TX de La Preeclampsia

E 5-036-A-20
Tratamiento de la preeclampsia
B. Haddad, M. Beauls, F. Bavoux
La preeclampsia representa una de las primeras causas de mortalidad materna en los pases desarrollados. Su frecuencia se sita en el 2,5-6,5% de los embarazos de bajo riesgo, y en el 20- 25% de las pacientes de alto riesgo. Su tratamiento nal sigue siendo la interrupcin del embarazo y la extraccin de la placenta. No obstante, esta actitud puede provocar complicaciones fetales, sobre todo relacionadas con una posible prematuridad. En todos los casos de preeclampsia, debe realizarse de inmediato una valoracin del estado materno y fetal con la paciente hospitalizada, lo que permite clasicarla en grave o leve, y orientar el tratamiento, teniendo en cuenta la fase del embarazo. En lo que concierne a la preeclampsia grave, la interrupcin de la gestacin y la extraccin de la placenta se imponen a partir de las 34 semanas de amenorrea. En cambio, antes de ese momento, la mortalidad y la morbilidad fetales son muy elevadas e invitan a retrasar la interrupcin del embarazo. Esta actitud permite una ganancia de 7-10 das de promedio, la realizacin de una corticoterapia preventiva y, por ltimo, una mejora del pronstico perinatal. No obstante, esta actitud conservadora puede originar complicaciones maternas (eclampsia, sndrome HELLP, hematoma retroplacentario), lo que lleva a realizar una vigilancia estrecha y la interrupcin de la fase expectante ante el mnimo signo de gravedad materna o fetal. En lo que respecta a la preeclampsia leve, la regla es la actitud expectante. La interrupcin de la gestacin debe plantearse a partir de las 38 semanas de amenorrea, sin precipitarse. La crisis de eclampsia, por sus riesgos de fallecimiento y de secuelas neurolgicas, ha sido objeto de estudios recientes sobre la prevencin de su recidiva y de su aparicin. Se ha demostrado con claridad que el sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin en la prevencin de la crisis de eclampsia. Por tanto, este tratamiento debe prescribirse de primera intencin en esta indicacin.
2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Preeclampsia; Interrupcin del embarazo; Sndrome HELLP; Sulfato de magnesio
Plan
Introduccin Diagnstico y factores de riesgo durante el embarazo Presin arterial en el 2. trimestre del embarazo Doppler uterino Gonadotropina corinica humana plasmtica Otros factores Tratamiento de la preeclampsia Preeclampsia grave Papel de los corticoides Doppler umbilical arterial y preeclampsia grave Tratamiento prctico de la preeclampsia grave Preeclampsia leve Sndrome HELLP Eclampsia Papel del sulfato de magnesio Tratamiento Va del parto
Ginecologa-Obstetricia
Reposicin vascular y agentes hiperosmticos Tratamiento antihipertensor 1 2 2 3 3 3 3 3 5 6 6 7 7 8 8 10 10 Preeclampsia en el posparto Conclusin
11 11 11 12
Introduccin
La preeclampsia representa una de las primeras causas de mortalidad materna en los pases desarrollados [1, 2]. Su frecuencia vara segn los autores, las poblaciones estudiadas y la definicin utilizada. Se sita entre el 2,56,5% en los embarazos de bajo riesgo [3-6] y entre el 20-25% en las pacientes de alto riesgo (hipertensin crnica, antecedente de preeclampsia, Doppler uterino patolgico, gestacin mltiple, diabetes insulinodependiente) [7, 8]. Por ejemplo en Francia, y sobre todo en la regin de Pars, su frecuencia observada en dos estudios prospectivos fue del 1,1-1,5% en las nulparas [9, 10] y del 0,4% en las multparas [9].
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Estos ltimos aos se han visto marcados por avances evidentes en la comprensin de la fisiopatologa de la preeclampsia [11-15]. No obstante, su tratamiento final sigue siendo la interrupcin de la gestacin y la extraccin de la placenta, aunque esta actitud no est desprovista de riesgos para el neonato, sobre todo cuando el trmino de la interrupcin del embarazo es precoz. El objeto de este artculo es una actualizacin del tratamiento de la preeclampsia.
