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ASPECTOS CLNICOS

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Diagnstico del carcinoma del seno maxilar a travs de manifestaciones odontolgicas

El carcinoma del seno maxilar, constituye una de las neoplasias de mayor complejidad diagnstica debido a las estructuras que rodean a esta regin anatmica.
alatrava encuadraba a estos procesos en los denominados carcinomas de prstamo o adopcin y que guardan un inters importante en el diagnstico por parte del odontlogo y el estomatlogo. Las relaciones anatmicas de la cavidad antral con el suelo de la rbita (techo sinusal), pared externa de las fosas nasales (pared interna sinusal), cara anterior vestibular (pared anteroexterna sinusal) y regin apical de los dientes antrales premolares y molares fundamentalmente (suelo sinusal), ofrecen una riqueza semiolgica que debe ser tenida en cuenta a la hora del diagnstico. Es evidente que las mayores implicaciones odontoestomatolgicas se van a dar cuan-

do las manifestaciones clnicas de esta neoplasia se presentan por afectacin del suelo sinusal o la mucosa vestibular. El objetivo del presente artculo es exponer, a propsito de un caso, estos hallazgos clnicos que sirven de alerta para poder realizar un diagnstico lo ms precoz posible.

POR J.M MARTNEZ-GONZLEZ, C. BARONA DORADO, N. MARTNEZ RODRGUEZ, J. SANTOS MARINO, I. ARRIOLA RIESTRA Y J.M AGUADO GIL

Caso clnico
Paciente varn de 36 aos de edad que acudi a nuestro servicio por presentar tumefaccin en la regin vestibular del segundo cuadrante (Fig. 1). Entre sus antecedentes cabe destacar las extracciones dentarias del 26 y 27, por movilidad. Dichos dientes haban sido tratados periodontalmente mediante raspado y alisado. El 26 haca un ao

Fig. 1: Tumefaccin vestibular con cambio de coloracin, donde se aprecian prdidas del 26 y 27.

aproximadamente de su exodoncia y el 27 fue extrado dos semanas antes de su visita. Durante la exploracin clnica no se apreciaba asimetra facial y la exploracin intrabucal reflejaba la existencia de tumefaccin en regin vestibular, predominantemente, y palatina, sin ulceraciones mucosas. La palpacin de la regin cervical no evidenciaba existencia de adenopatas. Las exploraciones radiolgicas solicitadas correspondieron a estudios tomogrficos, dado que el paciente aportaba dos proyecciones panormicas y dos de Waters, con una diferencia entre ellas de un ao. En las proyecciones iniciales, panormica y Waters (Figs. 2 y 3), se advierte que, mientras que la panormica puede considerarse sin hallazgos relevantes salvo la extraccin del 26, no ocurre lo mismo con la proyeccin de Waters, en la que se empiezan a des-

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Fig. 2: Radiografa panormica con prdida del 26 sin evidencias radiolgicas importantes.

Fig. 3: Proyeccin de Waters. Obsrvese el refuerzo esclertico de la pared nasal izquierda y la ocupacin del seno maxilar.

cubrir signos radiolgicos como asimetra entre ambos senos, refuerzo esclertico de la pared interna (cara anteroexterna de las fosas nasales) y ligero desplazamiento del septum nasal. Las mismas proyecciones realizadas tras la movilidad y prdida dentaria del 27 resultan muy significativas. En la panormica (Fig. 4), se aprecia una prdida bastante evidente de la trabeculacin sea a ese nivel y en la proyeccin de Waters (Fig. 5), la ocupacin sinusal junto a la desestructuracin de sus paredes y el desplazamiento de la masa tumoral hacia la pared nasal son hallazgos lo suficientemente significativos como para plantearse el diagnstico de carcinoma de seno

maxilar. El estudio tomogrfico solicitado por nosotros (Fig. 6) rubric an ms si cabe el diagnstico de sospecha. Se solicit el consentimiento informado para la realizacin de biopsia de la zona, que no slo confirm el diagnstico, sino que adems permiti evaluar la agresividad del tumor (Fig. 7). El paciente fue intervenido quirrgicamente en pocos das, practicndosele una hemimaxilectoma con tratamiento complementario de radioterapia.

