueba explore competencias de la prctica profesional efectiva, con tems de muy diferentes enfoques y niveles, desde los que miden el acervo de informacin disciplinar disponible en el profesional, hasta los que ponen en evidencia habilidades para decidir, reflexionar ante un caso, interesarse en participar en la sociedad, para lo cual se plantean tems en forma de problemas o casos a resolver, que simulan situaciones que pueden ocurrir en la prctica cotidiana.
Campos del Perfil Profesional

La propuesta de Perfil Profesional del Mdico General est organizada en cinco campos, integrados alrededor de conocimientos, habilidades y actitudes del profesional mdico: 1. Campo bases cientficas de la Medicina. El Mdico General debe distinguirse de otros profesionales debido a su conocimiento y dominio de los principios fundamentales, la metodologa, la teraputica, las bases cientficas y disciplinares de la profesin, junto con su predisposicin para el trabajo con fundamento cientfico y el compromiso social. 2. Campo Atencin mdica general. El profesional debe realizar correctamente las funciones de diagnstico, intervencin teraputica, seguimiento del paciente; mostrar conocimientos de los fundamentos de la profesin y el manejo y tratamiento efectivo de las enfermedades ms frecuentes en Mxico. 3. Campo Profesionalismo. El Mdico General debe demostrar profesionalismo y tica en el ejercicio de sus actividades, as como el manejo apropiado de sus relaciones interpersonales con el paciente y con otros profesionales. 4. Campo Sistema de salud. El Mdico General debe contar con habilidades para la gestin de los aspectos de salud y funciones administrativas que le permitan tomar decisiones financieras y econmicas, dentro de las normativas legales que rigen a la profesin, as como intervenir satisfactoriamente en los proyectos y acciones de salud pblica y realizar una prctica comunitaria con enfoque social. 5. Campo metacognitivo. El profesional debe contar con las herramientas que le permitan tomar las mejores decisiones en la prctica mdica, siendo capaz de analizar y utilizar la informacin, con enfoque crtico-cientfico; tambin deber ejercer actividades de investigacin, docencia y trabajo en equipo, mostrando un alto grado de actualizacin profesional.
Al englobarse estos campos en las tres dimensiones de competencia (Conocimientos, habilidades y actitudes-valores), se llega a un modelo que se representa como se muestra en la (los sectores no estn dimensionados por peso o ponderacin).
Figura 1. Modelo de campos y dimensiones de competencia.
Puede anotarse que el campo medular del ENCMG es el de la Atencin Mdica General, donde se combinan las tres dimensiones de competencias (conocimientos, habilidades y actitudes-valores). La especificacin de los conocimientos, habilidades, actitudes y valores se refleja en una dosificacin de acuerdo con las proporciones dadas en la tabla 1. Niveles de complejidad 1 2 3
Campos y subcampos 1. Campo Bases cientficas de la Medicina reas de base para la profesin Fundamentos de la Mecanismos fisiopatolgicos y intervencin teraputica etiologa de las enfermedades 2. Campo Atencin mdica general Prctica mdica y examen del Epidemiologa clnica paciente Ciclo vital Pruebas diagnsticas y su Rehabilitacin interpretacin Normas oficiales mexicanas Recursos teraputicos Control del paciente sano Pronstico y secuelas de la reas especiales enfermedad Manejo eficiente de las tcnicas Diagnstico y manejo de las clnicas enfermedades ms frecuentes Control y seguimiento del en Mxico por aparatos y paciente sistemas Manejo de complicaciones Urgencias mdico quirrgicas Promocin de la salud 3. Campo Profesionalismo Humanstica en la profesin tica Errores mdicos y manejo de Manejo del paciente iatrogenia. Historia de la Medicina Impacto social Transmisin de la informacin Comunicacin verbal y no Relacin psico-afectiva verbal 4. Campo Sistema de salud Aspectos legales Salud Pblica Aspectos financieros y Normas oficiales mexicanas en econmicos el sistema de salud Gestin Prctica comunitaria 5. Campo Metacognitivo Pensamiento crtico y cientfico Uso de la informacin y Productividad clnica las TIC Trabajo cooperativo Cultura general Actualizacin Comprensin de textos Investigacin y docencia mdicos en ingls Total Tabla 1. Tabla de validez de contenido del ENCMG.
Total
4%
7%
4%
15%
12%
16%
12%
40%
5%
10%
5%
20%
3%
4%
3%
10%
4%
7%
4%
15%
28%
44%
28%
100%
Junto con los cinco campos, se establecieron tres mbitos de la prctica profesional que tambin se reportan al sustentante:
TC1. Especialidades, aparatos y sistemas TC1.1 Urgencias mdico-quirrgicas TC1.2 Pediatra TC1.3 Gineco obstetricia TC1.4 Medicina interna (incluye: cardiologa, neumologa, gastroenterologa, dermatologa, nefrologa, urologa, etc.) TC2. Pruebas diagnsticas Electrocardiografa Imagenologa Laboratorio clnico Ultrasonido Resonancia magntica Citologa Tomografa axial computarizada Resonancia nuclear Ecocardiografa Electroencefalograma TC3. Ciclo vital Prenatal Lactante Preescolar Escolar Adolescente Adulto Mujer Anciano
Tabla 2. reas profesionales
Descripcin de competencias por campo