Diagnstico y factores de riesgo durante el embarazo

La preeclampsia es la asociacin de una hipertensin arterial gestacional y de proteinuria. La hipertensin arterial gestacional se define por una presin arterial sistlica 140 mmHg y/o una presin arterial diastlica 90 mmHg, observada con un intervalo de 4 horas, a partir de las 20 semanas de amenorrea (SA). La proteinuria se considera significativa cuando es 300 mg/ 24 h, o ante una proteinuria mediante tira reactiva 30 mg/dl (lo que corresponde a 1+) sin que exista ninguna infeccin urinaria y confirmada con un intervalo de 4 horas [16] . No obstante, ante la falta de precisin de la medicin semicuantitativa de la proteinuria con tira urinaria [17], se recomienda realizar un anlisis de la proteinuria mediante una recogida de orina de 24 horas cuando el estado de la paciente lo permita [16]. El diagnstico de preeclampsia puede ser ms difcil de establecer cuando la paciente tiene una hipertensin crnica. En este caso, el diagnstico de preeclampsia sobreaadida se sospechar ante la aparicin de una proteinuria 300 mg/24 h ms all de las 20 SA. En caso de presencia de una proteinuria previa a la gestacin, el diagnstico de preeclampsia sobreaadida se establecer ante el agravamiento intenso de la proteinuria, ante el deterioro de la presin arterial, o, por ltimo, ante la aparicin de una trombocitopenia (<100.000/l), o de una citlisis heptica [16]. Otra situacin peligrosa, como es la crisis lpica, puede ser difcil de distinguir de la preeclampsia grave. En ambas situaciones existe hipertensin y proteinuria. El diagnstico de crisis lpica puede establecerse por la existencia de signos clnicos que hagan pensar en eso (mialgias, artralgias, pleuritis) y de este modo se descarta la preeclampsia. Al contrario, la ausencia de signos clnicos de crisis lpica, y ante una hemoconcentracin, hiperuricemia o una elevacin de las enzimas hepticas, el diagnstico de preeclampsia se considera ms probable que el de crisis lpica. No obstante, no debe dudarse en realizar una determinacin srica de los marcadores de lupus (las fracciones C3, C4 y CH50 del complemento). Estos marcadores suelen estar dentro de los rangos de referencia en las pacientes con preeclampsia, mientras que se encuentran disminuidos en aqullas con una crisis de lupus. Adems, una elevacin de los anticuerpos anti-ADN, asociada a la disminucin de las fracciones C3, C4 y CH50 estara ms a favor de una crisis lpica [18]. El conocimiento de los factores de riesgo de la preeclampsia ha sido siempre un tema de investigacin clnica y paraclnica destacado. La utilidad de desarrollar una prueba clnica o complementaria para predecir la preeclampsia se plantea con regularidad. En la actualidad se admiten diez condiciones para considerar una prueba como ideal [19]. Entre estos criterios, cuatro se relacionan con la enfermedad: debe ser grave (como es el caso de la preeclampsia debido a la morbilidad materna y perinatal), su tratamiento ha de ser asequible (como sucede con la preeclampsia, cuyo tratamiento es la interrupcin de la gestacin, pero tambin las medidas teraputicas precoces en las pacientes en las que se detecta para mejorar el pronstico materno y perinatal),
debe presentar signos precoces para ser detectable antes de la declaracin de la enfermedad (lo que tambin ocurre en la preeclampsia, cuyos signos clnicos y de laboratorio pueden preceder a su aparicin) y, por ltimo, debe ser frecuente, lo que es especialmente cierto en la preeclampsia, ya que puede complicar el 20% de las gestaciones de las pacientes de alto riesgo. Los otros seis criterios dependen de la prueba, que debe estar desprovista de peligro, ser aceptada con facilidad por las pacientes, reproducible, sensible y especfica, adaptada a la poblacin estudiada y, por ltimo, barata. A ttulo informativo, la predictividad suele expresarse en trminos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y cociente de probabilidades (CP). Debe sealarse que un CP de 1 significa que la prueba no es predictiva para la enfermedad estudiada (en este caso la preeclampsia), y que un CP >10 o <0,1 significa que la prueba es concluyente para la predictividad (positiva o negativa). En cambio, los CP entre 5-10 o entre 0,1-0,2 son moderadamente concluyentes para la predictividad (positiva o negativa). Por ltimo, los CP entre 1-5 o entre 0,2-1 son muy poco concluyentes para la predictividad (positiva o negativa) [20]. En el artculo Hipertensin arterial durante el embarazo: aspectos fisiopatolgicos y pronstico a largo plazo se analizan varios factores de riesgo de preeclampsia: nuliparidad, obesidad, hipertensin arterial crnica, antecedentes familiares, antecedente de preeclampsia, edad materna, diabetes, sndrome antifosfolpido, trombofilias, gestaciones mltiples, etc. En esta ocasin nos centraremos ms en concreto en varios factores encontrados durante la gestacin.