Discusin
Los carcinomas de senos paranasales representan aproximadamente del 3% al 5% de todos los

carcinomas de cabeza y cuello, con una incidencia anual de 0,51 casos cada 100.000 personas1,2. La presentacin ms frecuente es entre la 5 y la 7 dcada de la vida con predominio del sexo masculino y, dentro de los senos paranasales, el seno maxilar es el ms comnmente afectado, representando aproximadamente el 70% de los casos. Es probable que, en el momento actual, la edad de aparicin sea cada vez ms joven, como lo demuestra el caso que presentamos, si bien esta aseveracin debiera ser corroborada por nuevos estudios epidemiolgicos y sobre todo por una formacin especfica del odontlogo en

Fig. 4: Radiografa panormica con prdida del 26 y 27, y con notable desestructuracin sea.

Fig. 5: Proyeccin de Waters. Presencia de lesin radiodensa que invade fosa nasal izquierda.

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ASPECTOS CLNICOS estos procesos, faciliun diente, trismo por tando as el diagnstiinvasin de los mscuco precoz. los maseteros y pteriEntre los factores goideos y maloclusin. etiolgicos, se ha inteA medida que el tumor rrelacionado el carcinose expande, puede apama epidermoide sinurecer dolor facial por sal con la rinosinusitis sobreinfeccin o invacrnica y agentes amsin perineural. bientales como la expoEn un estudio publisicin al nquel, cromo, cado por Rossina Arroradio y gas mostaza en yo y cols.9 sobre un total de 213 pacientes, los los trabajadores. Tamsntomas que se prebin sobre este punto sentaban ante un carcinos gustara incidir en noma de seno maxilar cmo los procesos cr- Fig. 6: Tomografa en la que se observa ocupacin sinusal vienen a corroborar la nicos sinusales son ca- con prdida del suelo y desplazamiento del septum nasal. gran variedad de sntoda da ms frecuentes mas con que se puede presentar de diagnosticar gracias a los esnantemente manifestaciones ocutudios tomogrficos que habitual- lares (techo del seno), nasales (pa- (Tabla 1). El caso que presentamos se camente se emplean en Implanto- red interna), faciales (pared anloga. Estas reacciones de la mu- terior) y dentarias (suelo del se- racteriza por simular un problema cosa antral son, en muchos casos, no). Generalmente, se presenta periodontal, hecho ste que no queda muy reflejado por otros aurespuesta a la patologa dentaria como una tumefaccin facial, llesubyacente del paciente, aunque gando a veces a formar lceras tores, pero que coincide con la puhipotticamente podra ser un delimitadas por bordes indura- blicacin realizada por Edwards y factor predisponente para el desdos que, por su frecuente asenta- cols.10, quienes analizan el caso de arrollo del carcinoma de seno miento y escasa relevancia, pueun paciente con carcinoma de semaxilar3-4. no maxilar que presentaba prdiden pasar desapercibidos. Entre los tipos histolgicos, el da de soporte periodontal, moviEntre las manifestaciones bucarcinoma de clulas escamosas cales destacan el dolor dentario, lidad y dolor a la percusin en el es el ms frecuente, con un 80- la ulceracin gingival, el absceso cuadrante afecto. Creemos pues en 90%, seguido del adenocarcinola importancia de sealar esta fordentario, la cada espontnea de ma y el carcinoma adenoide qustico5-7. Dentro de los carcinomas TABLA 1 Manifestaciones clnicas habituales en el carcinoma de seno maxilar maxilares no pertenecientes a carcinomas de clulas escamosas Sntomas % se encuentran el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma Dolor 86,9 Tumor Nasogeniano 80,4 adenoide qustico, siendo este lObstruccin Nasal 34,7 timo considerado como el carciRinorrea 32,6 noma ms frecuente dentro de los Epstaxis 26,0 Cefalea 21,77 no carcinomas de clulas escamoAlteracin Visual 13,0 sas7-8. Epfora 6,5 Aunque en un 8-12% de los caUlceracin Geniana 6,5 Gingivorragia 6,5 sos el tumor es asintomtico, las Protrusin Ocular 10,8 manifestaciones clnicas del carUlceracin Gingival 4,3 cinoma de seno pueden ser variaTumor Cervical 6,5 Diplopia 4,3 das en funcin de su localizaPrevia Exodoncia 17,3 3. As, se observan predomicin