La tabla 3 detalla los componentes de competencias generales definidos para los campos del ENCMG. 1. Campo Bases cientficas de la Medicina Conocimientos Reconocer la morfologa, fisiologa, bioqumica, farmacologa, microbiologa, inmunologa,
ciruga, incluyendo biologa molecular, gentica y medicina genmica. Conocimiento de las bases cientficas, antropolgicas, neurobiolgicas y psicolgicas de la conducta humana. Describir los mecanismos bioqumicos y fisiopatolgicos de la enfermedad, la gnesis, etiologa, agentes infecciosos causales, historia natural y pronstico de la enfermedad, as como las alteraciones en la conducta humana. Explicar los fundamentos bioqumicos, farmacolgicos, quirrgicos, psicolgicos y sociales de las intervenciones teraputicas en las enfermedades agudas y crnicas. Aplicar el conocimiento acerca de la estructura morfolgica y de los mecanismos moleculares, bioqumicos, celulares, fisiolgicos y genticos que mantienen la homeostasis del cuerpo humano, a fin de sustentar su razonamiento clnico y orientar sus decisiones mdicas. Utilizar el conocimiento acerca de los principales mecanismos de interaccin entre los agentes infecciosos y el ser humano, para sustentar su razonamiento clnico y orientar sus decisiones mdicas. Aplicar el conocimiento acerca del ciclo de vida del ser humano, incluyendo el crecimiento y el desarrollo biolgico, psicolgico y social del individuo, as como de la conducta normal y anormal, para sustentar su razonamiento clnico y orientar sus decisiones mdicas. Aprovechar el conocimiento acerca de la etiologa e historia natural de las enfermedades agudas y crnicas, a fin de sustentar su razonamiento clnico y tomar decisiones adecuadas de prevencin, de pronstico, de diagnstico, de tratamiento y de rehabilitacin. Aplicar el conocimiento frmaco-dinmico, frmaco-cintico, acerca de las reacciones adversas, indicaciones y eficacia de los medicamentos, a fin de decidir el tratamiento ms adecuado y las medidas de seguimiento ms convenientes. Mantener un espritu inquisitivo, plantear hiptesis y buscar conclusiones a travs de un razonamiento cientfico. Cuidar que la informacin que utilizar para la toma de sus decisiones sea derivada de una investigacin cientfica.
Habilidades
Actitudes
Tabla 3a. Descripcin de competencias del campo 1
2. Campo Atencin Mdica General Conocimientos Realizar el interrogatorio y exploracin fsica, anlisis de laboratorio y estudios de
gabinete. Describir los principales elementos e imagenologa, laboratorio clnico, electrocardiografa, ultrasonido, tomografa axial computarizada, resonancia magntica. Identificar tipos de dietas, indicaciones especiales ante ciertas enfermedades, medicamentos, ciruga y medicina complementaria. Describir las fases de los principales padecimientos ms comunes en Mxico. Reconocer los insumos necesarios para realizar diagnstico y tratamiento de las enfermedades ms recurrentes en Mxico. Identificar las etapas del manejo de situaciones de emergencia. Contar con los conocimientos de base de criterios de triaje. Describir los padecimientos, diagnstico y tratamiento de las diversas fases del ciclo vital: Prenatal, lactante, preescolar, escolar, adolescente, adulto, mujer, anciano (salud, diagnstico y manejo de los padecimientos ms comunes, prevencin y rehabilitacin) Contar con los conocimientos bsicos de atencin a enfermos que presenten padecimientos psiquitricos. Establecer las bases de los procesos epidemiolgicos y su atencin. Detallar los fundamentos que inciden en los procesos de rehabilitacin y los esquemas de atencin propios para cada paciente. Reconocer las NOM pertinentes para los casos de obesidad, diabetes, mujer embarazada y otros padecimientos comunes en Mxico. Contar con las bases de atencin del primer nivel en nio sano, prenatal, programas de vacunacin, etc. Identificar los principios de la medicina del trabajo y la medicina del deporte, entre otras reas especficas de la Medicina. Obtener informacin precisa y pertinente acerca de los pacientes a travs del interrogatorio clnico, exploracin fsica y pruebas diagnsticas. Efectuar eficazmente los procedimientos diagnsticos, teraputicos y preventivos en las poblaciones especiales: nios, mujer embarazada, ancianos. Ejecutar adecuadamente y con seguridad los procedimientos quirrgicos menores. Efectuar con adecuacin y seguridad las acciones curativas, preventivas y de rehabilitacin en los pacientes. Establecer medidas de seguimiento de la evolucin clnica de los pacientes. Detectar la aparicin de complicaciones asociadas a los padecimientos de los pacientes. Fomentar la salud y las mejores prcticas para prevenir o controlar la enfermedad en los pacientes. Realizar los procedimientos clnicos y tcnicos en forma correcta desde la primera vez que recibe al paciente, revisin del paciente con acompaante. Estar alerta al error mdico durante las tareas diagnsticas y teraputicas. Tener inters en el mejoramiento de la salud ambiental.
Habilidades
Actitudes
Tabla 3b. Descripcin de competencias del campo 2 3. Campo Profesionalismo Conocimientos Describir los principios ticos generales y en Medicina.
Describir los modelos de relacin mdico paciente, derechos de los pacientes, tcnicas de comunicacin, aspectos psicolgicos, aspectos humansticos, valores. Considerar de las expectativas, necesidades y valores del paciente en la eleccin del plan teraputico. Reconocer las etapas generales de la historia de la Medicina, como antecedente necesario para juzgar los avances cientficos dentro de la profesin. Mostrar habilidad para explicar la historia clnica, uso de frmacos y otras caractersticas del tratamiento, implicaciones, etc. Comunicarse con efectividad, cordialidad e inters con el paciente y sus familiares.
Habilidades
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3. Campo Profesionalismo
Atender los componentes psicolgicos y emocionales que los pacientes presentan con sus padecimientos. Tomar en cuenta la repercusin del padecimiento en la calidad de vida. Mostrar empata, vocacin de servicio, respeto, compasin hacia el paciente y sus familiares. Atender la prctica correcta de la Medicina para evitar errores y casos de iatrogenia en los pacientes. Exhibir slidos principios ticos, cuidar su imagen ante el paciente. Estar dispuesto a demostrar empata, respeto, responsabilidad, vocacin de servicio. Defender su posicin como profesional con una funcin social. Mostrar seguridad y cuidado en la atencin del paciente. Tratar al paciente en forma responsable y respetuosamente.
Actitudes
Tabla 3c. Descripcin de competencias del campo 3 4. Campo Sistema de salud Conocimientos Contar con los conocimientos mdico-legales y normativos de la prctica mdica.
Reconocer las instancias oficiales en relacin con la prctica mdica pblica y privada. Confidencialidad e invasin de la privacidad. Realizar el clculo bsico de toma de decisiones sobre presupuestos y honorarios. Organizar los principios bsicos de la administracin de servicios de salud. Detallar los elementos tericos de la responsabilidad, mando, motivacin de los empleados, etc. Intervenir en programas de salud auspiciados por organismos pblicos. Realizar la documentacin e informacin sobre padecimientos, medicamentos y otros aspectos bajo una NOM. Reconocer los principios legales que rigen a la medicina. Emplear los procedimientos administrativos bsicos relacionados con los servicios mdicos. Prctica comunitaria: Participar eficientemente en los programas de salud pblica. Tener inters en participar en los procedimientos administrativos de la profesin. Tener inters en participar en los equipos de salud y en mejorar los servicios de atencin mdica. Tener inters en el mejoramiento de la ecologa para la salud ambiental.
Habilidades
Actitudes
Tabla 3d. Descripcin de competencias del campo 4 5. Campo metacognitivo Conocimientos Conocer y aplicar mtodos de investigacin y anlisis para la solucin de problemas.
Establecer la prctica de la Medicina basada en evidencias. Reconocer los mtodos epidemiolgicos y los principios de epidemiologa de los problemas de salud en Mxico y epidemiologa clnica, los mtodos bioestadsticos, probabilidad y bioestadstica de la medicina y los estudios clnicos, junto con el mtodo cientfico como herramienta de la prctica clnica, as como el mtodo clnico, uso y anlisis del conocimiento mdico basado en evidencias y fuentes cientficas y clnicas con evidencia comprobada. Publicar investigaciones en revistas especializadas; producir informes, presentar trabajos en foros, conferencias; revisar trabajos de otros profesionales, etc. Utilizar las bases de los tipos de fuentes de informacin en Medicina: libros de texto, revistas cientficas, fuentes electrnicas. Interpretar artculos y otras fuentes electrnicas en idioma ingls. Disponer de conocimientos bsicos y actualizados sobre el Mundo y Mxico contemporneo. Diferenciar entre el conocimiento cientfico, el emprico y el intuitivo. Practicar constantemente un razonamiento cientfico. Analizar la informacin cientfica durante el proceso de toma de decisiones. Buscar y seleccionar fuentes de informacin objetivas y vlidas dentro del rea de la
Habilidades
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5. Campo metacognitivo
medicina. Utilizar la informtica y la tecnologa computacional como una herramienta de trabajo dentro de su prctica profesional. Participar en un proyecto de investigacin en un rea de la medicina. Participar en tareas docentes en el campo de la medicina. Trabajar cooperativa y coordinadamente con otros integrantes del equipo de salud. Mantener un espritu inquisitivo, plantear hiptesis y buscar conclusiones a travs de la investigacin, asumiendo las ventajas y desventajas del mtodo cientfico. Cuidar que la informacin que utilizar para la toma de sus decisiones sea derivada de una investigacin cientfica. Valorar crticamente la nueva informacin que se genera en el campo mdico. Interesarse por transmitir su experiencia a otros. Tener inters por el aprendizaje y la formacin profesional continuos.
Actitudes
Tabla 3e. Descripcin de competencias del campo 5
Instrumentos
La primera versin del ENCMG est formada por esta combinacin de instrumentos: A) Portafolio bsico. Integrado por un currculum donde se registran diversas evidencias profesionales del sustentante. Se tiene una gua de calificacin para el registro del sustentante y su admisin a la siguiente fase, correspondiente a la prueba objetiva. B) Prueba objetiva dividida en cuatro secciones: Seccin b.1. Campos de competencia. Preguntas de respuesta cerrada para las competencias cognoscitivas y habilidades. Se trata de preguntas que incluyen una sola respuesta correcta y tres opciones incorrectas. Los reactivos tienen una presentacin de tipo opcin mltiple, pero hay cerca de 20 formatos de planteamiento de la pregunta, con lo cual se movilizan diferentes niveles de complejidad de competencia. Los diferentes tipos de reactivos son explicados detalladamente en la Gua de Preparacin para el sustentante.
Entre los formatos de reactivos se tienen: Casos clnicos. Parten de una situacin sobre la cual se derivan dos o ms preguntas relacionadas a fases que simulan la atencin que se puede brindar a un paciente en la 2 realidad . Reactivos de competencias de alto nivel. Se presentan en forma de reactivos de jerarquizacin u ordenamiento de los pasos de un procedimiento, reactivos de relacin de columnas donde se debe asociar informacin clasificada, reactivos de juicio de experto, donde se deben tomar decisiones informadas y respaldadas por una justificacin, entre otras formas de presentacin. Imagenologa. El ENCMG incluye una hoja impresa a todo color con las imgenes que el sustentante debe utilizar para analizar casos, establecer los diagnsticos y sus evoluciones, entre otros aspectos. Estos reactivos incluyen fotos, ecografas, radiografas, imgenes de tomografas, entre otras pruebas diagnsticas importantes para que los casos sean cercanos a la realidad que enfrenta el Mdico. Anlisis de datos y rutas diagnsticas. Son reactivos que presentan resultados de laboratorio, grficas procedentes de estudios sobre un paciente, diagramas que describen rutas diagnsticas sobre las cuales se deben encontrar errores, elementos faltantes o separar los pasos que no corresponden con una buena prctica.
2
El nmero de reactivos de cada caso flucta entre 2 y 7, pero el modelo usado en el ENCMG no establece un nmero fijo, lo cual permite dar flexibilidad al diseador a preguntar solamente aspectos relevantes para la solucin del caso propuesto.
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Seccin b.2. rea de actitudes y valores. Se integra por preguntas a partir de una situacin tomada de la realidad, sobre la cual se cuenta con tres o cuatro opciones correspondientes a formas de abordar la situacin, de acuerdo con diversos enfoques. Con el conjunto de respuestas se emite una medida del perfil de actitudes o de valores del sustentante. Seccin b.3. Competencias transversales. Son preguntas de respuesta cerrada para las competencias que reportan como informativas: comunicacin verbal y no verbal ingls mdico, tecnologas de informacin y comunicacin, cultura general, etc. Se utiliza la presentacin de opcin mltiple de cuatro opciones. Seccin b.4. Expediente clnico. El sustentante debe elegir uno de tres casos propuestos y llenar el formato de expediente clnico, para lo cual debe detallar los antecedentes patolgicos, los hallazgos de la exploracin fsica, hacer el diagnstico y el tratamiento, asentndolos en el formato. Esta parte se pre-califica por un grupo de codificadores que comparan las respuestas de cada sustentante con un modelo de referencia proporcionado por los diseadores de la prueba, conforme a la norma correspondiente. Este modelo ser complementado en futuras promociones para integrar otros instrumentos incluyendo cuestionarios en lnea, uso de simuladores, entrevista con paciente y otras herramientas que sern decididas por el Consejo General en su oportunidad. En el ao 2010 se disearon dos versiones a partir de una forma nica que se construy con base en reactivos validados por aplicaciones piloto y expertos mdicos que revisaron los reactivos. Con el cumplimiento de estndares de calidad, el ENCMG se revela como un instrumento riguroso, completo, que propicia la evaluacin de competencias cercanas a la prctica y la realidad que enfrenta un profesional mdico. La prueba se administra en una sola jornada de 8 horas distribuidas en dos sesiones.
Forma de calificacin
Los sustentantes asientan sus respuestas en hojas especiales para lector ptico. Se valida la lectura de las hojas con una verificacin al 100% de los sustentantes y se procede a la calificacin. El proceso de calificacin incluye dos tipos de verificaciones: a) Revisin de patrones de respuesta. Se comparan las cadenas de respuestas de todos los sustentantes para garantizar que la aplicacin respet las condiciones de trabajo individual establecidas en la normativa de administracin del ENCMG. b) Calibracin de los reactivos. Se revisan los reactivos y se eliminan de la calificacin los que pudieran mostrar deficiencias psicomtricas, para emitir un reporte por separado. Con las cadenas depuradas se procede a la calificacin definitiva, para lo cual se emplea el modelo de Rasch y se traduce a la escala de 70 a 130 puntos. La medida esperada para un sustentante medio est centrada en 100 puntos.
El modelo de Rasch permite obtener la probabilidad de respuesta de una persona ante un conjunto de reactivos dados, de manera que la calificacin no se obtiene por suma directa de aciertos, sino por la medida en la cual una persona puede ser competente ante el perfil profesional. En la escala propuesta se tiene que el Mdico General medio debe tener una medida esperada de 100 puntos, de tal modo que por arriba de 100 se tiene una mayor competencia, en tanto que por debajo se deben sealar deficiencias o limitaciones. Como puede verse, la escala de 70 a 130 puntos evita interpretaciones tradicionalmente relacionadas con la calificacin de 0 a 10, donde 5 es reprobado y 6 es apenas aprobado.
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Se reporta cada campo, rea a informar y se obtiene la calificacin global, estableciendo el punto de aprobacin en 85 puntos de la escala. Conforme se depure el modelo y se complemente con los otros instrumentos, el Consejo General del ENCMG podr decidir una nueva ubicacin del punto de aprobacin. Por debajo del punto de aprobacin se considera que el sustentante no queda certificado. Por arriba de 85 puntos se establecen tres intervalos: Bsico (de 85 a 100), Medio (de 101 a 115) y Superior (de 116 a 130).
Figura 2. Escala del ENCMG De acuerdo con el Consejo General del ENCMG, la certificacin se emite a un sustentante que obtiene ms de 85 puntos en el resultado global, pero no se exige la aprobacin de cada campo de manera independiente (lo que se denomina criterio global absoluto). Una persona puede aprobar el ENCMG al obtener un puntaje alto en toda la prueba, aunque puede mostrar deficiencias en uno o varios de los campos, lo cual se le informa en el reporte individual descrito ms adelante en este documento. Tambin puede hacerse la comparacin del nmero de aprobados contra otro criterio ms exigente donde se requiere la aprobacin en cada campo para poder considerar la aprobacin en toda la prueba (tambin denominado criterio global relativo). Los sustentantes se clasifican por niveles de competencia, con el objeto de identificar las proporciones de profesionales que cuentan con niveles extremos: los niveles Medio y Superior indican desempeos deseables dentro de la profesin, en tanto que los niveles Bajo y Bsico permiten identificar a los sustentantes que requieren de mayor actualizacin.
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APLICACIONES REALIZADAS
El ENCMG se ha aplicado a 625 personas3 en tres fechas del ao 2010, a partir de convocatorias nacionales retransmitidas por los representantes de consejos estatales (figura 3).
Figura 3. Sustentantes por aplicacin La proporcin de hombres y mujeres es parecida a la proporcin nacional, con 53% de mujeres sustentantes. Con las siguientes promociones del ENCMG se podr contar con mayor cantidad de datos relevantes para el contexto de los resultados: edades de los sustentantes, aos de experiencia, ubicacin y tipo de trabajo, entre otros. Figura 4. Proporcin de personas por sexo
Se excluyen de este anlisis algunos casos cancelados por diversas razones administrativas.
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Entidad Federativa
AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA DISTRITO FEDERAL ESTADO DE MXICO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MICHOACN NAYARIT OAXACA PUEBLA QUERETARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOS SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ ZACATECAS 0 20 40 60 80 100 120
Sustentantes 6 8 27 2 5 2 112 79 3 12 14 32 6 13 43 60 17 10 6 7 11 16 48 2 79 5
AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA DISTRITO FEDERAL EDO. DE MXICO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MICHOACN NAYARIT OAXACA PUEBLA QUERETARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOS SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ ZACATECAS
Tabla 4. Distribucin de sustentantes por Estado
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RESULTADOS DE LAS APLICACIONES

Aprobacin global en el ENCMG
La mayora de los sustentantes ha demostrado un buen nivel en sus competencias profesionales, de modo que 93% de los sustentantes (Figura 5) han aprobado el ENCMG con el criterio global absoluto establecido por el Consejo General del Examen.
Figura 5. Proporcin de aprobados en el ENCMG.

Solo para fines de comparacin, obsrvese que si se utilizara el criterio global relativo (que exige la aprobacin de los cinco campos) se tendra 51% de aprobados. La diferencia es notable entre ambos criterios, pero permite apreciar que ms de la mitad de los sustentantes tendra un nivel profesional de alta exigencia en todo el perfil.
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La aprobacin es muy alta a nivel nacional, pero tambin lo es por Entidad Federativa, siendo el caso de menor aprobacin el del Edo. de Mxico con 81% de aprobados, seguido por Puebla con 81.7% de aprobados. Se sugiere el lector tomar con cuidado estas cifras que no son definitivas respecto del panorama nacional debido a que se trata solamente de la primera promocin (2010) y que los Estados todava no cuentan con un nmero representativo de sustentantes.
Figura 6. Proporcin de aprobados por Entidad Federativa La tabla 5 presenta las proporciones de aprobados con los criterios global absoluto y relativo, siendo interesante apreciar que en los casos de Colima, Michoacn y Sinaloa (entidades con pocos sustentantes) ambos criterios conducen al mismo nmero de aprobados.
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Tema Global Absoluto Aprobados Todos AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA DISTRITO FEDERAL EDO. DE MXICO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MICHOACN NAYARIT OAXACA PUEBLA QUERETARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOS SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ ZACATECAS 582 6 8 27 2 5 2 110 64 3 11 14 29 6 13 40 49 15 10 6 7 11 16 46 2 75 5 582 Reprobados 43 0 0 0 0 0 0 2 15 0 1 0 3 0 0 3 11 2 0 0 0 0 0 2 0 4 0 43 Total 625 6 8 27 2 5 2 112 79 3 12 14 32 6 13 43 60 17 10 6 7 11 16 48 2 79 5 625 % Aprobados 93.1 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 98.2 81.0 100.0 91.7 100.0 90.6 100.0 100.0 93.0 81.7 88.2 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 95.8 100.0 94.9 100.0 % Reprobados 6.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.8 19.0 0.0 8.3 0.0 9.4 0.0 0.0 7.0 18.3 11.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.2 0.0 5.1 0.0 Aprobados 320 4 7 21 1 3 2 55 30 2 5 5 17 6 9 27 19 7 8 5 7 9 5 20 1 43 2 320
Tema Global Relativo Reprobados 305 2 1 6 1 2 0 57 49 1 7 9 15 0 4 16 41 10 2 1 0 2 11 28 1 36 3 305 Total 625 6 8 27 2 5 2 112 79 3 12 14 32 6 13 43 60 17 10 6 7 11 16 48 2 79 5 625 % Aprobados 51.2 66.7 87.5 77.8 50.0 60.0 100.0 49.1 38.0 66.7 41.7 35.7 53.1 100.0 69.2 62.8 31.7 41.2 80.0 83.3 100.0 81.8 31.3 41.7 50.0 54.4 40.0 % Reprobados 48.8 33.3 12.5 22.2 50.0 40.0 0.0 50.9 62.0 33.3 58.3 64.3 46.9 0.0 30.8 37.2 68.3 58.8 20.0 16.7 0.0 18.2 68.8 58.3 50.0 45.6 60.0
Tabla 5. Aprobados por Estado. Criterios Global Absoluto y Relativo.
Aprobacin por sexo.