Presin arterial en el 2. trimestre del embarazo

Varios estudios se han interesado por la predictividad de la presin arterial en el 2. trimestre de la gestacin para la preeclampsia en las pacientes normotensas. Ms concretamente, varios autores han estudiado la presin arterial media (PAM) y despus Friedman y Lindheimer [21] han realizado una recopilacin al respecto. Parece que cuando se acepta un umbral de PAM 85 mmHg, la sensibilidad y el valor predictivo positivo son, respectivamente, del 48 y del 5%, con un CP muy bajo, de 2,4. En dos amplios estudios multicntricos estadounidenses, Sibai et al han analizado los factores predictivos de la preeclampsia en las pacientes nulparas, en concreto la presin arterial sistlica [22, 23]. En el primer estudio [23], se analizaron 1.500 pacientes y el umbral de la presin arterial sistlica aceptado para el anlisis de la predictividad vari de 120 a 134 mmHg. Los autores constataron una sensibilidad del 36% y un valor predictivo positivo del 12% para la preeclampsia, con un CP muy bajo, de 2. En el 2. estudio, que incluy a 4.314 pacientes [22], el umbral de presin arterial sistlica aceptado para el anlisis iba de 120 a 136 mmHg. En este estudio, se encontr que la sensibilidad y el valor predictivo positivo para la preeclampsia fueron del 13 y del 14% respectivamente, con un CP muy bajo, de 2. Las presiones arteriales ambulatorias, sistlicas, diastlicas, medias y realizadas a lo largo de 24 horas, tambin se han analizado en 1.048 pacientes en el 2. trimestre de la gestacin [24]. Utilizando el percentil 95 como umbral de anlisis, los autores han constatado que la media de 24 horas de las presiones arteriales diastlicas ambulatorias (con un umbral de 71 mmHg) tena la mejor predictividad para la preeclampsia, con un CP de 8. No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo positivo de esta prueba eran muy bajos, del 22 y del 15%, respectivamente, lo que limita su empleo.
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En un trabajo reciente, Brown et al han estudiado la utilidad de la monitorizacin automtica de la presin arterial durante 24 horas [25]. Los autores han analizado 122 pacientes de alto riesgo (45% de preeclampsia o de hipertensin arterial gestacional) y 164 pacientes de bajo riesgo (8% de preeclampsia o de hipertensin arterial gestacional) entre las 18 y las 30 semanas de amenorrea. En las pacientes de bajo riesgo, la media de las presiones arteriales sistlicas 115 mmHg tena una sensibilidad para la preeclampsia o la hipertensin arterial gestacional del 77% y una especificidad del 69%, con un CP bajo, de 2,5. En las pacientes de alto riesgo, la predictividad de la media de las presiones arteriales sistlicas 115 mmHg no era ms satisfactoria, con una sensibilidad para la preeclampsia o la hipertensin arterial gestacional del 60%, una especificidad del 61%, pero un bajo CP, de 1,5. Por ltimo, la prediccin a largo plazo de la preeclampsia mediante la medicin de la presin arterial en el 2. trimestre de la gestacin sigue siendo decepcionante.
1,1 a 4,6. Por ltimo, esta prueba hormonal slo tiene un inters escaso en la prediccin de la preeclampsia.
Otros factores
Se han analizado varias pruebas, como la ganancia ponderal durante la gestacin, la prueba de Gant (rollover test), el anlisis de angiotensina II, la medicin de la calicrena urinaria, as como la determinacin de la calciuria y de la uricemia. En su conjunto, estas pruebas fueron poco concluyentes en cuanto a su predictividad para la preeclampsia, o difciles de realizar [21].