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El Dr. Jos M Martnez-Gonzlez es profesor titular de Ciruga Maxilofacial (UCM) y jefe de Servicio del Hospital de Madrid-Suchill. Puede contactar con l escribindole a la direccin jmargo@odon.ucm.es. La Dra. Cristina Barona Dorado es profesora asociada de Ciruga Bucal (UCM) y subdirectora del Mster de Ciruga e Implantologa del Hospital de Madrid. N. Martnez Rodrguez es estudiante de 5 curso de Odontologa en la Universidad Europea de Madrid. Los Dres. J. Santos Marino, I. Arriola Riestra y J.M Aguado Gil son odontlogos y colaboradores del Hospital de Madrid.

Fig. 7: Aspecto clnico tras la toma de biopsia en el que puede observarse invasin de la regin vestibular y palatina, as como el desplazamiento dentario.

ma de debut que, aunque en ningn caso se pueda generalizar, tampoco se debe descartar en pacientes en los que el problema periodontal se circunscriba a uno o dos dientes, siendo el resto del soporte dentario normal. Cualquier sospecha clnica debe ser complementada con estudios de imagen, y aunque la panormica y la proyeccin de Waters ayuden al diagnstico, entendemos que se debe estar muy entrenado para detectar con radiologa convencional signos de sospecha. Por ello, los estudios mediante TAC pueden evitar esta confusin y, dado que en la actualidad su prescripcin resulta comn, no encontramos excusa para el diagnstico por parte del odontlogo y estomatlogo. A medida que las pruebas resulten sugerentes, la biopsia ser determinante, pudiendo el propio profesional realizarla para la confirmacin o remitir directamente a un servicio hospitalario para su diagnstico definitivo y posterior tratamiento. La ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin para el carcinoma de seno maxilar y el prons-

tico mejora ms si el tratamiento consiste en ciruga asociada a radioterapia, que si es en pacientes tratados nicamente con radioterapia o quimioterapia3. Un retraso en el diagnstico hace que el tumor avance y destruya las paredes del seno maxilar, invadiendo estructuras adyacentes (como la fosa pterigomaxilar) y diseminndose hacia estructuras como la regin orbitaria y la craneal. Sobra decir que el pronstico se convierte en desfavorable a medida que se retrasa el diagnstico y que, aunque como comentan Guo y cols.11 los pacientes con carcinoma de clulas escamosas presentan un pronstico de supervivencia mejor que aquellos tipos histolgicos diagnosticados como adenocarcinomas, nuestra obligacin sigue siendo la de insistir en el conocimiento de esta entidad y su manejo a travs del diagnstico por imagen.

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ASPECTOS CLNICOS

Sistemas para extraccin de instrumentos separados en el interior de conductos radiculares: una revisin (II)
La prctica odontolgica actual persigue conseguir la mayor eficiencia con la mejor eficacia. Esto consiste en realizar los mejores tratamientos en el menor tiempo posible. Una de las tareas consideradas ms tediosas en la odontologa es la prctica endodncica.
4. SISTEMAS
MECNICOS: MTODOS

DE MICROTUBO. Los sistemas mec-

nicos son una alternativa en caso de fracaso de los aparatos ultrasnicos. Como en todas las tcnicas, es fundamental la evaluacin riesgo-beneP O R D AV I D R U B I O F L O R E S , ficio al enE. GARCA BARBERO frentarnos a un instruY V. V E R A G O N Z L E Z mento fracturado que no se logra extraer por medio de ultrasonidos. El principal inconveniente de todos los sistemas que se enumeran a continuacin es la gran eliminacin de tejido dentario que precisan, as como la necesidad de enfrentarse a conductos rectos en que haya un acceso directo a la obstruccin. As, se puede deducir que los sistemas de microtubo tienen una eficacia reducida. A. Lasso & Anchor. Sistema antiguo que consiste en el ajuste de un microtubo a una obstruccin expuesta en su parte coronal y el intento de anudarla con el paso de un alambre. Al mismo tiempo se presiona el tubo hacia apical y se tira del alambre hacia coronal. Actualmente ha sido sustituido por otros mtodos.