La aprobacin no muestra diferencias significativas entre hombres y mujeres, lo cual representa una evidencia de que el ENCMG no induce sesgo por sexo.
Figura 7. Proporcin de aprobados por sexo
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Aprobados y niveles de competencia por campo profesional

Todas los campos estn diseadas con una dificultad media, con referencia a 50% con un margen de aceptacin de 10%4. Al tomar el valor de referencia para la aprobacin en 85 puntos para cada campo, en todos los casos se tienen ms de 70% de aprobados, con excepcin del Campo 1. Bases Cientficas de la Medicina, que est en el lmite con 69.9% de aprobacin.
Figura 8. Aprobados por campo profesional
El Campo 2. Atencin Mdica General es el de inters focal en la certificacin y donde se encuentran mejores resultados, incluyendo el porcentaje ms pequeo de sustentantes en el nivel Bajo y la mayor proporcin de personas en los niveles Medio y Superior. Esto brinda una apreciacin general muy positiva sobre las competencias mdicas en la prctica actual de los sustentantes. Los campos donde se tiene mayor nmero de sustentantes en los niveles Bajo y Bsico son el Campo 1. Bases Cientficas de la Medicina, lo cual puede explicarse por incluir reactivos que son bsicos para la profesin pero en los cuales el Mdico General no est actualizado y el Campo 5. Metacognitivo, lo cual se explica porque incluye el rea de comprensin de textos mdicos en ingls, donde se detectaron mayores fallas.
La prueba se analiza estadsticamente para garantizar su calidad. El Manual Tcnico de la prueba contiene las escalas, valores de aceptacin por campo, confiabilidad y otros parmetros.
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Figura 9. Proporcin de sustentantes por nivel de competencia por campo
Aprobados y niveles de competencia por rea de especialidad profesional

En cuanto a las especialidades mdicas, solamente es importante mencionar el bajo resultado en Urgencias mdico-quirrgicas, donde se tiene la ms alta proporcin de sustentantes en el nivel Bajo (59.7%). Todas las dems reas y especialidades exploradas tienen ms de 75% de aprobados (o menos de 25% de sustentantes en el nivel Bajo).
Figura 10. Aprobados por rea de especialidad profesional En Pediatra se tiene una distribucin uniforme de las proporciones de sustentantes en los niveles Bsico, Medio y Superior (32.0, 29.3 y 21.6% respectivamente), en cambio Salud Pblica es donde tiene mayores diferencias decrecientes entre los niveles (51.8, 23.2, 2.7% respectivamente).
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Figura 11. Proporcin de sustentantes por nivel en las reas de especialidad profesional
Aprobados y niveles de competencia por rea complementaria

Las competencias asociadas con la actualizacin y conocimientos sobre elementos que auxilian el ejercicio del profesional, como es el caso de ingls, informtica y manejo de las tcnicas de comunicacin verbal y no verbal, permiten identificar oportunidades de mejora en los profesionales mdicos. Las mayores deficiencias se encontraron en la comprensin de textos en ingls, habilidad necesaria para mantenerse actualizado con las innovaciones, investigaciones y estudios que se publican predominantemente en ingls.
Figura 12. Aprobados por rea complementaria
Al identificar los niveles de competencia para las especialidades complementarias, puede verse que la diferencia en las distribuciones revela el bajo nivel en ingls, no as en las otras especialidades, notablemente en comunicacin verbal y no verbal con un predominio en el nivel Medio y Cultura General con la distribucin ms uniforme de todas.
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Figura 13. Proporcin de sustentantes por nivel en las reas complementarias
Para comparar los Campos y las reas del ENCMG es til transformar los puntajes en valores Z que proporcionan comparaciones estandarizadas respecto de la media, donde el valor esperado de Z es 0. Valores de Z positivos sealan un mejor resultado que lo esperado, as como valores negativos indican deficiencias5. 6. En general los Campos o reas muestra diferencias significativas con respecto del valor esperado, con excepcin de dos de ellos donde s son apreciables: ingls mdico y Urgencias mdico-quirrgicas. Se debera sealar a los mdicos la importancia de actualizarse en el manejo del ingls, especialmente por la interpretacin de textos tcnicos de la profesin y en la atencin apropiada de las urgencias mdicas.
Figura 14. Comparativo de valores Z de los Campos y las reas del ENCMG
De forma prctica, un valor de Z superior a 1 representa una diferencia cualitativamente apreciable; una diferencia se considera estadsticamente significativa si el valor Z es superior a 2 (en valor absoluto). 6 De forma prctica, un valor de Z superior a 1 representa una diferencia cualitativamente apreciable; una diferencia se considera estadsticamente significativa si el valor Z es superior a 2 (en valor absoluto).
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Aprobados y niveles por aplicacin

A pesar de la diferencia en el nmero de sustentantes en cada aplicacin del 2010 (Marzo: 222, Junio: 117, Octubre: 286), la cantidad de aprobados en similar en todos los casos, con una ligera baja en la tercera aplicacin7.
Figura 15. Comparativo de aprobados por aplicacin
Figura 16. Proporcin de sustentantes por nivel en las aplicaciones
Un anlisis de diferencia de proporciones indica que las dos primeras aplicaciones se refieren a muestras similares, pero que la tercera aplicacin muestra diferencias significativas al 5%. Por tratarse del mismo instrumento, el resultado se interpreta en el sentido de que se cont con un grupo ms dbil respecto de los que intervinieron en las dos primeras aplicaciones. Comparativo Z p(Z) Significativa marzo-junio -0.085 0.932 marzo-octubre 2.25 0.024 junio-octubre 1.82 0.068
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Resultados por Entidad Federativa

Es posible hacer comparativos bsicos de las medias de resultados entre los Estados recordando que deben considerarse como preliminares, por no tenerse muestras representativas de todos los Estados. En todos los casos el valor de referencia esperado para la media es de 100, por lo que puntajes inferiores indican alguna deficiencia y puntajes superiores sealan un mayor dominio promedio que lo esperado.
Entidad AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA DISTRITO FEDERAL EDO. DE MXICO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MICHOACN NAYARIT OAXACA PUEBLA QUERETARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOS SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ ZACATECAS Sustentantes 6 8 27 2 5 2 112 79 3 12 14 32 6 13 43 60 17 10 6 7 11 16 48 2 79 5 Global 98 108 106 101 101 99 99 94 99 94 98 98 101 101 100 93 93 113 107 104 99 98 96 95 98 99 Bases cient. de la medicina 89 107 99 100 95 100 91 88 95 88 88 89 102 92 91 88 90 105 105 96 91 93 91 93 91 86 Atencin mdica general 102 111 110 108 107 98 105 99 106 98 102 102 105 106 104 97 97 117 113 106 109 102 101 99 101 103 Profesionalismo 105 107 107 100 104 95 102 96 101 96 103 101 98 100 103 97 95 112 105 108 98 98 100 96 103 104 Sistema de salud 98 104 104 91 102 117 98 95 97 103 96 99 99 102 101 92 93 111 104 103 94 95 96 93 98 102 Metacognitivo 92 103 107 95 93 108 92 90 85 96 90 92 102 95 94 89 92 114 95 104 99 102 89 90 93 93
Tabla 6a. Resultados por Estado, Global y por Campo Profesional
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Entidad AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA DISTRITO FEDERAL EDO. DE MXICO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MICHOACN NAYARIT OAXACA PUEBLA QUERETARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOS SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ ZACATECAS
Urg. mdicoquirurg. 91 91 88 83 89 96 88 83 94 74 82 84 78 86 88 86 84 92 99 100 88 82 88 86 87 87
Pediatra 100 115 109 107 105 94 101 98 113 110 107 98 107 105 102 95 96 117 109 105 96 95 97 87 102 104
Ginecoobst. 99 100 110 112 101 98 99 94 101 94 104 98 102 102 99 97 96 111 107 99 93 89 96 106 98 98
Med. interna 98 113 106 105 104 92 101 95 104 95 96 98 106 100 100 93 94 115 113 102 108 101 98 98 98 98
Ciclo vital 98 109 107 104 101 95 100 94 103 94 99 97 105 101 100 93 93 112 109 101 101 93 97 94 97 101
Apar. y sistemas 100 111 108 106 105 95 102 95 106 95 99 99 106 102 102 94 95 115 113 105 105 99 99 97 99 100
Pruebas diagnsticas 103 113 110 103 107 97 106 98 106 97 98 101 110 107 106 97 99 118 116 105 110 103 103 99 102 104
Salud pblica 92 99 103 99 95 108 93 90 105 92 95 91 89 96 95 91 88 102 100 93 91 84 92 90 93 90
Tabla 6b. Resultados por Estado por rea profesional
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Entidad AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA DISTRITO FEDERAL EDO. DE MXICO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MICHOACN NAYARIT OAXACA PUEBLA QUERETARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOS SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ ZACATECAS
Ingls mdico 82 96 86 77 83 74 85 80 84 72 87 89 79 91 87 80 78 89 91 95 73 73 83 79 87 88
Informtica y TIC 101 113 109 116 107 118 110 103 101 109 106 102 105 107 107 101 103 111 116 105 98 113 108 104 104 106
Cultura General 105 119 116 110 94 128 96 96 86 101 104 97 112 105 101 98 102 121 101 109 112 120 95 114 99 107
Comunic. Verbal y no verbal 111 104 100 87 108 106 108 103 117 106 102 105 106 106 106 102 97 108 107 115 97 102 108 93 107 114
Tabla 6c. Resultados por Estado, Global y por rea complementaria
La Figura 17 representa la media de puntaje en la escala de 70 a 130 puntos, para el global de la prueba y por campos profesionales. La media global est muy cercana a los 100 puntos en todos los Estados, pero se aprecian casos de alto desempeo, como Quintana Roo, Baja California, San Luis Potos y otros bajos como Puebla y el Estado de Mxico, pero debe insistirse que no es posible hacer una jerarquizacin (o ranking) porque la cantidad de sustentantes por Estado no es comparable (10 de Quintana Roo o 6 de San Luis Potos contra 69 del Estado de Mxico), no obstante se tiene una idea preliminar de los resultados nacionales con una apreciacin satisfactoria de la media de puntajes muy cerca del valor esperado de 100 puntos.
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Figura 17a. Resultados globales del ENCMG por Estado
Figura 17b. Resultados por el Campo 1. Bases Cientficas de la Medicina, por Estado
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Figura 17c. Resultados por el Campo 2. Atencin Mdica General, por Estado
Figura 17d. Resultados por el Campo 3. Profesionalismo, por Estado
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Figura 17e. Resultados por el Campo 4. Sistema de Salud, por Estado
Figura 17f . Resultados por el campo 5. Metacognitivo, por Estado
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FORTALEZAS Y COMPETENCIAS POR NIVEL

Una vez realizada la calibracin de los reactivos y de la prueba, un anlisis de constructos permite organizar los componentes de competencia para los niveles Bsico, Medio y Superior. Estas descripciones responden a la pregunta: qu es capaz de hacer la persona que est en el Nivel Superior (o en el Nivel Medio o Bsico)?
Campo 1. Nivel Superior (115-130 puntos)
mejorar la evolucin de un paciente con la administracin de un medicamento para el caso. ordenar tratamientos para diversos padecimientos tomando en cuenta los efectos secundarios o complicaciones. organizar las sustancias y elementos de la biologa molecular. prescribir las pruebas necesarias para dictaminar padecimientos en un caso especfico. programar vacunas y otros medios de prevencin para enfermedades especficas, cuidando aplicaciones y efectos. diferenciar esquemas de funcionamiento del sistema inmunolgico. especificar tratamiento no farmacolgico a pacientes en funcin de datos contenidos en su historia clnica. plantear las implicaciones de la transmisin gentica en enfermedades hereditarias. realizar un diagnstico diferencial de placenta previa. relacionar los tipos de microorganismos y parsitos con el padecimiento que producen. interpretar cifras, intervalos o niveles aceptables en resultados de laboratorio. interpretar la nomenclatura empleada en salud pblica. recomendar oportunamente el tratamiento que acompae al diagnstico diferencial de un padecimiento especfico. recomendar tratamiento quirrgico en casos dados. reconocer propiedades y efectos fisiolgicos de medicamentos. reportar interacciones entre sustancias y partculas con las funciones y la reproduccin celular
aplicar fundamentos de inmunologa para clasificar sensibilidad a diversas reacciones. asociar complicaciones en aparatos y sistemas con posibles tumores o con situaciones benignas anticipar complicaciones a padecimientos en casos especficos. distinguir las funciones de la fisiologa celular y sus componentes ante diversas sustancias. justificar las decisiones ante un diagnstico diferencial.
Campo 1. Nivel Medio
(100-115 puntos)
atender aspectos generales en el manejo del dolor. caracterizar las alteraciones en el paciente peditrico que se presentan por el sndrome de Reye. caracterizar signos y sntomas de enfermedades peditricas. describir caractersticas de las vacunas y otros medios de prevencin de enfermedades, sus aplicaciones y efectos. diagnosticar enfermedades de tipo oncolgico diagnosticar enfermedades utilizando imagenologa y resultados de laboratorio.
Campo 1. Nivel Bsico