Tratamiento de la preeclampsia
En todos los casos de preeclampsia, debe realizarse de inmediato una valoracin del estado materno y del feto, en especial del ritmo cardaco fetal (Cuadro I). Esta valoracin permite clasificar la preeclampsia en grave o leve (Cuadro II), y orientar el tratamiento teniendo en cuenta la fase del embarazo [16, 49].
Doppler uterino
Varios estudios se han interesado por la predictividad de la exploracin velocimtrica uterina en el 2. trimestre del embarazo en las pacientes con bajo y alto riesgo de complicaciones vasculares gestacionales. Los estudios que se centran en las pacientes de bajo riesgo para seleccionar las que se deberan someter a una vigilancia prenatal diferente o a un posible tratamiento preventivo de la aparicin de una preeclampsia son muy interesantes [26-34] . Estos estudios han demostrado un valor predictivo positivo para la preeclampsia que va del 7,5 al 30,8%, y un cociente de probabilidades que va de 2,4 a 13. Otros autores se han interesado en la utilidad del Doppler uterino en el 2. trimestre en las pacientes de alto riesgo [8, 35-44]. Los valores predictivos positivos para la preeclampsia que se han encontrado son del 14,3-56,7%, con un CP de 1,8-13,5. No obstante, la disparidad del tamao de la muestra, de las inclusiones y de los resultados de estos estudios dificultan la interpretacin de los resultados. El metaanlisis de Chien et al ha demostrado que, en las pacientes de bajo riesgo, un estudio Doppler uterino patolgico poda predecir la preeclampsia con un CP moderado de 6,4 (95% IC: 5,7-7,1), y que un Doppler uterino normal se asociaba a una gestacin sin preeclampsia con un CP bajo, de 0,7 (95% IC: 0,6-0,8); el estudio mostraba que en las pacientes de alto riesgo, un Doppler uterino patolgico poda predecir la preeclampsia con un CP bajo, de 2,8 (95% IC: 2,3-3,4) y que un estudio normal se asociaba a una gestacin sin preeclampsia con un CP bajo, de 0,8 (95% IC: 0,7-0,9). Por ltimo, este metaanlisis concluy que el valor predictivo del Doppler uterino en el 2. trimestre para la preeclampsia es bajo [45].
Preeclampsia grave
Papel de la actitud conservadora
El nico tratamiento curativo de la preeclampsia grave sigue siendo en la actualidad la interrupcin de la gestacin y la extraccin de la placenta. Esta actitud es lgica con un trmino superior a las 34 SA, donde el riesgo perinatal es inapreciable respecto al de complicaciones maternas (Cuadro III). En cambio, la mortalidad y la morbilidad fetales se elevan por debajo de las 34 SA [50, 53]. Ambos factores mejoran cuanto mayor es el trmino al nacer [54], con la ausencia de retraso del crecimiento intrauterino asociado y con la corticoterapia preventiva [54-56]. De este modo, estas constataciones llevan a prolongar la gestacin cuando la preeclampsia aparece antes de las 34 SA. Muy pocos estudios se han centrado en el tratamiento conservador en trminos muy precoces. Sibai et
Cuadro I. Valoracin inicial en el momento del ingreso de las pacientes con preeclampsia.
Materna Datos clnicos: - verificar la fase del embarazo - control de la presin arterial - bsqueda de signos funcionales: cefaleas, trastornos visuales, dolor epigstrico en forma de barra - hiperreflexia tendinosa, metrorragias - ganancia de peso - inicio de la recogida de orina (para medir la diuresis y la proteinuria/24 horas) Datos de laboratorio: - anlisis sanguneo inicial: hemoglobina, plaquetas, TP, TCA, fibringeno, creatinina, aspartato aminotransferasa (ASAT), lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina total - no olvidar el grupo y la bsqueda de aglutininas anmalas Fetal Ritmo cardaco fetal Bsqueda de movimientos activos Ecografa: - biometra, estimacin ponderal - estimacin semicuantitativa de la cantidad de lquido amnitico - Doppler de las arterias umbilicales - verificar el estudio morfolgico y la insercin placentaria
Gonadotropina corinica humana plasmtica

En la actualidad, es fcil disponer de la determinacin de la gonadotropina corinica humana (hCG) plasmtica al principio del 2. trimestre de la gestacin en una gran mayora de las pacientes, en el contexto de la estimacin del riesgo de trisoma 21 segn los marcadores sricos hormonales. stos incluyen al menos dos marcadores, de los que uno es la hCG. Varios estudios se han centrado en la predictividad de la hCG para la preeclampsia [46-48] . Las sensibilidades que se han encontrado oscilan del 5 al 69% y los valores predictivos positivos, del 5 al 15%, en funcin de las poblaciones estudiadas y de los umbrales de hCG aceptados para el anlisis. Los CP encontrados fueron muy bajos, de
Cuadro II. Criterios que denen la preeclampsia grave [16, 49]. (Basta con uno solo de los criterios asociados a la preeclampsia).