B. Tube & Glue: Cancellier Extractor Kit (Sybron Endo). Sistema compuesto por cuatro tamaos diferentes de microtubos con dimetros externos de 0,50, 0,60, 0,70 y 0,80 mm (Fig. 1) que actan sobre una obstruccin previamente expuesta en sus 3 mm coronales con el uso de ultrasonidos y/o tcnica de plataforma con fresas de Gates. Se selecciona el microtubo que encaje en la obstruccin y se pega a sta con la ayuda de un adhesivo (generalmente cianoacrilato). El uso de adhesivo debe ser cuidadoso para no bloquear el acceso al canal tras la extraccin del instrumento fracturado. Puede estar indicado en la recuperacin de instrumentos fracturados de acero inoxidable que ya hayan sido aflojados con los ultrasonidos, no as para instrumentos an enroscados. Este sistema es la modificacin comercial del sistema desarrollado por Taintor et al 1. Proponan em-

plear una aguja hipodrmica sin bisel de un dimetro apropiado para adaptarse al extremo coronal de la obstruccin. Se aplica el adhesivo que, una vez endurecido, permite traccionar de la aguja y arrastrar la obstruccin hacia el exterior. Tambin se puede emplear una lima tipo Hedstrm a travs de la aguja intramuscular para intentar enganchar la obstruccin y extraerla del conducto. Otra tcnica antigua descrita por Glick et al2 consiste en rodear la obstruccin con 2 3 limas tipo Hedstrm (File-braiding), girarlas en sentido horario para que se traben y estirar hacia coronal. C.Sistema Post Removal System (PRS) (Sybron Endo). Kit diseado por el Dr. Ruddle8 (Fig. 2) inicialmente para la extraccin de postes cementados en el conducto. El kit consta de cinco tamaos de cnulas tubulares (Fig. 2) que emparejan y aprietan el poste. Hay unas

Fig. 1: Mtodo de microtubo Cancellier Extractor Kit (Sybron Endo).

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ASPECTOS CLNICOS unas gotas de quelante a modo de lubricante. Es fundamental colocar previamente una proteccin de goma para proteger el diente durante la extraccin de la obstruccin. Posteriormente se empuja la cnula con firmeza contra la cabeza de sta y se enrosca con un movimiento en el sentido contrario a las agujas del reloj. No se debe profundizar con la cnula ms de 4 mm en sentido apical, pues corremos el riesgo de fracFig. 2: Presentacin comercial del kit turar la pared de la cnula, de la obs (Sybron Endo). PRS truccin en el interior de sta o bien roscas que se ajustan a la cabeza del el desgaste de las roscas. Una vez enroscado, se coloca el poste o la obstruccin (Fig. 3) que ha sido previamente tallada y los tope de goma en contacto con la cara oclusal del diente y se montan alicates terminan el trabajo. Hay que labrar una rosca previa- las ramas de las pinzas de extracmente en el poste, tras lo cual se cin en la cnula (Fig. 3). Se van enrosca la cnula correspondien- abriendo sus ramas mediante un te y se intenta extraer por medio giro en el sentido de las agujas del reloj. Ese giro provoca que una de del empleo de un alicate. Slo es eficaz en aquellos casos en los que las ramas presione el diente en sentido apical a travs de los topes de el eje del perno sea favorable. Si la direccin del alicate no es la ade- goma colocados en contacto con la cara oclusal para evitar la extrusin cuada, podra haber riesgo de fracdel diente mientras que la segunturar el diente. Para emplearlo en la extraccin da rama de las pinzas tracciona en de instrumentos separados se em- sentido coronal del instrumento separado. Ese giro cada vez ir sienplea el ms pequeo de los microtubos, que tiene un dimetro ex- do ms complicado; puede faciliterno de 1,50 mm. Se emplear s- tarse vibrando una punta de ultralo en caso de obstrucciones sonidos junto a la lima3. localizadas en la cmara pulpar o Su inconveniente fundamental el tercio coronal de conductos lar- es el riesgo elevado de fracturas ragos para obstrucciones de un di- diculares comentado por distintos metro de 0,60 mm o mayor. clnicos, pues el sistema slo funAl igual que otros sistemas, este kit ciona correctamente si la extracrequiere de unas condiciones preocin de la obstruccin se realiza siperatorias donde guiendo el eje axial obtengamos un acde la preparacin ceso recto junto con realizada en el conuna completa viducto. Por esto, es sin circunferencial un sistema ms fiade la obstruccin. ble en dientes con Inicialmente se reconductos rectos dondea el extremo (incisivos y cani3: Esquema completo coronal unos 2-3 Fig.sistema PRSdel uso pinza de dos nos) donde podecon la del mm y se colocan brazos, el tope de goma y la cnula. mos prever la posicin y orientacin de las limas para evitar fracturar la raz en el intento de extraccin si se realiza en un eje diferente al de la preparacin radicular. D. Kit Masserann. Se trata de un sistema9,10,4 (Fig. 4) que presenta un dimetro externo en sus extractores ms pequeos de entre 1,20 y 1,50 mm (correspondientes a una lima K de dimetro 120 150), por lo que slo son eficaces para extraer elementos fracturados de conductos rectos, principalmente de dientes anteriores. Como otros sistemas de microtubo, su inconveniente principal es la necesidad de remover mucho tejido dentario sano para acceder con el extractor hasta la obstruccin, incrementando el riesgo de perforaciones, especialmente cuando stas sean muy profundas5. En la figura adyacente aparecen los pasos fundamentales de la tcnica (Fig. 5), consistente en la creacin de plataforma con una fresa de Gates, la adaptacin de la cnula al instrumento fracturado y tratar de engancharlo ayudndonos de uno de los dos ex-