(85-100 puntos)
detectar los efectos secundarios de medicamentos diagnosticar complicaciones en enfermedades oncolgicas. diagnosticar el tipo de infeccin en un paciente especfico. distinguir los procesos que realizan las clulas para la transformacin de sustancias y sus diversas reacciones. identificar componentes bioqumicos presentes en las clulas, tejidos y humores del cuerpo. indicar medicamentos de acuerdo con su funcin y aplicacin.
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Campo 2. Nivel Superior
(115-130 puntos)
indicar medicamentos en funcin de sus efectos en el paciente atendiendo a los diversos tipos de actividad: antibacteriana, hipertensiva, hipoglucmica, etc. interpretar la nomenclatura relativa a las especialidades mdicas, para facilitar la comunicacin con especialistas. proponer tratamiento farmacolgico oportuno a paciente diabtico en funcin de sus niveles de glucosa. realizar atencin oportuna en urgencias por heridas producidas por varios agentes, incluyendo mordeduras de animales. recomendar oportunamente pruebas de laboratorio, estudios o anlisis requeridos para diagnosticar un padecimiento especfico, sin poner en riesgo la vida del paciente. reconocer tratamiento en pacientes con factores de riesgo bajo patologas especficas. sustentar diagnstico oncolgico con base en la sintomatologa del paciente y reconocer su evolucin en casos especficos. distinguir cuando un reporte de seno es normal y proponer el tratamiento requerido. enumerar los signos asociados con la influenza AH1N1. establecer el tratamiento adecuado para la tenosinovitis. identificar etapas del desarrollo del paciente de acuerdo con las escalas pertinentes a su edad y sexo. identificar factores de riesgo para el desarrollo de padecimientos prostticos y juzgar los tipos de hiperplasia prosttica benigna. identificar las patologas por imagen visual en el tero. iniciar tratamiento temprano para evitar complicaciones de la diabetes. planear algoritmos y rutas diagnstico-clnicas para padecimientos y tratamientos especficos. reconocer marcadores para la deteccin oportuna de anomalas cromosmicas y otros padecimientos. reconocer posiciones para exploracin clnica. registrar la historia clnica en condiciones apropiadas al paciente y su contexto. solicitar los exmenes requeridos (incluyendo triglicridos sricos) para diagnosticar sndrome metablico. utilizar criterios de diagnstico en sndrome de fatiga crnica. diagnosticar infecciones de vas urinarias a partir de resultados de laboratorio. diagnosticar la posibilidad de un cncer gstrico y proponer tratamientos definitivos y oportunos en un caso especfico. diagnosticar oportunamente padecimientos relativos a problemas de salud pblica (hipertensin, diabetes, obesidad, etc.) diferenciar entre infecciones virales y bacterianas para escoger el tratamiento adecuado. discriminar casos que requieren atencin de urgencias, criterios que los definen y disear acciones prioritarias en casos dados. distinguir el comportamiento clnico de complicaciones debidas a un mal tratamiento o al uso de medicamentos. elegir el frmaco y la va de administracin requeridos ante un caso de intoxicacin aguda por benzodiacepinas. enumerar componentes y sustancias presentes en el cuerpo humano y los lquidos orgnicos. especificar pruebas diagnsticas adecuadas para la vaginitis bacteriana. especificar tratamiento no farmacolgico en funcin de datos contenidos en la historia clnica y mejorar la evolucin de un paciente con la administracin de un medicamento para el caso.
aplicar la NOM del expediente clnico al atender urgencias. clasificar los principales agentes bacteriales causantes de enfermedades, en particular de vas respiratorias. definir las dimensiones anatmicas normales del neonato, con miras a la vigilancia de su estado de salud. diferenciar diagramas y grficas para los diversos signos vitales, identificando ejes, escalas y formas acordes al estado normal y los padecimientos ms frecuentes. distinguir las disposiciones epidemiolgicas de las NOM con repercusin directa en el ejercicio mdico. elegir frmacos y vas de administracin ante casos especficos de intoxicacin aguda por diversos tipos de sustancias. elegir el tratamiento adecuado para padecimientos de la mujer, transfirindola al especialista en caso necesario. enlistar las enfermedades en funcin de su frecuencia o incidencia y sus caractersticas principales.
(100-115 puntos)
aplicar el mtodo requerido en el tratamiento de mordeduras de animales, ante casos especficos. aplicar la NOM para prevenir y controlar infecciones de transmisin sexual y otros casos de importancia epidemiolgica. atender oportunamente las diversas circunstancias causales de aborto inevitable. caracterizar los niveles aceptables de sustancias y compuestos (ej. electrolitos) en casos especficos. decidir pruebas de diagnstico de vas respiratorias, incluyendo interpretacin de pruebas radiolgicas determinar el tipo de rehabilitacin en funcin de las caractersticas de la discapacidad del paciente. diagnosticar padecimientos y valorar el estado y evolucin de un paciente ante un caso especfico. diagnosticar tipos y causas de lesiones deportivas. diagnosticar y diferenciar las infecciones ginecolgicas o urinarias altas y bajas, tomando en cuenta la influencia del pH en la eliminacin renal de cidos dbiles. diferenciar causas de dolor abdominal en etapas del ciclo vital. diferenciar las manifestaciones de las enfermedades infectocontagiosas de la piel.
(85-100 puntos)
aplicar la normativa NOM indicada para interpretar situaciones o casos especficos. calcular ndices o valores asociados con el estado de un paciente utilizando la frmula para el caso. caracterizar el desarrollo normal del paciente peditrico de acuerdo con su edad. caracterizar lesiones y otras enfermedades dermatolgicas. comprender la nomenclatura en tratamientos oftlmicos y diagnosticar etiologa de padecimientos oftalmolgicos, interpretando los resultados de pruebas de laboratorio en el ojo. conocer la clasificacin universal para registro de gestaciones, parto, cesreas y abortos. definir cifras, intervalos o niveles aceptables en resultados de laboratorio. detallar causas y agentes relacionados con enfermedades infecto-contagiosas. detectar los efectos secundarios de vacunas y medicamentos en padecimientos especficos. determinar si el paciente presenta angustia ante el dolor. diagnosticar el resfro comn y diferenciarlo de influenza. diagnosticar padecimientos circulatorios en el recin nacido.
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(85-100 puntos) (Continuacin)

prescribir las pruebas ms efectivas para diagnosticar el cncer mamario e identificar patologas por imagenologa. prescribir medicamentos eficaces para el control del vmito provocado por la quimioterapia antineoplsica. reconocer diferencias clnico-diagnsticas en las patologas reumatolgicas. reconocer caractersticas del envejecimiento. reconocer las complicaciones postparto con sus causas utilizando resultados de laboratorio e imagenologa, incluyendo complicaciones de la placenta y de la placenta previa. reconocer los trminos especficos usados en el embarazo, sus tipos y etapas. reconocer tratamientos curativos y paliativos para las enfermedades neoplsicas. valorar de forma preliminar la evolucin de un paciente y los grados de severidad de los padecimientos en casos especficos. valorar las implicaciones ticas, legales, personales y afectivas por acciones realizadas en un caso especfico.
establecer medidas teraputicas oportunas en el manejo de traumatismos cervicales establecer rangos de edad para la incidencia de enfermedades o padecimientos especficos. identificar la relacin entre alergias y sus causales en casos especficos. identificar los datos clnicos asociados con el sndrome de sobreposicin. indicar el frmaco adecuado a cada trastorno psiquitrico. indicar los tipos de medicamentos de acuerdo con su funcin y aplicacin en las patologas ms frecuentes. indicar oportunamente medicamentos de primera eleccin para pacientes con enfermedades de las vas respiratorias. inferir complicaciones de enfermedades en funcin de antecedentes clnicos. interpretar los elementos de un electrocardiograma normal. organizar los pasos necesarios para la toma de muestras y la exploracin en el paciente.
(115-130 puntos)
explicar al paciente las implicaciones de su padecimiento, escucharlo, al mismo tiempo mantener una actitud de distancia apropiada. identificar y atender las caractersticas principales del proceso de duelo en pacientes. valorar la calidad de un tratamiento para un caso especfico en funcin del expediente clnico. verificar la informacin proporcionada al paciente. intervenir en acciones socialmente aceptables para el ejercicio de la profesin mdica. intervenir en proyectos mdicos de impacto social, seleccionando acciones que mejoren su participacin en ellos. mostrar empata hacia los sentimientos del paciente y sus familiares. observar las reacciones emocionales del paciente. producir el diagnstico diferencial en un caso especfico. propiciar que el paciente reciba la informacin y se apegue a las indicaciones. realizar una anamnesis acercada a las necesidades del paciente. reconocer la importancia de la Tanatologa como auxiliar en el proceso de duelo del paciente. valorar el estado y evolucin de un paciente ante un caso especfico y propiciar su mejorara administrando un medicamento. identificar las caractersticas principales del duelo en pacientes. mostrar empata en el caso de pacientes menores de edad. proporcionar detalles al paciente sobre su padecimiento. reconocer cuando se produce una psicoiatrogenia en un paciente. valorar las implicaciones ticas, legales, personales y afectivas por acciones realizadas en un caso especfico. verificar si el paciente comprendi las indicaciones.
aplicar la normativa que corresponde a proyectos de salud pblica o comunitaria. diagnosticar etiologa de los padecimientos de salud pblica ms frecuentes en Mxico. discriminar entre acciones que mejoren la imagen del ejercicio de la profesin mdica. elegir frmacos tiles en ciertos tratamientos con el menor impacto en errores mdicos o iatrogenias.
(100-115 puntos)
aplicar tcnicas de comunicacin verbal y no verbal en el manejo del paciente. cuidar que no se presenten contraindicaciones que pueden incidir en iatrogenia. definir conceptos bsicos de la medicina, especialidades y aplicaciones a la biotica. diagnosticar etiologa de algunos padecimientos especficos, por ejemplo neurolgicos. diferenciar los tipos de dolor por sus manifestaciones, en tipo crnico y agudo. ejemplificar trminos mdicos en lenguaje adaptado a la comprensin del paciente. ejercer los preceptos legales para el manejo del paciente. especificar las pruebas de laboratorio, tipos de estudios o anlisis requeridos para diagnosticar un padecimiento especfico. identificar situaciones y personajes de la historia de la Medicina.
(85-100 puntos)
adaptar la explicacin al nivel de comprensin del paciente. aplicar los elementos de comunicacin que favorezcan la mejor respuesta por parte del paciente hacia el tratamiento. atender con tacto a los familiares ante el deceso del paciente. comprender las razones del paciente para no seguir un tratamiento. identificar la inutilidad de un tratamiento mdico frente a la muerte inminente del paciente.
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(115-130 puntos)
fundamentar su prctica en las fuentes aceptadas legalmente. interpretar indicadores en salud pblica. referir los aspectos bsicos de la medicina comunitaria. relacionar la normativa a utilizar en casos especficos. elegir instrumentos utilizados en exploracin, tamizaje e investigacin en salud pblica. identificar los componentes de las vacunas segn la normatividad oficial mexicana. organizar las fases de un proyecto de investigacin mdica. posicionar los hechos relativos a la historia y el desarrollo de la salud pblica en Mxico. propiciar que el paciente ejerza libremente sus derechos. reconocer los preceptos legales de la prctica mdica. evaluar tratamientos basados en el avance de la Medicina. informar al paciente sobre las medidas de prevencin de ITS. interactuar con instancias legales relativas a la prctica mdica. intervenir en proyectos de salud pblica. reconocer los perodos de aplicacin de las diferentes vacunas. relacionar la normativa que se debe utilizar ante situaciones o casos especficos. sugerir esquemas de mejora en los servicios mdicos y asistenciales.
atender los aspectos afectivos, familiares y psicolgicos en el manejo del paciente. calcular ndices epidemiolgicos en proyectos de salud pblica. conocer los preceptos legales en Mxico y que difieren de otros pases o que son expresiones de la voluntad del paciente.
(100-115 puntos)
argumentar en forma vlida las recomendaciones que se proporcionan a los pacientes. conformar el listado de instrumentos obligatorios por normatividad para un consultorio. conocer las funciones bsicas de las personas que intervienen en el proceso de salud. detallar causas y agentes relacionados con enfermedades infecto-contagiosas. diferenciar etapas de un juicio ordinario.
(85-100 puntos)
aplicar reglamentaciones legales en su prctica profesional. apoyarse en los organismos que pueden tener injerencia directa en la prctica mdica. asignar los medicamentos obligatorios de acuerdo con la NOM de medicina general. diferenciar los atributos que distinguen a la salud pblica de otros mbitos de la medicina. distinguir la nomenclatura empleada en etapas de desarrollo de enfermedades de inters en salud pblica.
(115-130 puntos)
utilizar tcnicas para formar grupos de trabajo interdisciplinario y resolver situaciones con pacientes en casos especficos. reconocer ms de la mitad de una muestra de eventos, situaciones, hechos relacionados con aspectos polticos, econmicos, cientficos, artsticos del Mundo actual. mostrar capacidad de razonar en forma crtica aportando argumentos sustentados con informacin y bases metodolgicas. utilizar sus conocimientos y habilidades para abordar nuevos problemas, localizar informacin que complemente su prctica, con apertura a nuevos mbitos cientficos y tcnicos.
emplear la revisin sistemtica como parte de un proyecto de investigacin documental. identificar los parmetros estadsticos empleados en investigacin mdica. interpretar el valor de significancia en estudios estadsticos. reconocer la nomenclatura de aplicaciones mdicas de las tecnologas de informacin y comunicacin (TIC). organizar una presentacin tcnica utilizando herramientas informticas. interpretar y analizar textos tcnicos de Medicina en idioma ingls y sus implicaciones en diagnstico, tratamiento y aplicaciones diversas de la profesin.
(100-115 puntos)
aplicar principios de participacin en grupos de trabajo. reconocer menos de la mitad de una muestra de eventos, situaciones, hechos relacionados con aspectos polticos, econmicos, cientficos, artsticos del Mundo actual. utilizar parcialmente sus conocimientos y habilidades para abordar nuevos problemas, localizar informacin que complemente su prctica, con apertura a nuevos mbitos cientficos y tcnicos. identificar los componentes y principios bsicos del proceso de investigacin. comprender la informacin general contenida en textos tcnicos en ingls reconocer menos de la tercera parte de una muestra de eventos, situaciones, hechos relacionados con aspectos polticos, econmicos, cientficos, artsticos del Mundo actual.
aplicar las especificaciones internacionales para el desarrollo de investigaciones mdicas. utilizar las herramientas bsicas de oficina e Internet dentro de las tecnologas de informacin y comunicacin (TIC). contar con los elementos de base para abordar una presentacin tcnica utilizando herramientas informticas. traducir textos tcnicos de la medicina en idioma ingls, incluyendo la nomenclatura de padecimientos, medicamentos y otros aspectos relacionados con la medicina.
(85-100 puntos)
aprovechar las ventajas de realizar un meta-anlisis como proyecto de investigacin. distinguir los tipos de investigacin y sus evidencias. establecer los objetivos de un proyecto de investigacin. identificar los aspectos bsicos de las tecnologas de informacin y comunicacin (TIC).
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ANLISIS DEL EXPEDIENTE CLNICO
En el ENCMG cada sustentante debe elegir un caso clnico de tres posibles para desarrollar su expediente clnico de acuerdo con la NOM correspondiente, utilizando un formato que se proporciona en el ENCMG, basado en los utilizados en centros hospitalarios o consultorios privados, cubriendo los puntos para registrar los datos del paciente, sus antecedentes, resultados de laboratorio, diagnstico y tratamiento.
Figura 18a. Ejemplo de expediente clnico
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Figura 18b. Ejemplo de expediente clnico Las respuestas se cotejan contra un expediente de referencia propuesto por los Mdicos que participaron en el diseo de la prueba, conteniendo los aspectos deseables para el correcto registro de los datos del paciente.
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Eleccin de casos para el llenado del expediente clnico

