FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU TAHUN, PONDOK PESANTREN ISTIGOMAI MUARA TEWEH ‘Aite Nocaeds Norte eget oe ap aE ALAN TEC NIK/NO KTP SANTRI NAMA LENGKAP SANTRI TEMPAT LAHIR TANGGALLAHIR. JENIS KELAMIN t P ‘TOL MUL BELWAR OI PESANTREN & kesongkan is potas] NAMA ASAL SEKOLAH (SD/MI) ALAMAT JALAN fal sekotah DESA/KOTA No RT RW ‘TAHUN LULUS oar ea cekolah [PINDAH DAR SEKOLAH JALAMAT JALAN Sekolah pndanan DESA/KOTA No, aT aw. ALAMAT JALAN Sante DESA/KOTA No RT RW Kec kag Prov NO HP ORANGTUA, NO HANDPHONE SANTI NO XK (Kartu Keluarga) NAMA KEPALA KELUARGA DALAM " STATUS KEPALA KELUARGA DALAM "KK" 1. AYAH KANDUNG TRI 2.180 KANDUNG TR 3. SAUDARA SAUDARI KANDUNG Tal 4 KAKEK NENEK 5. PAMAN, BiBt 6 [WANIB OI 1SI BAGI SANTRI_ YANG KELUARGANYA MEMILIKI KARTU BERIKUT NO KKS (Kartu keluarga sejahtera) NO KPS (Kartu perlindungan sosial) NO KARTU PKH (Program keluarga harapan}FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU NO. TAHUN....../. : SoMa deol soled) Cage SL 'PONDOK PESANTREN ISTIQOMAH MUARA TEWEH FRY | oSDOR PESINTREN ISTIGOMAN Mi Atta TEWEL NAMA LENGKAP IBU ! 7 RATA-RATA PENGHASILAN /BLN HUBUNGAN DENGAN SANTRI L NIK/NO KTP ann RATA-RATA PENGHASILAN /BLN: [Berwarna MERAH Untuk Laki2, KUNING Perempuan] 3 CATATAN: Fotocopy diharapkan dengan salinan yang JELAS.PONDOK PESANTREN ISTIQOMAH MUARA TEWEH KECAMATAN TEWEH TENGAH KABUPATEN BARITO UTARA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH 12k September 2016 - NPWP : 02.917. thal Mustagim 31. Imam Ronjol Muara Trweh No. 4 ‘ponpenitigamabberatengiaiLcomn SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini ; Nama santri / siswa Alamat Kelas Nama orang tua / wali Alamat No HP. Dengan ini menyatakan bahwa kami ( santri dan orang tua/wali ) siap mengikuti aturan Pondok Pesantren dan MTs. Istigomah Muara Teweh dalam segala aspek, balk kewajiban atau larangan. Demikian surat pernyaatn ini kami buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan atas dasar niat yang baik demi masa depan santri/anak kami Ted. Td Mengetahui, (sant) (Orang Tua/Wali Santri) Ustad2/Guru. F Materai | e000