Fig. 4: Kit Masserann, trpano y extractores.

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ASPECTOS CLNICOS conductos rectos de races que permitan la eliminacin de todo ese tejido sano para acceder al instrumento fracturado. G. Instrument Removal System (IRS) (Dentsply Tulsa Dental). Se trata de un sistema, tambin diseado por el Dr. Ruddle11, Fig. 5: Secuencia clnica en el empleo evolucin del kit de Masserann, del kit de Masserann. 1: Crear un acceso para la extraccin de elementos recto a la obstruccin. 2: Liberar 4 mm coronales de la obstruccin mediante separados o fracturados en el inel trpano. terior de los conductos radiculares. Est formado por tres tamatractores. As, precisa de acceso recos de instrumentos: un microto a la obstruccin, visibilidad de la obstruccin (microscopio), crea- tubo de 1 mm con mango negro, un microtubo de 0,8 mm con cin de una plataforma (fresas de Gates y/o ultrasonidos) y traccin mango rojo y otro con mango amarillo de 0,6 mm, cada uno con con los extractores. D. Spinal Tap Leedle. Sistema si- su tornillo-vstago corresponmilar a los anteriores consistente diente al tamao, codificado por colores (Fig. 7). El instrumento en un conjunto de microtubos de distintos dimetros, entre los cua- negro es para conductos anchos les debemos seleccionar aquel que (principalmente para usarlo en el mejor se adapte a la obstruccin, tercio coronal), mientras que el rojo y el amarillo se emplean en previamente expuesta con la ayuda de los ultrasonidos. Una vez co- conductos ms estrechos (principalmente para los dos tercios apilocado, se emplea una lima Hedstrom que atraviesa el tubo en su in- cales). Cada uno de los microtubos tieterior y se interpone entre el ne un bisel de 45, que permite somicrotubo y la obstruccin. brepasar y enganchar la parte coF. Endo Extractor/Meisinger Meitrac I (Hager & Meisinger). Se ronal de la obstruccin y una ventrata de un conjunto formado por tana lateral para mejorar los dos sistemas capaces de generar mecanismos de sujecin de la obsuna fuerza mecnica que ayude a truccin. Los tornillos-vstagos tienen un mango rugoso, una seccin eliminar obstrucciones ubicadas en roscada y un cilindro slido con coel interior del conducto. El sistema (Fig. 6) disenicidad en la parte distal. Meisinger Meitrac I La secuencia de uso debe ser la ado para extraer fragmentos de un dimetro de 0,15-0,50 mm. siguiente: 1. En primer lugar es fundaConsta de un trpano que accede mental obtener un acceso en lnea hasta el nivel de la obstruccin recta al orificio del cony dos extractores de distinto ducto. Idealmente se predimetro que se adaptan y para con puntas de ultratraban el instrumento. Tiesonidos que logren alcanne el inconveniente de zar la lima fracturada. Se presentar un dimetro debe crear un acceso radiexterno de 1,50 mm, por cular recto para exponer lo que su uso queda en Fig. 6: Sistema y visualizar la parte corogeneral restringido a Meisinger Meitrac I. nal de la obstruccin. La punta de ultrasonidos no debe quedar encajada entre el conducto y la obstruccin, sino eliminar dentina en sentido antihorario alrededor de la misma para exponer de 2 a 3 mm de la misma. No se emplea agua porque permite mantener contacto visual con la obstruccin. Este procedimiento ultrasnico por s solo puede eliminar la obstruccin. 2. Si con el uso de los ultrasonidos no podemos eliminar la obstruccin, seleccionamos un microtubo que se ajuste al conducto y alcance la zona de la obstruccin. 3. Una vez que el microtubo est en posicin, insertar el tornillovstago del mismo color dentro del microtubo. Deslizar el tornillo-vstago internamente a travs del microtubo hasta que contacte con la obstruccin. 4. Girar suavemente el tornillovstago en sentido contrario a las agujas del reloj para enganchar la obstruccin. Unos pocos grados de rotacin sern suficientes para agarrar fuertemente y desplazar el extremo de la obstruccin a travs de la ventana del microtubo. 5. Cuando est sujeto, eliminar la obstruccin rotando el microtubo y el tornillo-vstago y tirar hacia fuera del conducto. El sentido de la rotacin deber ser adecuado al diseo en rosca de la obstruccin.

