Kanun Tanah Negara Borang 19B {[Seksyen 323} PERMOHONAN UNTUK MEMASUKKAN KAVEAT PERSENDIRIAN ise masudan Kepada *Pendaftar/Pentadbir Tanah tea sebeginass Saya, ss = 1 angel bderalamat di. dengan ini memohon supaya dimasukkan suatu kaveat ke dalam hakmi ik tanah yang diperihalkan dalam Jadual di bawah ini supaya dimaksudkan untuk mengikeat— “tanah itu sendiri/kepentingan yang diperihalkan dalam jadual tersebut. 2 Alasan-alasan tuntutan saya ke atas *tanah /kepentingan itu falah— 3, Sebagaimana yang dikehendaki oleh seksyen 323 Kanun Tanah Negara, maka saya kemukakan— (@) fiyang ditetapkan sebanyak RM. (@) —_akuanberkanun *saya sendiri/peguambela dan peguamcara saya yang mengesahkan tuntutan yang dinyatakan dalam perenggan 2 di atas, dan (Q) jka yang berhubungan dengan sebahagian tanah, suatu keterangan atau pelan tanah yang terlibat, atau jika yang berhubungan bahagian yang tidak dipecahkan pada tanah atau bahagian daripadanya, suatu perihal mengenainya. "*4, Alamat terakchir tuan punya tanah yang saya ketahul ialah: “5, Bertarikh pada haribulan Tandatangan (atau cara penyempurnaan yang lain) ‘oleh atau bagi pthak pemohonDini masts fume penuhdan Saya, Kelston orang yang menyatlan dengan ini mengaku bahawa “tandatangan/cap ibu jarl yang di atas itu telah *ditulis/dicapkan di hadapan hharibulan.. Disa mason samaorane ar say ' mmo aya pada 20 wns dan adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi— * yang telah mengaku kepada says ()— bahawa dia adalah cukup umur; (i) —_bahawa dia adalah warganegara Malaysia; (it) —_bahawa dia telah menyempurnakan surat cara inl dengan kerelaan hatinya sendiri; dan (iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya. Disaksikan dengan tandatangan saya pada wwe haribUlaMevwnnnns 20. ‘Tandatangan Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara in alah di war Persekutuan maka suatu alamat di dalam *Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini. JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN ‘Bandar/ Pekan? | No.*Lot/ | Perihaldan | _ Babi No. Berdaftar No. Muli Petak/P.T. | No. tanah | *pafakan/pajakan | Berdaftar | Hakmilik (jika ada) ‘kecil (jika ada) Gadaian (jika ada)__| @ @ oS) @ @ o *Potong sebagaimana yang sesual ‘Tidak terpakai bagi keadaan di mana kaveat mengikat kepentingan tertentu sahaja