De los tres casos propuestos 55% de sustentantes eligieron el primero para llenar el expediente, 24% eligieron el segundo caso y 17% eligieron el tercero (Figura 19). Hubo 4% de sustentantes que no asignaron datos cualesquiera al formato o que lo dejaron ntegramente en blanco.
Figura 19. Frecuencia de eleccin de los casos clnicos Los casos a elegir se refieren a los siguientes pacientes: Caso 1. Paciente masculino de 34 aos, con diagnstico probable de obesidad, dislipidemia o sndrome metablico que requiere medicamento, dieta y ejercicio. Caso 2. Paciente femenino de 38 aos, con diagnstico probable de preclampsia, que requiere medicamento, dieta y mantenerla en observacin para una programacin de cesrea. Caso 3. Paciente masculino de 14 aos, con diagnstico probable sano que no requiere de medicamento. Es aceptable recomendar dieta y la prctica de deportes. Independientemente de la frecuencia de seleccin de los casos, los tres presentan una frecuencia de respuestas correctas cercana al 50% de aciertos (Figura 20), con ms aciertos en el caso 3 y menor nmero en el caso 2. Por la cercana de estos valores se puede afirmar que los tres casos son comparables en dificultad.
Figura 20. Proporcin de aciertos en el llenado de los expedientes clnicos.
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Anlisis de las respuestas en las secciones del expediente clnico

Lo que se espera del Mdico es que muestre la competencia de llenado del expediente, estableciendo el diagnstico correcto, el tratamiento apropiado al caso y su seguimiento. Con este objetivo se verificaron los aspectos que se tradujeron en un llenado incorrecto. Dentro de las respuestas que se tuvieron se deben indicar: a) Confundir los datos de antecedentes, sin discriminar entre los que son patolgicos de los no patolgicos o los antecedentes familiares. b) Cometer el error de anotar los datos de laboratorio en la seccin dedicada a los sntomas actuales o confundir los datos de la seccin de exploracin fsica con antecedentes patolgicos, entre otros. c) Un error muy frecuente se tuvo en la seccin de aparatos y sistemas, donde muchos sustentantes dejaron en blanco o anotaron rganos especficos en lugar de aparatos y sistemas. d) Una falla generalizada se tuvo en el establecimiento de la norma aplicable al caso. En la calificacin se consider como aceptable el cdigo de identificacin de la norma (por ejemplo NOM-031-SSA2-1999), su nombre o la descripcin ms cercana a l (como atencin de la salud del nio, obesidad, etc.). Aunque se indicaba en el cuerpo de la descripcin de cada uno de los tres casos, los sustentantes anotaban nombres que no correspondan con el caso o eran ficticios. e) El expediente pide un diagnstico aceptable, por ello se permitieron dos o tres posibles respuestas. Hubo casos de personas que no se arriesgaron a dar un diagnstico y prefirieron anotar varios simultneamente. Otros sustentantes propusieron diagnsticos ajenos al caso. f) En la seccin de pronstico se considera como inaceptable indicar reservado o de acuerdo a que el paciente siga el tratamiento o depende de la evolucin, que son pronsticos genricos que no responden a las condiciones establecidas en el caso y el contexto en el que se mueve el paciente. g) Una competencia debe ser que el Mdico solicite los exmenes necesarios y suficientes para el caso. Es evidente la necesidad de no solicitar exmenes de laboratorio costosos y en nmero excesivo, si no son requeridos para diagnosticar al paciente y ayudar a su estado de salud. Muchas pruebas modernas sugeridas por los sustentantes son innecesarias y revelan poca atencin a los aspectos ticos de la profesin al extremar gastos en el paciente. h) El seguimiento debe realizarse en forma pertinente para el caso. Es inaceptable solicitar visitas semanales en un caso que no amerita ms que revisin mensual o trimestral. i) Todo Mdico General debe saber que la norma establece que el expediente clnico debe conservarse 5 aos. Dentro de las respuestas obtenidas se tuvieron omisiones, plazos de meses o de un ao. En el ejemplo que se present en la Figura 21. Pueden observarse algunas de las fallas citadas, en particular las omisiones en varias secciones, anotar los datos de la exploracin fsica en la ficha de identificacin del paciente, pronstico, tratamiento, seguimiento incorrectos. Fecha para conservar el expediente inaceptable. La figura 21 presenta la frecuencia de aciertos, errores y omisiones en las secciones del expediente clnico, que ilustran claramente los elementos que deben formar parte de la actualizacin de los Mdicos Generales: Normatividad, establecimiento de los exmenes requeridos, realizacin de diagnstico y pronsticos ms acertados, entre otros.
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100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Aparatos y sistemas Exmenes requeridos APP Sintomas actuales APnoP Diagnstico probable A la EF Norma aplicable al caso Seguimiento AHF Pronstico AGO Ficha de identificacin Conservar expediente Tratamiento Laboratorio
Aciertos
Errores
Omisiones
Figura 21. Distribucin de respuestas en el llenado del expediente clnico Aciertos Errores Omisiones Ficha de identificacin 80.9 4.8 14.3 AHF 84.9 6.8 8.3 APP 62.3 35.7 2.0 APnoP 32.3 54.7 13.0 AGO 68.8 9.0 22.2 Laboratorio 81.6 12.5 5.9 Sntomas actuales 78.4 20.4 1.2 A la EF 58.2 31.4 10.5 Aparatos y sistemas 25.2 44.1 30.7 Diagnstico probable 23.2 75.3 1.5 Norma aplicable al caso 1.3 54.9 43.7 Pronstico 34.2 46.8 19.1 Exmenes requeridos 18.5 78.3 3.2 Tratamiento 49.6 22.8 27.6 Seguimiento 35.4 50.6 14.0 Conservar expediente 61.4 25.6 13.0 Tabla 7. Frecuencia de respuestas en cada seccin del expediente clnico.
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FALLAS MS FRECUENTES
Un anlisis interesante que permite realizar el ENCMG corresponde a la identificacin de las fallas ms recurrentes en los sustentantes. Algunos de los reactivos utilizados en el ENCMG cuentan con distractores que corresponden con fallas o deficiencias por una prctica errnea, inaceptable en el ejercicio profesional, con lo que se define un componente de error, en tanto que otros distractores pueden incluso llegar a relacionarse con decisiones, diagnsticos o tratamientos que pueden inducir iatrogenia en el paciente, en cuyo caso se define un componente de iatrogenia8. Es importante anotar que no todos los reactivos cuentan con componentes de error o de iatrogenia, del mismo modo, no necesariamente un error se traduce en una iatrogenia. En la versin 2010 del ENCMG se tienen 27 reactivos con componente de iatrogenia, como el que se presenta a continuacin con relacin al caso clnico C. 434: Expediente clnico C.434 INSTITUCIN IMTGH DATOS Sr. T.Y.K. Paciente masculino de 44 aos de edad. APP Diabtico desde hace 18 aos. Se administra insulina glargina. APnoP No disponibles Labora- Colesterol 190, TG 147, HDL 42, LDL 100, torio albmina en orina de 24 hrs. 300 mg/dl. Glucosa: en ayuno 110, postprandial 215. E.F. Signos T/A 140/90 vitales IMC 26. General No tiene dolor ni sntomas de deficiencias renales. Ve bien con anteojos. Extremi- No muestra deficiencias al caminar. dades Coloracin de piel normal.
8
El modelo de reactivos con componente de error y componente de iatrogenia tiene derechos reservados del rgano Evaluador Externo del ENCMG, IEIA.
40
Enunciado Si se sabe que est utilizando insulina glargina y tomando en cuenta las cifras de glucosa postprandial, qu medicamentos se deben agregar al tratamiento del PACIENTE C.434?
Opciones A) 1 y 3 B) 1 y 2 C) 3 y 4 D) 2 y 4
1. Inhibidores de alfa glucosidasa. 2. Sulfonilureas. 3. Meglitinida. 4. Metformina. Anlisis de las Los inhibidores de alfa glucosidasa y la meglitinida son medicamentos que respuestas disminuyen la glucosa postprandial. Las sulfonilureas y la metformina producen la disminucin de la glucosa en ayuno. Opcin A) Es la respuesta correcta por contener la combinacin 1 y 3. Opciones B y C) Son combinaciones de medicamentos donde se incluyen sulfonilureas o metformina, lo cual podra ser desfavorable en este paciente cuya glucosa en ayunas es de 110. Son respuestas incorrectas pero no se considera que puedan inducir iatrogenia. Opcin D) Incluye la combinacin de los dos medicamentos no recomendados y por lo tanto es contraindicada porque puede producir hipoglucemia en ayunas con efectos iatrognicos en el paciente. Componente EL PROFESIONAL PUEDE PRODUCIR IATROGENIA EN EL PACIENTE POR NO: de iatrogenia manejar los medicamentos recomendados junto con la insulina glargina para el control de la glucosa elevada. Referencia Lebovitz, H. E. (2004) Therapy for Diabetes Mellitus. 4 Edicin, pp: 232-240 Frecuencia de respuesta en el componente de iatrogenia 49.6% de los sustentantes. Este reactivo fue contestado en el componente de iatrogenia casi por la mitad de sustentantes, lo cual puede indicar una prctica inconveniente de parte del Mdico General. La figura 22 representa las frecuencias de respuesta en los 27 reactivos con componente de iatrogenia. Siete de ellos tuvieron ms de 20% de frecuencia de respuestas de los sustentantes. El inters de esta identificacin es evidente: se puede reconocer que hay problemas de salud pblica (como es el caso de la diabetes) reflejados en reactivos cuyas respuestas potencialmente pueden inducir iatrogenia. Estos reactivos deberan ser motivo de revisin y atencin por parte de los mdicos para recomendar prcticas ms apropiadas a las condiciones de Mxico.
41
EL PROFESIONAL PUEDE PRODUCIR IATROGENIA EN EL PACIENTE POR NO:
Figura 22. Incidencia de respuesta en todos los reactivos con componentes de iatrogenia.
42
Tambin se obtuvieron frecuencias de respuesta en los componentes que implican errores conceptuales, informacin equivocada o una deficiente prctica profesional. Un ejemplo se tiene con el siguiente reactivo que es contestado en forma incorrecta por el 85% de los sustentantes. Enunciado Opciones Cul es la isoforma constitutiva que ha sido relacionada con la A) Ciclooxigenasa 1 (COX 1) produccin de prostaglandinas responsables de la homeostasis B) Ciclooxigenasa 2 (COX 2) celular otorgando cito proteccin del tracto digestivo y la C) Prostaglandina E2 (PGE2) adecuada agregacin plaquetaria? D) Prostaglandina H2 (PGH2) Anlisis de las Es imprescindible reconocer el efecto protector de las sustancias en el organismo. respuestas Opcin A) Se debe identificar claramente que hay medicamentos antiinflamatorios, como la ciclooxigenasa 1 que intervienen en modificar la produccin de prostaglandinas. Opciones B, C, D) Debe identificarse que las dems sustancias mencionadas no tienen el efecto citoprotector referido en el enunciado. Componente EL PROFESIONAL INCURRE EN ERROR POR NO: de error discriminar los efectos de la ciclooxigenasa y las prostaglandinas. Referencia Academia Mexicana de Pediatra (2005) PAC Pediatra-3. Ed. Intersistemas editores, Mxico, pg 308 Frecuencia de respuesta en el componente de error 85.1% de los sustentantes. La tabla 8 reporta los componentes que implican ms del 50% de respuestas asociadas con errores conceptuales, informacin equivocada o una deficiente prctica profesional, junto con la frecuencia de respuestas en error y la proporcin correspondiente. Estos componentes de error son cometidos predominantemente por los sustentantes que se ubican en los niveles Bajo y Bsico.
EL PROFESIONAL INCURRE EN ERROR POR NO: reconocer fsicamente las manifestaciones de las enfermedades dermatolgicas. utilizar las fuentes de informacin electrnica disponibles en Internet. reconocer las complicaciones de enfermedades prevenibles por vacunacin. distinguir las principales disposiciones epidemiolgicas de las NOM para el ejercicio mdico. discriminar los efectos de la ciclooxigenasa y las prostaglandinas. enlistar las complicaciones de la placenta previa. manejar la frmula de letalidad por enfermedades especficas. reconocer los medicamentos obligatorios de acuerdo con la norma NOM174-SSA-1-1998. verificar la informacin proporcionada al paciente. evitar el uso de medicamentos que pueden generar efectos adversos serios a pacientes diabticos. explicar al paciente las implicaciones de su padecimiento. identificar y atender las caractersticas principales del proceso de duelo en pacientes. reconocer tratamiento apropiado a pacientes fumadores, con patologas especficas. definir las dimensiones anatmicas normales del neonato. diagnosticar infecciones en vas urinarias en paciente peditrico. prescribir las pruebas apropiadas para el diagnstico de placenta previa. identificar los mecanismos de accin de los antimicrobianos. indicar el medicamento beta lactmico apropiado en funcin de su actividad antibacteriana. identificar los factores de riesgo del embarazo ectpico. justificar acciones de promocin y difusin para la salud de acuerdo con la NOM-005. elegir el frmaco y la va de administracin ante un caso de intoxicacin aguda por opioides. elegir el tratamiento adecuado para la vaginosis bacteriana. establecer dosificacin de medicamentos con funciones sedantes. Respuestas en error 583 554 553 533 532 531 524 511 506 503 502 500 499 499 498 487 483 481 480 478 475 474 464 Proporcin de sustentantes 93.3 88.6 88.5 85.3 85.1 85.0 83.8 81.8 81.0 80.5 80.3 80.0 79.8 79.8 79.7 77.9 77.3 77.0 76.8 76.5 76.0 75.8 74.2
Tabla 8a. Componentes de error asociados con los sustentantes de niveles Bajo y Bsico.
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EL PROFESIONAL INCURRE EN ERROR POR NO: mantener una actitud alejada del paciente. asociar la ticarcilina como medicamento til en las infecciones microbianas. escuchar al paciente. identificar los alimentos que tiene mayor contenido de colesterol. reconocer los momentos adecuados para estructurar una historia clnica geritrica. dimensionar el estado de avance en una enfermedad. predecir evolucin en paciente con infeccin por gonorrea. interpretar la densidad mineral sea para el diagnstico de osteoporosis. fundamentar su prctica en las fuentes aceptadas legalmente. reconocer los tipos de enzima relacionados con la biologa molecular. interpretar el valor de significancia en estudios estadsticos. promover tcnicas eficaces para incrementar el apego del paciente al tratamiento. organizar un algoritmo para un caso de pielonefritis peditrica. identificar la influencia del pH en la eliminacin renal de cidos dbiles. aplicar criterios diagnsticos para enfermedades de transmisin sexual. juzgar correctamente los tipos de hiperplasia prosttica benigna. reconocer la nomenclatura legal para las acciones realizadas en pacientes terminales. distinguir los grmenes causantes de la faringoamigdalitis. calcular el ritmo cardiaco en un ECG. conocer las disposiciones de la Declaracin de Helsinki. identificar etapas del desarrollo del paciente femenino de acuerdo con la escala de Tanner. especificar un tratamiento apropiado a cada tipo de infeccin en los rganos genitales. esquematizar en una imagen el padecimiento de placenta previa. ejemplificar trminos mdicos en lenguaje adaptado a la comprensin del paciente. diagnosticar causas de lesiones deportivas. diferenciar los distintos diagramas de flujo de aire de una espirometra. diferenciar etapas de un juicio ordinario. aplicar la NOM para la prevencin y control de infecciones de transmisin sexual. establecer la mejor posicin para la exploracin del paciente. conformar el listado de instrumentos obligatorios por normatividad para un consultorio. reconocer padecimientos que influyen sobre el deterioro de la calidad de vida del paciente. diferenciar las causas de dolor abdominal en diferentes etapas del ciclo vital. decidir la prueba correcta para el diagnostico de vas respiratorias. reconocer signos y sntomas de la meningococcemia. caracterizar las alteraciones en el paciente peditrico que se presentan por el sndrome de Reye. propiciar que el paciente pueda ejercer libremente sus derechos. argumentar en forma vlida las recomendaciones que se proporcionan a los pacientes. reconocer la etiologa de las enfermedades causantes de septicemia. diagnosticar los tipos de lesiones deportivas. estimar la probabilidad de ocurrencia de hepatitis por los antecedentes del paciente. identificar el portador de cada tipo de padecimiento transmitido por vectores. evaluar acciones y decisiones oportunamente en paciente con amenorrea. distinguir cuando un reporte de seno es normal y proponer el tratamiento apropiado al caso. realizar de forma correcta un diagnstico diferencial de placenta previa. reconocer los preceptos legales a los que est sujeta la prctica mdica. aplicar principios qumicos en inmunologa. aplicar la denominacin a cada tipo de inmunidad. definir el mbito de la biotica en la prctica profesional. hacer el diagnstico diferencial de tipos de embarazo contra otras causas de amenorrea. elegir correctamente el medicamento apropiado para un caso de infeccin genital. enumerar los signos asociados con la influenza AH1N1. reconocer los instrumentos de tamizaje para afecciones y padecimientos en jvenes.
Respuestas en error 462 457 454 453 451 445 443 443 442 438 438 435 432 432 429 428 426 422 419 409 399 394 393 383 376 375 373 373 369 369 364 362 361 360 357 357 350 349 348 342 340 340 336 334 333 331 326 326 326 322 315 313
Proporcin de sustentantes 73.9 73.1 72.6 72.5 72.2 71.2 70.9 70.9 70.7 70.1 70.1 69.6 69.1 69.1 68.6 68.5 68.2 67.5 67.0 65.4 63.8 63.0 62.9 61.3 60.2 60.0 59.7 59.7 59.0 59.0 58.2 57.9 57.8 57.6 57.1 57.1 56.0 55.8 55.7 54.7 54.4 54.4 53.8 53.4 53.3 53.0 52.2 52.2 52.2 51.5 50.4 50.1
Tabla 8b. Componentes de error asociados con los sustentantes de niveles Bajo y Bsico.
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PERFILES ACTITUDINALES Y DE VALORES