Fig. 7: Extractores rojo, negro y amarillo del kit Instrument Removal System (IRS) (Dentsply Tulsa Dental).

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ASPECTOS CLNICOS La secuencia podra quedar resumida en cinco pasos, como se muestra en la Figura 8: 1. Preparacin del acceso a la obstruccin. 2. Liberar la obstruccin con US. 3. Posicionar el microtubo. 4. Asegurar la posicin girando el microtubo para fijar la obstruccin a ste. 5. Extraccin del instrumento fracturado, traccionando y rotando el tubo. H. Sistema Remove ALL Kit (Sybron Endo). El Remove ALL Kit (Fig. 9) consiste en un juego formado por dos tamaos de trpanos y cuatro tamaos de extractores, confeccionados todos en acero inoxidable, que nos sirven de ayuda para la extraccin de limas separadas, puntas de plata, pernos metlicos Con sus dos trefinas, el kit permite preparar la obstruccin para la retirada con uno de los cuatro extractores. Una vez fuera del conducto, la obstruccin se quita fcilmente del extractor liberando la presin del pulgar (Fig. 10). El RemoveAll pretende alcanzar y extraer fragmentos fracturados de instrumentos, pernos, postes de metal y puntas de plata que presenten dimetros con una extensin de 0,15 a 0,90 milmetros.

Fig. 8: Secuencia clnica del kit IRS (Dentsply Tulsa Dental).

Fig. 10: Secuencia clnica del sistema Remove ALL.

trumentos separados en funcin de distintas variables clnicas como la localizacin de la obstruccin, el grado de curvatura de los conductos, el tiempo empleado en la desobturacin, la necesidad o no de empleo de vibracin ultrasnica, etc. Adems, relataron los sistemas que emplearon en cada caso, el porcentaje de xito y la incidencia de perforaciones provocadas durante los intentos de extraccin de instrumental [Hlsmann y Schinkel (1999)3,6; Suter et al. (2005)6].

