FORM 2 Lap Tri Wulan 1 Ranap 2021

No Bulan Nama Pasien Meninggal Jenis Umur Diagnosa Lama Dirawat

kelamin
1 -

FORM 3 Lap Tri Wulan 1 Ranap 2021

Penggolongan Umur dan Jenis Kelamin

N Jml
5 – 14 45 – 54
o Pasien < 1 th 1 – 4 th 15 – 44 th 55 – 64 th >65 th
th th
L P L P L P L P L P L P L P
2 18 7 1 1 2 1 4
FORM 4 Lap Tri Wulan 1 Ranap 2021

No Diagnosa 10 Besar Penyakit Kode Penyakit Jumlah Keterangan

1 Partus Z.392 14
2 Gastritis K29.1 8
3 Febris R501 3
4 Typoid A01.0 1
5 GEA A06 2
6 Vertigo H81.3 1
7 Snake bite T63.0 3
8 Syok Hypoglikemia + DM E16.1 1
9 DM E.11 1
10 Syok Kardiogenik R55 1
11 Ca Lidah + Low intake K29.1 1

Mengetahui, Rendang, 1April 2021

Kepala Puskesmas Rendang Yang Membuat Laporan

dr. I Made Sudarma Yasa Ns. Ni Wayan Seriarcani, S.Kep

NIP. 19790226 200604 1 003 NIP. 19781225 200604 2 039
Laporan : Rawat Inap TW 2 2021

FORM 2

No Bulan Nama Pasien Meninggal Jenis Umur Diagnosa Lama Dirawat

kelamin
1 April I Wyn Sunarti L 89 Syok kardiogenik 1 hari
2 April Ni nengah Nuarti P 66 Ulkus Peptikum 1 hari

FORM 3

Penggolongan Umur dan Jenis Kelamin

N Jml
5 – 14 45 – 54
o Pasien < 1 th 1 – 4 th 15 – 44 th 55 – 64 th >65 th
th th
L P L P L P L P L P L P L P
3 1 4 19 3 3 4 2
Laporan : Rawat Inap TW 2 2021

FORM 4

No Diagnosa 10 Besar Penyakit Kode Penyakit Jumlah Keterangan

1 Partus Z.392 12
2 Obs Febris R501 10
3 Syok Kardiogenik R55 1
4 Ulkus Peptikum K29.1 1
5 Snake Bite T63.0 1
6 DF A91 1
7 Gastritis K29.5 4
8 DM E11 1
9 GEA A09 4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui, Rendang, 1 Juli 2021

Kepala Puskesmas Rendang Yang Membuat Laporan

dr. I Made Sudarma Yasa Ns. Ni Wayan Seriarcani, S.Kep

NIP. 19790226 200604 1 003 NIP. 19781225 200604 2 039
Laporan : Rawat Inap Pebruari 2021

FORM 2

No Bulan Nama Pasien Meninggal Jenis Umur Diagnosa Lama Dirawat

kelamin
1

FORM 3

Penggolongan Umur dan Jenis Kelamin

Jml
No 5 – 14 45 – 54
Pasien < 1 th 1 – 4 th 15 – 44 th 55 – 64 th >65 th
th th
L P L P L P L P L P L P L P
1 3 3
Laporan : Rawat Inap Pebruari 2021

FORM 4

No Diagnosa 10 Besar Penyakit Kode Penyakit Jumlah Keterangan

1 Partus Z.392 3
2 Obs Febris R501 2
3 Gastritis K29.5 1
4 Snake Bite T63.0 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui, Rendang, 28 Pebruari 2021

Kepala Puskesmas Rendang Yang Membuat Laporan

dr. I Made Sudarma Yasa Ns. Ni Wayan Seriarcani, S.Kep

NIP. 19790226 200604 1 003 NIP. 19781225 200604 2 039
Laporan : Rawat Inap TW 3 2021

FORM 4

No Diagnosa 10 Besar Penyakit Kode Penyakit Jumlah Keterangan

1 Partus Z.392 16 P=16

2 Dispepsia K30 1 L=1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui, Rendang, 1 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Rendang Yang Membuat Laporan

dr. I Made Sudarma Yasa Ns. Ni Wayan Seriarcani, S.Kep

NIP. 19790226 200604 1 003 NIP. 19781225 200604 2 039

Laporan : Rawat Inap TW 3 2021

FORM 2

No Bulan Nama Pasien Meninggal Jenis Umur Diagnosa Lama Dirawat

kelamin
1

FORM 3

Penggolongan Umur dan Jenis Kelamin

Jml
No 5 – 14 45 – 54
Pasien < 1 th 1 – 4 th 15 – 44 th 55 – 64 th >65 th
th th
L P L P L P L P L P L P L P
1 16
Laporan : Rawat Inap TW 4 2021

FORM 4

No Diagnosa 10 Besar Penyakit Kode Penyakit Jumlah Keterangan

1 Partus Z.392 14 P=14

2 Snake Bite 2 P=2
3 Gastritis 2 P=2
4 Febris 2 P=1 L=1
5 Hyperemesis Gravidarum 2 P=2
6 GEA 1 P=1
7 DHF 1 L=1
8 Syok Hypovolemic 1 P=1
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui, Rendang, 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas Rendang Yang Membuat Laporan

dr. I Made Sudarma Yasa Ns. Ni Wayan Seriarcani, S.Kep

NIP. 19790226 200604 1 003 NIP. 19781225 200604 2 039

Laporan : Rawat Inap TW 4 2021

FORM 2

No Bulan Nama Pasien Meninggal Jenis Umur Diagnosa Lama Dirawat

kelamin
1

FORM 3

Penggolongan Umur dan Jenis Kelamin

Jml
No 5 – 14 45 – 54
Pasien < 1 th 1 – 4 th 15 – 44 th 55 – 64 th >65 th
th th
L P L P L P L P L P L P L P
21 2 2