Maternos Presin arterial sistlica 160 mmHg o presin arterial diastlica 110 mmHg Eclampsia Edema agudo de pulmn Cefaleas o trastornos visuales persistentes Dolor persistente en el epigstrico (en barra) o en el hipocondrio derecho Oliguria <500 ml/24 horas Proteinuria 5 g en 24 horas Elevacin de la creatinina srica (120 mol/l) Elevacin de las transaminasas sricas (ASAT >2 veces lo normal) Hemlisis: presencia de esquistocitos, o LDH >600 U/l, o bilirrubina total 1,2 mg/dl Trombocitopenia (<100.000/l) Fetales Crecimiento intrauterino retardado grave Oligoamnios
Cuadro III. Complicaciones maternas de las preeclampsias graves <34 SA.

Visser [50] (n = 254) Eclampsia (%) HELLP (%) HRP (%) 5 8 5 Hall [51] (n = 340) 1 5 20 Haddad [52] (n = 381) 3 21 9
HRP: hematoma retroplacentario.
al han analizado las complicaciones maternas y perinatales en 60 pacientes consecutivas con una preeclampsia grave entre las 18-27 SA y que recibieron un tratamiento conservador. ste incluy el reposo en cama, medicamentos antihipertensores para mantener una presin arterial diastlica inferior a 100 mmHg y sulfato de magnesio durante 24-72 horas. Los autores no refirieron casos de mortalidad materna. No obstante, la tasa de complicaciones graves fue especialmente elevada, con eclampsias (17%), hematomas retroplacentarios (22%) y una elevadsima mortalidad perinatal (87%) relacionada con una prematuridad muy elevada [57] . Ms tarde, Pattinson et al describieron su experiencia del tratamiento conservador y sus complicaciones maternas y perinatales en 45 pacientes que presentaron una preeclampsia grave con menos de 28 SA [58]. Al igual que en el estudio previo, el tratamiento consisti en reposo en cama, medicacin antihipertensiva para mantener una presin arterial diastlica entre 90-100 mmHg, y la administracin de betametasona tras las 26 SA. Los autores observaron que el intervalo de tiempo entre la hospitalizacin y la interrupcin de la gestacin fue de 14 das como promedio. La mortalidad perinatal fue del 100% cuando las pacientes ingresaron con menos de 24 SA y del 62% cuando lo hicieron entre las 24-28 SA [58]. Aunque ambos estudios han descrito las experiencias teraputicas en una poca en la que la viabilidad neonatal era muy escasa por debajo de las 28 SA, sugieren que se opte por la abstencin teraputica en las pacientes con una preeclampsia grave aparecida antes de las 24 SA. Martin y Tupper han analizado la evolucin materna y perinatal de 55 pacientes con una preeclampsia grave aparecida antes de las 36 SA y tratadas de forma expectante. Las gestaciones se prolongaron un promedio de 19,2 das. No obstante, la mortalidad perinatal fue muy elevada con menos de 30 SA (33%), pero mucho ms
baja entre 30 y 36 SA (4%). Debe sealarse que el 56,5% de los neonatos presentaba un retraso del crecimiento, lo cual es una complicacin grave que debe tenerse en cuenta en el tratamiento, sobre todo porque en la actualidad es posible realizar una deteccin intrauterina de los fetos con este problema [59]. Con posterioridad, Odendaal et al describieron su experiencia con el tratamiento de la preeclampsia grave antes de las 34 SA en 129 pacientes. Las gestaciones se prolongaron un promedio de 11 das. Ninguna paciente sufri crisis comiciales ni falleci. La mortalidad perinatal fue del 22%, con 14 muertes fetales intrauterinas [53]. Olah et al han efectuado una comparacin retrospectiva, en las pacientes con una preeclampsia grave entre las 24 y las 32 SA, entre aqullas que recibieron un tratamiento conservador (n = 28) y las que se sometieron a una interrupcin inmediata de la gestacin (n = 28). La prolongacin media de la gestacin fue de 9,5 das en las que recibieron el tratamiento conservador. Adems, en estas pacientes, la tasa de neonatos con una complicacin perinatal fue ms baja (28,6%) cuando se compar con la de las pacientes que se sometieron a una interrupcin inmediata del embarazo (64,3%). En cambio, las complicaciones maternas fueron ms frecuentes en el grupo de abstencin teraputica, en el que dos pacientes tuvieron un sndrome HELLP y otras dos uno ELLP (sin hemlisis) [60]. Durante los diez ltimos aos se han publicado tres amplios estudios sobre la actitud conservadora de las preeclampsias graves. Visser y Wallenburg han analizado 254 pacientes consecutivas con preeclampsia grave entre las 20 y las 32 SA [50] . Todas ellas se sometieron a expansin de la volemia y recibieron un tratamiento antihipertensor con dihidralazina. No se utilizaron el sulfato de magnesio para la prevencin de la eclampsia, ni tampoco los corticoides para la prevencin de la enfermedad de la membrana hialina. Este tratamiento permiti una ganancia media de 14 das (lmites: 0-62), lo que posibilit mejorar el pronstico perinatal. Adems, los autores no tuvieron que lamentar fallecimientos maternos, y slo una paciente experiment una eclampsia. Los autores describieron, no obstante, complicaciones maternas no desdeables, como casos de sndrome HELLP (8%) o hematomas retroplacentarios (5%). Por otra parte, la mortalidad perinatal fue muy elevada (20,5%). Recientemente, Hall et al han realizado un anlisis prospectivo de la evolucin materna y perinatal en 340 pacientes que presentaban una preeclampsia grave entre las 24 y las 34 SA tratadas de forma expectante [51, 61] . La presin arterial de las pacientes se control mediante la utilizacin de dosis mximas de tres antihipertensores (alfametildopa, prazosina y nifedipino), de tal forma que fuese inferior a 160/110 mmHg. Las crisis hipertensivas se trataron mediante nifedipino oral o con dihidralazina intravenosa. A partir de las 27 SA, las pacientes recibieron una profilaxis de la enfermedad de la membrana hialina con betametasona. La hipertensin arterial no controlada, las complicaciones maternas o fetales y alcanzar el trmino de 34 SA fueron las indicaciones para interrumpir la gestacin. Este tratamiento permiti una ganancia media de 11 das (lmites: 1-47). Sin embargo, esta actitud acarreaba una tasa elevada de complicaciones, en especial un 20% de hematomas retroplacentarios y un 1,2% de eclampsias. No obstante, ninguna paciente falleci. La mortalidad intrauterina y neonatal precoz fue de 24/1.000 para los neonatos de ms de 1.000 g y de 44,1/1.000 para los de ms de 500 g, con una supervivencia neonatal del 94%. Recientemente, Haddad et al han iniciado un estudio prospectivo observacional con el fin de analizar el pronstico materno y perinatal en las pacientes con una preeclampsia grave entre las 24-33 SA, candidatas a tratamiento conservador [52] . En las 381 pacientes
hospitalizadas con estas cifras de trmino por una preeclampsia grave, en 142 (37%) se provoc el parto en las primeras 48 horas, sobre todo por una enfermedad materna como la eclampsia (8%), el sndrome HELLP (34%), un hematoma retroplacentario (13%), o por anomalas del ritmo cardaco fetal o un oligoamnios muy intenso. Por ltimo, slo 239 pacientes (63%) pudieron someterse a un tratamiento conservador tras las primeras 48 horas. Ninguna de estas pacientes recibi sulfato de magnesio. Las indicaciones maternas para la interrupcin de la gestacin fueron las complicaciones que podan aparecer durante la fase expectante: eclampsia, sndrome HELLP, hematoma retroplacentario, coagulacin intravascular diseminada, edema agudo de pulmn, insuficiencia renal, hipertensin arterial no controlada a pesar de dos antihipertensores (nicardipino y labetalol), cefaleas o trastornos visuales persistentes, dolor epigstrico mantenido, cifra de plaquetas sricas inferior a 100.000/l y oliguria. Las indicaciones fetales para la interrupcin de la gestacin