En el estudio de Suter et al.5 se evaluaba la tasa de xito para la desobturacin de conductos y la localizacin de la obstruccin en el conducto, el grfico 1 muestra las cifras en las que se valora el porcentaje de xito y cantidad de fracasos en funcin de la localizacin de la obstruccin (tercios coronal, medio o apical, en toda la longitud del conducto o a travs del pice radicular). Los 97 instrumentos que se fracturaron fueron (Fig. 11): Instrumental rotatorio de Nquel-Titanio: 50 casos (52%), siete fracasos. Instrumental manual de acero: 27 casos (28%), tres fracasos. Lntulos: 14 casos (14 %), dos fracasos. Otros (Gates-Glidden, Giromatic, etc.): seis casos (6%), un fracaso.

DISCUSIN
En la literatura aparecen distintos estudios que evalan la eficacia de los sistemas de extraccin de ins-

Fig. 9: Trpanos y extractores del sistema Remove ALL.

Fig. 11: Porcentaje de xitos y fracasos en funcin de la localizacin de la obstruccin.

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ASPECTOS CLNICOS Tambin relataron la tcnica empleada para la extraccin de las obstrucciones, junto con su tasa de xito:
TABLA 1

intentar extraerlo. El odontlogo debe valorar cul es la mejor solucin posible, estableciendo la relacin riesgo-beneficio entre las

tos fracturados, es fundamental contar con acceso recto a la obstruccin y completa visibilidad del extremo coronal de sta. I

REFERENCIAS
N (%) Fracasos
12 1

% xito
85% 91%

Vibracin US Mtodos microtubo Otros (Masseran, hilos, Sobrepasar, etc.)

78 (80%) 11 (11%)

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El Dr. David Rubio Flores es odontlogo. Puede enviarle correspondencia a la direccin: C/Len Gil de Palacio, 5, 4 D. 28007 (Madrid). El Dr. E. Garca Barbero es profesor titular de Odontologa Conservadora en la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y director del Mster de Endodoncia de la UCM. El Dr. V. Vera Gonzlez es profesor titular de Odontologa Conservadora en la UCM.

8 (8%)

100%

As la tasa de xito global en la extraccin de instrumentos fracturados alcanza un 87% (84 de los 97 instrumentos), considerando como xito la completa remocin del instrumento separado del interior del conducto. Los dientes en los que se presentaron ms casos fueron las races mesiales de molares mandibulares, especialmente los instrumentos rotatorios de NiTi; aunque la tasa de xito no vari en funcin del diente afectado, el tipo de instrumento separado o el mtodo empleado para la extraccin del mismo. S hay correlacin con el tiempo necesario para la extraccin, reducindose la tasa de xito progresivamente segn se incrementa el tiempo de intentos de extraccin. Hlsmann y Schinkel7 evaluaron los efectos del retratamiento en 105 dientes con fragmentos metlicos en su interior. En los molares, se retiraron 56 de 82 instrumentos fracturados; la mitad en premolares y la mayora en anteriores. Si la obstruccin se ubicaba antes de la curvatura, se retir o sobrepas casi en el 90%, mientras que si estaba en la curvatura o apical a sta, slo se logr xito en el 50% de casos.

CONCLUSIONES
Ante la separacin de un instrumento, la primera opcin debe ser

distintas opciones teraputicas: extraccin, sobrepasarlo, abandonarlo en el interior del conducto. Para la extraccin de instrumentos separados, es fundamental tener un acceso directo y visibilidad de la obstruccin (ideal si contamos con microscopio quirrgico) junto con la ayuda de radiografas que orientan sobre la situacin real del instrumento fracturado. La primera opcin teraputica ante un instrumento separado debe ser la vibracin con puntas ultrasnicas siempre y cuando contemos con un acceso adecuado para la punta y no incrementemos el riesgo de refractura del instrumental, especialmente en limas rotatorias de NiTi en zonas curvas donde stas tienden a trabarse ms en las paredes de dentina. La localizacin de la obstruccin, el tipo de conducto (rectos o curvos), la naturaleza del material separado y la habilidad manual junto con el conocimiento de la tcnica deben determinar qu sistema de microtubo de los distintos que hay en el mercado debemos emplear, ajustndonos a las indicaciones de cada fabricante y siguiendo los pasos de la secuencia de cada uno de ellos. Tanto en los sistemas de microtubo como en el resto de tcnicas empleadas para extraer instrumen-

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DENTAL PRACTICE REPORT

ABRIL 2008