PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN RSD DR. H. SOEMARNO SOSROATMODJO TANJUNG SELOR INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK alan Cendrawasih Telp. (0552) 21292 / 22667 Fax. (0552) 22667 (Kode Pos 77212) Tanjung Selor SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA / NAPZA Nomor : 445 / 458 / LAB-RSUD-T S / II / 2023, Pada hari ini : ‘Tanggal Pengambilan Sampel £06 Februari 2023 Jam ‘Tanggal Pemeriksaan Sampel 06 Februari 2023 Jam: Dokter yang mengirim dr. I. Wayan Witra Sp.PD Jenis Sampel : Urine Saksi pengambilan dan pemeriksaan sample dari Instansi / Organisasi; 09:00 Wite 09:30 Wite No Nama NIP Instansi / Organisasi Tanda Tangan 1 [wn Seaun aman | aoerioszoesmaooe | _ [40 RSD det Soemarn [sy Sosroatmodjo a. Nama : Tiksan Parapak b. Tempat/Tanggal Lahir : Long Beluah, 12 September 1991 ¢. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Pekerjaan : CPNS e. Agama : Kristen f. Kewarganegaraan : Indonesia g. Alamat : Long Beluah RT.009 Kel/Desa : Long Beluah Kecamatan : Tanjung Palas Barat Kabupaten/Kota —: Bulungan Provinsi : Kalimantan Utara Bahwa pada hari ini Senin tanggal 06 Februari 2023 jam 09:30 Wite Telah dilakukan pemeriksaan test/uji saring (screening) urine untuk test Narkoba/ Napza yang bersangkutan tersebut diatas telah diketemukan hasil sebagai berikut; No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan 1 _|Golongan Amphetamine (Amp) Negatif Negatir 2 |Golongan Methamphetamine ( M-amp) Negatif “f Negatir ‘3 |Golongan Marijuana ( The ) Negatif | Negatir 4 |Golongan Opiat (Mop) Negatif Negatif 5 _|Golongan Benzodiazepine (BZO) Negatif Negatif 6 _|Golongan Coceaine (COC) Negatif Negatif Demikian surat keterangan hasil pemeriksaan narkoba/napza ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai Persyaratan Pengangkatan Menjadi PNS Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2023 Dokter Pemeriksa 1, 06 Februari 2023 NIP. 19701231 200312 1 034FDMK 3.4.1 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN BLUD RSD Dr. H. SOEMARNO SOROATMODJO INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK ‘Jl Cendrawasin Tip. (0552) 21118, 21292 Fax. (0552) 22667 Tanjung Selor Kabupaten Bulungan - Kalimantan Utara 77212 No. Transaksi : 20230206070 Tanggal +: 06 Feb 2023 / 09:32 No. RM 2 08-9591 Dokter Dr. J. WAYAN WITRA, Sp.PD Pasien ‘TIKSAN PARAPAK Penanggung Jawab : dr.Sinrang M.Kes Sp.PK J.kely Umur : L /12Sep 1991 PEMERIKSAAN URINE “enis Pemeriksaan Hasil Abn ital Rujukan ‘Satuan Makroskopis Warna KUNING kuning muda-kuning Kejernihan, ‘ JERNIHL jernih Mikroskopis Leukosit 03 0-5 lbp Eritrosit : 03 0-5 bp Epitel oz 5-10 wk Sitinder : : negatif Kristal : : negatif Bakteri : 7 negatif negatif Fungi q : negatif Kimiawi Bs : 1.010 1.010 - 1.020 pH : 5 45-80 Leukosit Ester : negatit negatif Protein : negatif negatif Glukose : negatif negatif Nitrit : negatif negatif Keton : negatif negatif Bilirubin 7 negatif negatif. Urobitin A negatit negatif Blood d negatif negatif Keterangan : Abn: Nilai diatas atau dibawah normal Tanjung Selor 07 Feb 2023 Analis Kesehgtan, = Wiwik Sidarsih, Amd. AK Nip. 19811106 200502 2 004 Tol. Cetak 07 Feb 2023 06:49:51 Page 1 of 1