PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN KALIBARU
DESA BANYUANYAR
email : pemdes.banyuanyar@banyuwangikab.go.id
Jl, Isyak Soejono No. 26 Banyuanyar, Kalibaru, Banyuwangi 68467
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Nomor :470/ 572 /429,521.05/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama H. SUPARDI
Jabatan epala Desa Banyuanyar
Alamat : Dusun Krajan RT. 04 RW. 03 Desa Banyuanyar
Kecamatan Kalibaru Kabupaten Banyuwangi
Menerangkan dengan sebenamya bahwa :
Nama : HARI RIYANTO
NIK :3510112003690003
Tempat Tel. Lahir +: Sampang, 20 Maret 1969
Pekerjaan +: Pedagang
Penghasilan kotor Rp. 1.000.000
Penghasilan Bersih +: Rp. 700.000
Nama :SITIROMLAH
NIK +3510115909740004
Tempat Tel. Lahir +: Banyuwangi, 19 September 1974
Pekerjaan + lbu Rumah Tengga
Penghasilan kotor
Penghasilan Bersih
Alamat +: Dusun Curahleduk Rt. 01 Rw. 03 Desa Banyuanyar
Orang tersebut di atas benar ~ benar Penduduk Desa Banyuanyar Kecamatan Kalibaru
Kabupaten Banyuwangl.
Yang bersangkutan adalah Wali. Dari:
Nama : EMELIA DWI SAFITRI
NIK + 3510117005030003
Asal Sekolah :SMAN 1 GLENMORE
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagalmana mestinya. Apabila keterangan kami tidak sesual dengan kenyataan yang ada,
maka kami siap menerima resiko dan tindakan yang diambil oleh Universitas Jember.
Mengetahut Banyuanyar, 15 Juli 2022
Kepala Dega Banyuanyar * Ketua RT ‘
fT CURAHLEDUK
5A BANYUANYAR
HSUPARDI BAIHAKI