-1-

URAIAN DATA

F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil

Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi
kartu kepegawaian puskesmas dan
(Formulir Data
dilakukan perbaikan jika ada perubahan
Kepegawaian)
data.

1. Identitas Pribadi

a. NIK 7306016303760002

b. NIP/NRP 197603231997032006

c. No. Seri Kartu Pegawai G 427810

d. Nama Lengkap HARTATI

e. Gelar di depan nama -

 -2-

URAIAN DATA

f. Gelar di belakang nama S.Tr.Kes

g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki

(2)Perempuan

h. Tempat/tanggal lahir LIMBUNG 23-03-1976

i. Agama (1) Islam (3) Katolik (5) Budha

(2) Kriste (4) Hindu (6)
n Khonghucu
Protestan
j. Status Perkawinan (1) Belum kawin (3) Cerai Hidup
(2) Kawin (4) Cerai Mati

k. Alamat BOTOMA'RINRA, DESA BAREMBENG,Kecamatan

Bontonompo, Kabupaten Gowa, Sulawesi - Selatan

hartatitati230376@gmail.com
l. Alamat e-mail

0852 5683 9855

m. Telp/HP

n. Tanggal berlaku STR

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2. Riwayat Kepegawaian

a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN

(2) ASN non PSN
[3] non ASN

b. TMT menjadi CPNS 01 MARET 1997

c. TMT menjadi PNS 01-10-1998

d. Tanggal mulai
melaksanakan tugas

e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas
(untuk tenaga
kontrak/honorer)
 -3-

URAIAN DATA

f. Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

pengangkatan pertama
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

g. Pendidikan tertinggi (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3

yang dimiliki saat ini
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN KABUPATEN GOWA

i. Jenis Kepegawaian (1) PNS (6) Kontrak Daerah

(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela
(3) PTT Pusat (8) Residen
(4) PTT Daerah (9) Internship
(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara
Sehat

j. 1) Golongan terakhir III.d

01-04-2019
2) TMT Golongan
16 Tahun 9 Bulan
3) Masa Kerja Golongan

k. 1) Nama tempat bekerja Puskesmas Bontonompo II

sekarang
Puskesmas Bontonompo II
2) Nama unit kerja
01-09-2014
3) Tanggal mulai tugas
di unit kerja
Kelurahan Tamallayang
4) Desa/kelurahan
Bontonompo
5) Kecamatan
Gowa
6) Kabupaten/Kota
Sulawesi – Selatan
7) Provinsi
 -4-

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT

1 2 3 4

4. Riwayat Pendidikan

Kode Kode sekolah/

Jenjang Jurusan/ Tahun
No. program perguruan
Pendidikan Bidang Lulus
studi tinggi

1 2 3 4 5 6

5. Riwayat Jabatan/Kedudukan

Eselo
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional
n

1 2 3 4 5

6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah

No.
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan pelatihan JPL

1 2 3 4 5 6 7
 -5-

7. Pelatihan Teknis/Fungsional

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyele

No. Pelatiha pelatiha pelak pelak pelatihan JPL nggara
n n sanaan sanaan
1 2 3 4 5 6 7 8

8. Registrasi

Nomor Surat Tanda Tanggal penerbitan STR

No.
Registrasi (STR)

1 2 3
28 12 6 2 2 20-3381441 7 Desember 2020

9. Perizinan

No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP

1 2 3
 -6-

1Penghargaan
0
.

N Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengeluarkan

o
. Penghargaan
Keluarga

1 2 3 4
a Identitas istri/suami
.
1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan 19 Oktober 2013

ASN
4) Pekerjaan

5) No. Seri KARIS/

KARSU

Ss Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

b.
Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3