El ENCMG utiliza un modelo de reactivo que plantea una situacin ante la cual el sustentante debe responder eligiendo la respuesta que ms se parece a su modo de actuar o de trabajar. No existe, por lo tanto, una respuesta correcta propiamente dicha. Lo que se busca es determinar el patrn de las respuestas de cada persona para establecer un perfil actitudinal y un perfil tico y de valores, que se comparan contra las competencias actitudinales y valorales establecidas en el perfil profesional del Mdico General. A partir de estas comparaciones se puede clasificar a cada persona en tres posibles perfiles de cada una de estas competencias. Debe anotarse que ninguno de los perfiles se puede definir como obligatorio para todos los profesionales, porque cada persona se puede sentir a gusto con una forma de proceder distinta de la que le puede satisfacer a otro. Ninguno de los perfiles es puro, porque cada persona realiza su propia combinacin de diferentes rasgos actitudinales de acuerdo con su personalidad, estilo de trabajo y contexto. Para el subcampo actitudinal se definen tres perfiles predominantes: 1. Protector y humanista. Se refiere al profesional que intenta proteger al paciente, cuidando las conductas que pudieran lastimarlo, brindando todo tipo de apoyo para lograr su bienestar. El profesional cuida su presentacin y su lenguaje tratando de hacerlo lo ms comprensible y adaptado al tipo de paciente, porque su inters principal est centrado en influir en aspectos anmicos y afectivos de su relacin con el paciente, considerando que es un requisito para que el tratamiento tenga xito. El mdico que muestra este perfil podra definirse tambin como paternalista. 2. Enfocado e indiferente. Se refiere al mdico que cuida su papel de profesional, dando un trato serio, respetuoso pero distante. Le interesa el cuidado del paciente, pero le resulta ms importante el trato profesional, por lo que su lenguaje puede ser tcnico sin preocuparse de la comprensin en el lenguaje propio del paciente, porque su inters principal lo centra en los aspectos cientficos de la Medicina, porque esto le da confianza que se lograr el proceso de curacin del paciente. El mdico que muestra este perfil podra definirse como de enfoque profesional, esto no implica que sea grosero, pero definitivamente no es paternalista. 3. Medio o balanceado. Es un mdico cuyo perfil se ubica a medio camino entre los dos perfiles anteriores. Trata de balancear su forma de actuar para verse profesional sin caer en
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actitudes paternalistas. Puede proporcionar informacin pertinente para el paciente usando un lenguaje que comprenda la persona y lo acompaa con otras partes ms tcnicas, considerando que ambas fuentes de informacin le brindan comprensin por un lado y respaldo profesional por otro. Puede interactuar con otros profesionales que estn participando en la intervencin con el paciente. Las figuras 23 y 24 muestran el resultado del anlisis de perfiles actitudinales. La medida ms alta (38.1 puntos) en el Perfil protector y humanista, el cual fue elegido por 60% de los sustentantes. La medida ms baja se obtuvo en el Perfil enfocado e indiferente (22.7 puntos), cuyas opciones fueron elegidas por 8.6% de los sustentantes.
Protector y humanista
50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0
38.1
Enfocado e indiferente
22.7
31.7
Medio o balanceado
Figura23. Perfil actitudinal predominante

Proporcin de sustentantes por perfil actitudinal predominante
100 80 60 40 20 0 Serie1
Protector y humanista 64.6
Medio o balanceado 26.7
Enfocado e indiferente 8.6
Figura 24. Proporcin de sustentantes por perfil actitudinal predominante.
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La medicin de valores se realiza en el ENCMG con reactivos que se califican en dos etapas. La primera etapa consiste en saber si el sustentante reconoce los problemas ticos de los que no lo son y la segunda etapa se enfoca a establecer el perfil predominante. Los sustentantes identifican correctamente los problemas ticos de los que no lo son en 66.5% de los casos (Figura 25)
Figura 25. Proporcin de aciertos en identificar problemas ticos
Se identificaron tres tipos de perfil tico y de valores: 1. Perfil tico alto. La persona est altamente preocupada por mostrar valores y cuida su participacin en todas las situaciones que enfrenta. Esto lo lleva a preocuparse en demasa, considerando que siempre se tiene un problema tico de mucha importancia. Puede llegar al extremo de considerar que la solucin se encuentra en el cumplimiento irrestricto de normatividades independientemente de la pertinencia de su aplicacin. Esto impide tener una ptica clara respecto de los casos que no tienen que ver con la tica y que pueden resolverse de manera tcnica o negociada, estableciendo dilogo apropiado con el paciente o con otros profesionales. 2. Perfil tico bajo. La persona no logra reconocer que la situacin tiene que ver con un asunto tico o, en caso de reconocerlo, considera que se puede resolver por diversas vas, incluyendo el no tomar en cuenta normativas o reglamentaciones, las cuales establecen lmites a su proceder como profesional, independientemente de que le ayudaran a dar solucin a ciertos conflictos en relacin con el paciente y con otros profesionales con los que debe interactuar al atender un caso. 3. Perfil tico medio. Es un perfil que balancea los dos perfiles anteriores. Podra decirse que es el ms centrado y que en muchos casos puede distinguir los aspectos ticos de los que no lo son. La persona tambin trata de dar solucin razonable para todas las partes involucradas, inclusive en los casos en los cuales no tiene claro si se trata de un problema tico o cuando ignora si hay una reglamentacin para el caso. Las figuras 26 y 27 reportan los resultados del anlisis de los perfiles. La mayor medida se obtuvo con el Perfil bajo (51.2% de concordancia) elegido por 76.3% de los sustentantes. El Perfil alto tiene una medida de 33.1% concordancia y es elegido por 22.9% de los sustentantes. Menos de 1% de los sustentantes tuvieron como predominante el Perfil medio.
47
Alto
60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0
33.1
12.4
Bajo 51.2
Medio
Figura 26. Perfil predominante tico y de valores
Proporcin de sustentantes por perfil tico y de valores
100 80 60 40 20 0 Serie1
Alto 22.9
Medio 0.8
Bajo 76.3
Figura 27. Proporcin de sustentantes por perfil tico y de valores
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EJEMPLOS DE REACTIVOS Y SU ANLISIS

Se eligieron algunos de los casos y reactivos del ENCMG como ilustracin de los tipos de preguntas y de las respuestas obtenidas de los sustentantes, incluyendo algunos reactivos que originalmente se presentaron en la Gua de Preparacin para el Sustentante. El anlisis detallado de cada reactivo y sus propiedades psicomtricas son motivo de estudios especiales que se realizan para la documentacin de la prueba y aparecen en el Manual Tcnico. Con el objeto de simplificar la presentacin en los reactivos y su anlisis, se ubica la respuesta correcta en la opcin (A). Para completar el objetivo de este documento, en los ejemplos solo se incluye la frecuencia de las respuestas correctas.
Ejemplo 1 PACIENTE C.471 Masc. 15 aos

Lea el siguiente caso y conteste las 3 preguntas que aparecen a continuacin Expediente clnico C.471 INSTITUCIN Hospital San Nabor el Alto. DATOS Luis Nogales Nogada Masculino de 15 aos de edad. APP La madre present problemas alrgicos durante el embarazo. Paciente no alrgico a medicamentos. APnoP No estudia. Practica futbol y otros deportes. Trabaja como ayudante en imprenta. Sntomas Tos constante, disnea, dolor torcico, taquipnea y sibilancias de 3 horas de evolucin secundario a la realizacin de esfuerzo fsico al correr. E.F. Signos Signos vitales normales vitales
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Enunciado Ejemplo 1.1 Con base en la sintomatologa del PACIENTE C.471, el diagnstico ms probable es asma. Contra cules enfermedades se realizar el diagnstico diferencial? 1. EPOC. 2. Laringotraqueitis. 3. Neumona. 4. Bronquitis. Enunciado Ejemplo 1.2 Cul prueba de gabinete es la ms adecuada para confirmar el diagnstico del PACIENTE C.471?
Opciones A) Las cuatro en conjunto. B) Cualquiera de ellas por separado. C) 1, 2 y 4. D) 1, 3 y 4.
Opciones A) Espirometra. B) Flujometra. C) Rx. de trax. D) Tomografa de trax. Enunciado Ejemplo 1.3 Opciones Cul es el medicamento de primera eleccin indicado para el A) Salbutamol. tratamiento del PACIENTE C.471? B) Ambroxol. C) Antihistamnico. D) Antibitico. Anlisis de las [1.1] El diagnstico diferencial se debe realizar contra todas y cada una de las respuestas enfermedades que comparten alguna caracterstica de la enfermedad sospechada. EPOC se presenta tardamente, despus de muchos aos de padecimiento pulmonar. Laringotraqueitis es una enfermedad viral en donde el principal sntoma es ronquera. La neumona se caracteriza infeccin e inflamacin de los espacios alveolares de los pulmones y por ser una enfermedad infecciosa se presenta ms cuadros febriles y dificultad respiratoria. [1.2] La Espirometra mide los volmenes de entrada y salida del flujo de aire y confirma el diagnstico de asma. Flujometra es auxiliar para el seguimiento del la evolucin de asma. La radiografa de trax no diagnostica asma, ya que su diagnstico es en base a la fisiologa pulmonar y/o de imagen. [1.3] El Salbutamol es un broncodilatador, signo principal a controlar en los casos de asma. El Ambroxol es un mucoltico el cual no tiene efecto contra la broncoconstriccin. Los antihistamnicos no tienen efecto en la broncoconstriccin. El asma es de naturaleza alrgica, no infecciosa, por lo que los antibiticos no tienen accin. Componente de EL PROFESIONAL QUE CONTESTA CORRECTAMENTE ES CAPAZ DE: competencia [1.1] Realizar diagnsticos diferenciales en enfermedades de vas respiratorias [1.2] Decidir pruebas correctas para el diagnstico [1.3] Elegir medicamentos correctos para padecimientos en vas respiratorias. Referencia Fauci, A.S. ed. (2008) Harrisons Principles of Internal Medicine. McGraw Hill, 17th. ed. Part 10: Disorders of the respiratory system. Pp. 1583 y sigs. Netter, F.H. (2003) Medicina interna. Masson. Pp. 230 y sigs. Frecuencia de respuesta en el componente de competencia Reac 1.1: 39.6% de los sustentantes. Reac 1.2: 94.2% de los sustentantes. Reac 1.3: 17.2% de los sustentantes.
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Comentario: El reactivo [1.1] es de DIFICULTAD MEDIA. Casi 60% de los sustentantes tienen dificultad para hacer el diagnstico diferencial solicitado. El reactivo [1.2] es MUY FCIL para los sustentantes, porque un poco menos de 6% se equivoca al definir la prueba de laboratorio ms apropiada al caso. Finalmente, el reactivo [1.3] cae en la categora de DIFCIL, mostrando que cerca de 83% de los mdicos sugieren un medicamento que no es el de primera eleccin para el caso presentado. Ntese que el reactivo [1.3] solicita tomar la decisin entre los cuatro propuestos, lo que explora una competencia especfica del profesional de poder recomendar un medicamento entre varios disponibles, contra la opcin de proponer otro frmaco (por ejemplo cortisona) que podra ser excelente siempre y cuando se tuviera en existencia en la farmacia o a un precio al alcance del paciente.
Ejemplo 2
Enunciado PACIENTE MC.604 Adulto Paciente con acumulacin de lquido en ojo derecho. Opciones A) Blefaritis. B) Conjuntivitis. C) Chalazin. D) Orzuelo.
Cul es el diagnstico para este caso? Anlisis de las respuestas La inflamacin del prpado o blefaritis, se presenta por obstruccin de las glndulas en el margen palpebral, formando cidos grasos que irritan al ojo. La inflamacin de las glndulas sebceas de Zeiss o Moss en las pestaas, se denomina orzuelo, padecimiento generalmente doloroso. El chalazin es un quiste del prpado por inflamacin al obstruirse la glndula de Meibomio, generalmente en el prpado superior y no es doloroso. La conjuntivitis es una inflamacin de la conjuntiva, hacia la parte anterior del globo ocular. Componente de EL PROFESIONAL QUE CONTESTA CORRECTAMENTE ES CAPAZ DE: competencia Reconocer las enfermedades oftlmicas y, en particular, del prpado. Referencia Seydel, H.M., Ball, J.W., Dains, J.E., Benedict, G.W. (2004) Manual Mosby de exploracin fsica. Ed. Ocano. Espaa. Pg. 288. Frecuencia de respuesta en el componente de competencia 86.7% de los sustentantes. Comentario: Se trata de un reactivo FCIL que es contestado errneamente por 13.3% de los sustentantes.
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Ejemplo 3 ( TEM INCLUIDO EN LA GUA DE PREPARACIN)

Enunciado El mdico coloc a un paciente en decbito supino y luego realiz estos pasos: 1. elev la extremidad para observar el grado de palidez. 2. sent al paciente al borde de la cama. Opciones A) Debi realizar [1] y luego [2] B) Debi realizar [2] y luego [1]. C) Basta con hacer el paso [1]. D) Basta con hacer el paso [2].
Cul de las siguientes opciones es verdadera para evaluar el grado de oclusin arterial y su gravedad potencial con relacin al procedimiento seguido por el mdico? Anlisis de las Se debe producir una palidez en la elevacin [1] y regresar la coloracin en cuanto respuestas se deja colgando la pierna [2]. Cuando la recuperacin de color tarda 2 minutos o ms el problema es grave Componente de EL PROFESIONAL QUE CONTESTA CORRECTAMENTE ES CAPAZ DE: competencia Seguir procedimientos de exploracin y atencin al paciente Referencia Surs B.A. (2001) Semiologa mdica y tcnica exploratoria. 8 edicin. Elsevier Masson. Barcelona. Pp. 335 y sigs. Frecuencia de respuesta en el componente de competencia 39.6% de los sustentantes. Comentario: Se trata de un reactivo DE DIFICULTAD MEDIA que es contestado errneamente por 60.4% de los sustentantes.
Ejemplo 4 ( TEM INCLUIDO EN LA GUA DE PREPARACIN)

Enunciado Se reporta hepatitis en los anlisis de lactante de 5 meses, procedente de zona suburbana deprimida, de padres recientemente llegados de trabajar en el sistema de alcantarillado en Arizona (EUA). Puede concluirse que hay una alta probabilidad de que se trate de hepatitis B? Opciones A) S, los antecedentes familiares y socioeconmicos forman parte de los factores de riesgo de hepatitis B. B) S, es la forma ms probable de hepatitis que se tiene en los lactantes menores de 8 meses. C) No, provienen de una regin con hepatitis A endmica y la edad del lactante no justifica el diagnstico de hepatitis B. D) No, los antecedentes socioeconmicos y familiares estn asociados con factores de riesgo de hepatitis A. Anlisis de las Los factores de riesgo de la hepatitis B incluyen usuarios de drogas por va respuestas parenteral, heterosexuales y hombres homosexuales activos; lactantes y nios de emigrantes de reas endmicas; estado socioeconmico bajo; lactante de madre infectada, trabajadores sanitarios Componente de EL PROFESIONAL QUE CONTESTA CORRECTAMENTE ES CAPAZ DE: competencia Caracterizar los factores de riesgo de la hepatitis B en un caso propuesto. Romero C.R. (2007) Microbiologa y Parasitologa Humana, Bases Etiolgicas de las Referencia Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. 3. Edicin Ed. Mdica Panamericana Mxico. Cap. 34, pp 365 y sigs. Seydel, H.M., Ball, J.W., Dains, J.E., Benedict, G.W. (2004) Manual Mosby de exploracin fsica. Ed. Ocano. Espaa. Pg. 578 Frecuencia de respuesta en el componente de competencia 77.5% de los sustentantes. Comentario: Es un reactivo FCIL. La cantidad de errores es menor a 23% en los sustentantes.
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Ejemplo 5
CASO L.239 - Resultados ECG

Lea el siguiente caso y conteste las preguntas que aparecen a continuacin.
Se presenta el ECG del paciente L.239
Enunciado Ejemplo 5.1 Cul es el ritmo cardiaco registrado en el ECG-L.239?
Enunciado Ejemplo 5.2 Qu nmero indica la despolarizacin ventricular en el ECG-L.239?
Enunciado Ejemplo 5.3 Qu nmero indica la repolarizacin de los ventrculos en el ECG-L.239?
Opciones A) Entre 75 y 85 latidos por minuto. B) Entre 65 y 75 latidos por minuto. C) Entre 95 y 100 latidos por minuto. D) Menor de 60 latidos por minuto. Opciones A) [1] B) [4] C) [3] D) [2] Opciones A) [2] B) [4] C) [3] D) [1]
Anlisis de las respuestas
[5.1] 15 cuadros chicos equivalen a un RC de 100, 20 cuadros chicos a un RC de 75. Entre R-R hay 18-19 cuadros chicos, por lo tanto, el RC est entre 76 y 86 LPM. La frecuencia cardiaca se determina en base a los criterios anteriores. [5.2] y [5.3]: [1] El complejo QRS representa la despolarizacin de los ventrculos [2] Representa la repolarizacin de los ventrculos [3] Representa la despolarizacin de las aurculas [4] Es el intervalo P-R y representa el retraso en la conduccin por el nodo AV Componente de EL PROFESIONAL QUE CONTESTA CORRECTAMENTE ES CAPAZ DE: competencia Interpretar un ECG, ubicando puntos especficos y realizando medidas sobre l. Referencia Restrepo, J. C.A. (2002) Electrocardiografa. Cap5. Cardiologa. Editorial El Manual Moderno. Mxico-Colombia. pp: 74 y sigs. Frecuencia de respuesta en el componente de competencia Reac 5.1: 51.5% de los sustentantes. Reac 5.2: 66.9% de los sustentantes. Reac 5.3: 34.9% de los sustentantes. Comentario: Los tres reactivos caen en el rango de DIFICULTAD MEDIA.
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Ejemplo 6. Reactivo de valores

Enunciado Los pacientes menores de edad (especialmente adolescentes) requieren de la participacin y el consentimiento de los padres, por lo que el mdico debe equilibrar entre lo que debe revelarse a los padres y la autonoma del paciente Opciones A) El enunciado est asociado con un problema tico y lo considera MUY importante. B) El enunciado est asociado con un problema tico y lo considera POCO importante. C) El enunciado est asociado con un problema tico y lo considera NADA importante. D) El enunciado NO est asociado con un problema tico. La respuesta se analiza en dos pasos: Paso 1) Determinar si el sustentante reconoce que se trata de un problema tico (Responde A, B o C) o si, por el contrario, considera que no se trata de un problema tico (Responde D). En este tem la situacin hace referencia a un problema tico relacionado con la participacin de los padres durante la atencin del menor, por lo que son correctas las primeras tres respuestas. Paso 2) Determinar el grado en el cual el sustentante identifica la importancia del caso. Componente de EL PROFESIONAL QUE CONTESTA CORRECTAMENTE ES CAPAZ DE: competencia Seguir procedimientos de exploracin y atencin al paciente Referencia American College of Physicians (1989) Ethics Manual Parts 1 & 2. ACP. Annals of Internal Medicine. Vol.111. American College of Physicians (1998) Ethics Manual, 4th edition. Annals of Internal Medicine. Vol. 128-7 Frecuencia de respuesta en las opciones Paso 1) El problema es tico: 74.8% de respuestas correctas Paso 2) A: 2.9%, B: 82.6%, C: 14.5% Comentarios: No hay una respuesta correcta sino que se establece un modelo de anlisis que combina las respuestas de todos los tems sobre actitudes para obtener un perfil del sustentante. En el Paso 1 se determin que 75% de los sustentantes identifican correctamente el caso planteado como un problema tico, dejando solo 25% de sustentantes que no lo percibieron de esta forma. Para los sustentantes que s consideraron el problema tico, el perfil predominante est relacionado con la opcin (B), con 82.6% de selecciones.
Anlisis de las respuestas
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Ejemplo 7. Reactivo de actitudes

Enunciado Cuando usted da indicaciones sobre la manera en que debe tomar los medicamente prescritos, cul de las siguientes acciones es la ms cercana a su prctica o preferencia? Opciones A) Le pide al paciente que repita las instrucciones dadas, para verificar que las entendi. B) Mientras escribe las indicaciones en la receta, va explicndolas verbalmente, para asegurarse que las seguir si llega a tener duda. C) Escribe las indicaciones en la receta entregada al paciente, dejando un tiempo para lectura y, en caso de duda, se las explica oralmente. Anlisis de las No hay una respuesta correcta, porque se trata de identificar el perfil actitudinal del respuestas sustentante. Referencia American College of Physicians (1989) Ethics Manual Parts 1 & 2. ACP. Annals of Internal Medicine. Vol.111. American College of Physicians (1998) Ethics Manual, 4th edition. Annals of Internal Medicine. Vol. 128-7 Frecuencia de respuesta en las opciones A: 21.4%, B: 35.2%, C: 43.2% Comentarios: En este reactivo el perfil predominante corresponde a la opcin (C). El conjunto de respuestas de los reactivos de actitudes se combina para formar patrones de actitud que se reportan a cada persona. Esta asignacin no interviene en la calificacin global.
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REPORTE AL SUSTENTANTE
Una de las ventajas del ENCMG es el reporte de retroalimentacin que se entrega a cada sustentante, donde se indican sus competencias, puntos mejorables y deficiencias. El propsito de este reporte es aportar informacin al Mdico General, ms all de indicar que est certificado o no. El reporte se acompaa con otro ms detallado que se puede descargar de Internet, como un apoyo a su labor profesional y en preparacin para el proceso de recertificacin (Figura 28)
Examen Nacional de Certificacin de Competencias de Medicina General
Informe Individual de Resultados
No.Med-17/OCTUBRE 2010/16:32:31
Nombre Folio CAMPOS DE COMPETENCIA

BAJO BASICO MEDIO SUPERIOR
Sede Promocin
DESCRIPCIN DE SUS COMPETENCIAS
Global Bases cientficas de la Medicina Atencin mdica general
108
Sus respuestas alcanzan el Nivel Medio en este campo, demostrando que es capaz de: -Aplicar conocimientos fisiopatolgicos y etiolgicos de las enfermedades para sustentar su prctica.. -Relacionar los agentes patgenos con el padecimiento que producen. -Justificar sus decisiones mdicas de acuerdo con la etapa del ciclo vital en que se encuentre el paciente. -Aplicar medicamentos con base en el conocimiento de sus propiedades qumicas y efectos fisiolgicos. Sus respuestas alcanzan el Nivel Medio en este campo, demostrando que es capaz de: -Usar eficientemente las pruebas de laboratorio para construir el diagnstico clnico. -Prescribir las pruebas necesarias para diagnosticar las enfermedades ms frecuentes en Mxico. -Utilizar con eficiencia tcnicas clnicas para el diagnstico, el tratamiento y el control de complicaciones. -Detectar la aparicin de complicaciones asociadas con los padecimientos ms frecuentes en Mxico. Sus respuestas alcanzan el Nivel Medio en este campo, demostrando que es capaz de: -Demostrar respeto por aspectos familiares y psicolgicos en el manejo de pacientes. -Deducir la repercusin que tiene un padecimiento en la calidad de vida de un paciente. -Mostrar tica, humanitarismo y habilidades comunicativas para el manejo del paciente. -Evaluar con anticipacin los efectos positivos y negativos de los tratamientos. Sus respuestas lo ubican en el Nivel Bsico en este campo, mostrando capacidades para: -Reconocer aspectos bsicos para el desarrollo y fomento de la salud pblica. -Utilizar los procedimientos administrativos bsicos para la prestacin de servicios mdicos. -Reconocer normativas aplicables en Medicina General y en los padecimientos ms frecuentes en Mxico. -Identificar los aspectos administrativos, ambientales y comunitarios de la Medicina General. Se encuentra en el Nivel Bajo en este campo, no alcanzando la capacidad de: -Distinguir aspectos generales del uso de las tecnologas de informacin y comunicacin en Medicina. -Describir los mtodos bioestadsticos bsicos aplicados a la Medicina. -Clasificar informacin til para un proyecto de investigacin mdica o su prctica profesional. -Reconocer instrumentos o cuestionarios para el desarrollo de un proyecto de investigacin mdica.
105
114
Profesionalismo
114
Sistema de salud
96
Metacognitivo
83
Figura 28a. Ejemplo de reporte al sustentante, primera parte
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GRFICA DE PUNTAJES ALCANZADOS

GRAFICA DE PUNTAJES ALCANZADOS ()Mnimo ()Mximo (O)Media ()Puntaje
OBSERVACIONES SOBRE SUS COMPETENCIAS

Segn su patrn de respuestas se determinaron dos perfiles: Perfil de tica y valores. Su compromiso tico es predominantemente: bajo, o con dificultad para identificar la naturaleza tica de ciertos casos. Perfil actitudinal predominante. Medio o balanceado, con cuidado de las formas, atento al paciente pero guardando distancia. Observaciones sobre las reas: Desarrollo del expediente clnico. Usted alcanz un 69.64% de aciertos, 5 errores. Tiene un dominio Medio en el manejo del expediente clnico, no obstante an presenta deficiencias.Le sugerimos mantenerse actualizado en las normas oficiales y mejorar las prcticas para el uso del expediente clnico Ingls mdico. Su nivel de dominio es Bsico, notablemente arriba de la media de los sustentantes. Es importante que pueda comprender textos en Ingls porque es una competencia que le permitir mantenerse actualizado en los ltimos avances de su profesin. Informtica y TIC . Se ubica en el nivel Superior, notablemente arriba de la media de los sustentantes. El dominio de las herramientas de informtica y de comunicacin es obligatorio en toda actividad profesional, para obtener informacin de Internet, manejar bases de datos o producir textos que lo apoyen en su trabajo. Cultura general. Su dominio est en el nivel Bajo, notablemente inferior a la media de los sustentantes. El Consejo General de la prueba determin que todo Mdico General debe demostrar poseer una cultura general y estar informado de los desarrollos tcnicos, cientficos de actualidad, que lo diferencien de un profesional de nivel tcnico. Comunicacin verbal y no verbal. Se ubica en el nivel Superior, notablemente arriba de la media de los sustentantes. Para el ejercicio de su profesin debe contar con habilidades de comunicacin verbal y no verbal que le permitan comunicarse con sus pacientes y con otros profesionales,para un mejor ejercicio de su profesin.
70 85 100 115 130 Puntaje BAJO BASICO MEDIO SUPERIOR GLOBAL O 108 Bases cient.de Medicina O 105 Atencin mdica general O 114 Profesionalismo O 114 Sistema de salud 96 Metacognitivo O 83 Urgencias mdico-quirr 83 Pediatra O 110 Gineco-obstetricia O 86 Medicina interna O 117 Ciclo vital O 104 Esp. aparatos y sistem O 113 Pruebas diagnsticas O 121 Salud pblica O 115 Ingles mdico O 96 Informtica y TIC O 119 Cultura General O 72 Comunic.verbal-no verbal O 126 Competencias esenciales O 107 70 80 90 100 110 120 130 Puntaje
1. 2. 3. 4. 5.
NOTAS: La grfica izquierda muestra sus puntuaciones y las de todos los sustentantes en esta promocin en cada tema (Escala:70-130) La barra indica el rango de puntuaciones de todos los sustentantes en esta promocin. Su puntaje personal de competencias se indica con el smbolo [] y su valor se proporciona a la derecha. La media de puntuaciones de los sustentantes de esta promocin se ubica con el smbolo [O]. La prueba no es de velocidad, pero est diseada para ser contestada a razn de 1 reactivo cada 1.4 minutos. En su caso respondi muy cerca de lo esperado.
Este informe y un reporte en extenso con las competencias de su desempeo y recomendaciones para los errores detectados y las posibles prcticas que pueden causar iatrogena en los pacientes podrn ser consultados en la pgina de Internet http://www.ieia.com.mx/enccmg ingresando su folio de sustentante y los datos incluidos en la cartula de este informe.
Figura 28b. Ejemplo de reporte al sustentante, segunda parte
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CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
El ENCMG proporciona informacin muy variada y completa acerca de las competencias del Mdico General, con miras a su certificacin. Pero ms all de este primer propsito, la construccin de los reactivos y la organizacin de los campos y reas profesionales proporciona informacin de mucha utilidad para las instituciones de salud y los formadores de la profesin, al identificar las fortalezas que pueden conducir a decisiones de las autoridades del sector salud con respecto al futuro de los servicios mdicos de primer nivel. Tambin se identifican errores especficos en los que incurren los sustentantes, con lo cual se pueden establecer reas de oportunidad para mejorar la prctica de la Medicina General en funcin de los aspectos que deben desarrollarse o corregirse. Es importante insistir que la mayora de la informacin que se ha presentado en este documento debe tomarse de manera descriptiva, sin pretender tomar decisiones relativas a rankings por Entidad Federativa, porque los datos proceden de las aplicaciones a los sustentantes que han decidido participar en el ENCMG, lo cual no corresponde con una muestra representativa estratificada por Estado. En cambio, s pueden tomarse decisiones de mejora si se considera que los participantes son Mdicos Generales en ejercicio, con experiencia de trabajo y que, adems, estn interesados en obtener la certificacin como un distintivo de la calidad de su prctica profesional.
Importancia de la escala y de las competencias transversales de la profesin.

Actualmente la certificacin por el ENCMG de un profesional se emite por medio del criterio global absoluto que se centra en la puntuacin general obtenida en la prueba, sin exigir la aprobacin en cada uno de los campos. La escala utilizada para reportar los resultados se obtiene con el modelo de Rasch, que permite obtener la probabilidad de respuesta de cada persona ante el conjunto de reactivos, y que se expresa entre 70 y 130 puntos, con un valor esperado en 100 puntos. La certificacin de competencia general se tiene en 85 puntos, a partir del cual se establecen los tres niveles de desempeo: Bsico, Medio y Superior. El modelo del ENCMG incluye tambin un conjunto de competencias transversales que intervienen en los procesos de formacin del mdico, en su actualizacin continua, en su comunicacin con otros profesionales y que lo distinguen como profesional del campo mdico. Por ello es importante la inclusin de algunos sub-campos que brinden informacin sobre capacidades aplicadas a la profesin, como la comprensin de textos mdicos en ingls, el uso de tcnicas de comunicacin
58
verbal y no verbal, el conocimiento bsico de las tecnologas de informacin y de comunicacin (TIC), las cuales el profesional que las domine podr ubicarlas en el contexto mdico. Junto con las competencias transversales, el modelo tiene la flexibilidad de reportar algunos subcampos que informan sobre ciertas prcticas del quehacer profesional, como es el caso del rea de urgencias mdico-quirrgicas, aspectos especficos de las bases cientficas de la medicina y medicina legal entre otros. Los aspectos que se reportan tienen una utilidad informativa y, al tener una proporcin reducida en el ENCMG, no se utilizan para dictaminar la certificacin de un Mdico General, en cambio, forman parte de algunos de los campos que se emplean en el dictamen Global.
Importancia del desarrollo del expediente clnico.

El ENCMG exige el llenado de un expediente clnico a elegir entre tres casos propuestos. Esta seccin permite al Mdico mostrar su competencia para interpretar un caso, llenar un formato de acuerdo con la Norma, establecer el diagnstico y el tratamiento. Esta seccin es nica en nuestro medio dentro de las pruebas por competencias referidas a criterio, y cumple el propsito de obtener una apreciacin acerca de las competencias del sustentante en el abordaje de un caso clnico. Esta seccin es un aporte relevante de informacin dentro de la prctica profesional. Es importante que las autoridades nacionales, los directivos de instituciones y acadmicos, insistan en el desarrollo de las competencias para el llenado del expediente clnico, no solamente por ser una actividad establecida en una Norma Nacional (NOM-168-SSA1-1998), sino porque revela aspectos fundamentales de la prctica profesional, tanto en los aciertos que benefician a un paciente como en las deficiencias que le podran afectar.
Modelo de reactivos del ENCMG.

Una prueba por competencias debe considerar conocimientos, habilidades, actitudes y valores, por ello el modelo del ENCMG incluye la evaluacin de actitudes y valores, cuyo dictamen se realiza identificando perfiles profesional. Por su parte, los reactivos de conocimientos y habilidades cognoscitivas se disean con el formato de opcin mltiple de ltima generacin, donde las opciones consideran los componentes de competencia, de error y de iatrogenia. El ENCMG cuenta con un modelo nico que proporciona informacin muy detallada sobre los aciertos y fallas de cada persona, as como los aspectos que deberan ser abordados en la mejora de los programas nacionales de salud, atendidos por autoridades responsables de la formacin mdica, legisladores y otras personas involucradas en asuntos de salud pblica. Con el modelo de reactivo contenido en el ENCMG se puede retroalimentar a los sustentantes en sus fallas, identificando errores o iatrogenias, lo cual no est disponible en otras pruebas en nuestro medio. Los resultados que se obtienen de los anlisis psicomtricos sern motivo de publicaciones tcnicas en revistas especializadas.
Vigilancia de las enfermedades ms importantes en salud pblica.

Por la forma del diseo y de la calificacin del ENCMG se puede identificar las respuestas en los reactivos relacionados con las enfermedades ms frecuentes y de mayor impacto en la salud pblica: diabetes, obesidad, cardiopatas, enfermedades gastrointestinales, etc. La base de datos que se produce al final de las aplicaciones podr ser utilizada con miras de referencia para los planes de
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apoyo nacional a las campaas de salud, empezando por una actualizacin de los mismos mdicos respecto de las mejores prcticas, propiciando el diagnstico oportuno y el tratamiento ms eficaz.
Revisin del procedimiento de certificacin y del modelo de recertificacin.

Es importante realizar estudios con datos socioeconmicos, acadmicos, profesionales y de opinin de los sustentantes del ENCMG, para lo cual es imprescindible reforzar los formatos de inscripcin, el llenado del portafolio de evidencias relacionadas con el currculum vitae del sustentante y la documentacin sobre su trayectoria profesional. Del mismo modo, se sugiere revisar el modelo de recertificacin para solicitar a los Mdicos que proporcionen evidencias de haberse preparado en los aspectos deficientes detectados durante la certificacin, incluyendo la posibilidad de responder exmenes de recuperacin, que certifiquen la actualizacin del Mdico y su compromiso de mantener un nivel de competencias con calidad.
Reporte al sustentante.
Una de las fortalezas del ENCMG es el reporte individual que se entrega a cada sustentante. El uso de este tipo de reportes, su interpretacin y aprovechamiento requerir del inters del propio sustentante y de las autoridades que pueden utilizar la informacin para planear programas de mejora en las instituciones o, preferentemente, para que el mismo Mdico General establezca su plan de desarrollo con miras a la recertificacin. No se acostumbra en nuestro medio la entrega de reportes de retroalimentacin, por lo que habr que insistir en los diversos mbitos de la sociedad para darle el mayor provecho a la informacin que se proporciona en dichos reportes.
Reportes globales y a las instituciones de salud pblicas o privadas.

El rgano Evaluador Externo del ENCMG, en este caso el IEIA, prepara el reporte tcnico global de las aplicaciones que, junto con este informe de Resultados del ENCMG, ofrece elementos de anlisis principalmente al CONAMEGE y al CONACEMEGE, los cuales estarn en posibilidad de implementar estrategias de desarrollo y difusin, tales como proyectos para mejorar la prctica profesional con base en la normatividad, establecimiento de programas de capacitacin o la publicacin de artculos tcnicos. Estas estrategias apoyarn los esfuerzos particulares o institucionales que se realizan para garantizar la calidad y el profesionalismo de los Mdicos Generales, reposicionndolos en el mbito profesional y como un reconocimiento por la contribucin que realizan en la salud de los pacientes.
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Resultados del Examen Nacional de Certificacin en Medicina General

Agustn Tristn Lpez Miguel ngel Ylizaliturri Salcedo

Mxico, Febrero 2011

Derechos Reservados por el Instituto de Evaluacin e Ingeniera Avanzada, S.C.

Derechos de Autor y Registro ISBN en trmite.

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Dr. Roberto Jess Hinojos Villaseor

Mxico, D.F. Febrero de 2011

DESCRIPCIN DEL ENCMG

Perfil profesional del Mdico General

Campos del Perfil Profesional

Figura 1. Modelo de campos y dimensiones de competencia.

Tabla 2. reas profesionales

Descripcin de competencias por campo

Tabla 3a. Descripcin de competencias del campo 1

Tabla 3e. Descripcin de competencias del campo 5

Tabla 4. Distribucin de sustentantes por Estado

RESULTADOS DE LAS APLICACIONES

Figura 5. Proporcin de aprobados en el ENCMG.

Tabla 5. Aprobados por Estado. Criterios Global Absoluto y Relativo.

Aprobacin por sexo.

Figura 7. Proporcin de aprobados por sexo

Aprobados y niveles de competencia por campo profesional

Figura 8. Aprobados por campo profesional

Figura 9. Proporcin de sustentantes por nivel de competencia por campo

Aprobados y niveles de competencia por rea de especialidad profesional

Aprobados y niveles de competencia por rea complementaria

Figura 12. Aprobados por rea complementaria

Figura 13. Proporcin de sustentantes por nivel en las reas complementarias

Aprobados y niveles por aplicacin

Figura 15. Comparativo de aprobados por aplicacin

Figura 16. Proporcin de sustentantes por nivel en las aplicaciones

Resultados por Entidad Federativa

Tabla 6a. Resultados por Estado, Global y por Campo Profesional

Urg. mdicoquirurg. 91 91 88 83 89 96 88 83 94 74 82 84 78 86 88 86 84 92 99 100 88 82 88 86 87 87

Salud pblica 92 99 103 99 95 108 93 90 105 92 95 91 89 96 95 91 88 102 100 93 91 84 92 90 93 90

Tabla 6b. Resultados por Estado por rea profesional

Tabla 6c. Resultados por Estado, Global y por rea complementaria

Figura 17a. Resultados globales del ENCMG por Estado

Figura 17d. Resultados por el Campo 3. Profesionalismo, por Estado

Figura 17e. Resultados por el Campo 4. Sistema de Salud, por Estado

Figura 17f . Resultados por el campo 5. Metacognitivo, por Estado

FORTALEZAS Y COMPETENCIAS POR NIVEL

Campo 1. Nivel Medio

Campo 1. Nivel Bsico

Campo 2. Nivel Superior

Campo 2. Nivel Medio

Campo 2. Nivel Bsico

Campo 2. Nivel Bsico

(85-100 puntos) (Continuacin)

Campo 3. Nivel Superior

Campo 3. Nivel Medio

Campo 3. Nivel Bsico

Campo 4. Nivel Superior

Campo 4. Nivel Medio

Campo 4. Nivel Bsico

Campo 5. Nivel Superior

Campo 5. Nivel Medio

Campo 5. Nivel Bsico

ANLISIS DEL EXPEDIENTE CLNICO

Figura 18a. Ejemplo de expediente clnico

Eleccin de casos para el llenado del expediente clnico

Figura 20. Proporcin de aciertos en el llenado de los expedientes clnicos.