durante la fase expectante fueron las anomalas del ritmo cardaco fetal, el retraso del crecimiento intrauterino grave y el oligoamnios. El pronstico perinatal se analiz en funcin del momento en que se inici la fase expectante: 24-28 SA, 29-31 SA y 32-33 SA. Las gestaciones fueron significativamente ms prolongadas en las pacientes de menos de 29 SA (mediana de 6 das) comparadas con los otros dos grupos (mediana de 4 das). Se observaron trece fallecimientos perinatales (5,4%): 12 en las pacientes tratadas con menos de 29 SA (trmino medio de nacimiento: 26,2 SA [24,8-30,6 SA], peso medio al nacer: 650 g [360-960 g]) y una en las tratadas entre las 29-31 SA. La morbilidad materna fue idntica en los tres grupos. Adems, los autores no tuvieron que lamentar ningn fallecimiento materno [52]. La actitud conservadora ha demostrado ser beneficiosa para los neonatos en los dos nicos estudios prospectivos aleatorizados [62, 63] . En el estudio de Odendaal et al [62], 58 pacientes de 28-34 SA tenan una preeclampsia grave definida por una presin arterial >180/120 mmHg en dos mediciones separadas por 30 minutos como mnimo, asociada a una proteinuria 2+, o una presin arterial de 160/110-180/120 mmHg en dos mediciones separadas por 6 horas como mnimo con una proteinuria 2+, o una presin arterial de 150/100-160/110 mmHg en dos tomas separadas por 6 horas con una proteinuria 3+, o una presin arterial 140/90 mmHg con proteinuria y signos clnicos de una eclampsia inminente (diagnosticados por la existencia de uno de los siguientes datos: dolor epigstrico en barra, cefaleas, trastornos visuales, nuseas o hiperreflexia osteotendinosa). Las indicaciones maternas de interrupcin de la gestacin fueron: oliguria (<400 ml/24 h), una cifra de plaquetas <100.000/l, alteraciones de las enzimas hepticas, signos clnicos de eclampsia inminente, edema agudo de pulmn, presin arterial >160/110 mmHg a pesar de un tratamiento antihipertensor adecuado, o llegar a un trmino de 34 SA. Las indicaciones fetales de interrupcin de la gestacin fueron las desaceleraciones tardas repetidas o la alteracin de la variabilidad a largo plazo del ritmo cardaco fetal. Veinte de ellas se excluyeron de inmediato debido a complicaciones maternas (15 casos de hipertensin arterial grave no controlada, tres hematomas retroplacentarios, un sndrome HELLP) o a anomalas del ritmo cardaco fetal (n = 8). Tras una corticoterapia preventiva en las 38 pacientes restantes, 20 se sometieron a una interrupcin del embarazo y en 18 se sigui una actitud conservadora. Respecto a las pacientes en las que se realiz una interrupcin de la gestacin tras la corticoterapia preventiva, los autores encontraron, en las que se sigui una actitud conservadora, una prolongacin significativa de la gestacin
(7,1 frente a 1,3 das) y una disminucin de la frecuencia de nios con ventilacin asistida (11 frente al 35%) o con complicaciones neonatales (33 frente al 75%). Debe sealarse que la actitud conservadora se interrumpi debido a una hipertensin arterial grave no controlada (n = 7), a un hematoma retroplacentario (n = 4), a signos que hacan sospechar una eclampsia inminente (n = 3), a un deterioro de la funcin renal (n = 3), a anomalas del ritmo cardaco fetal (n = 7) y a una muerte fetal intrauterina (n = 1). Sibai et al han demostrado tambin, en un estudio prospectivo aleatorizado con 95 pacientes afectadas por una preeclampsia grave entre las 28-32 SA, que la actitud conservadora provocaba una disminucin de la morbilidad neonatal [63]. En este estudio, la preeclampsia grave se defina por una presin arterial 160/110 mmHg, asociada a una proteinuria >500 mg/24 h y a hiperuricemia (>5 mg/dl). Las pacientes con insuficiencia renal, diabetes insulinodependiente, una enfermedad autoinmunitaria, una ruptura prematura de membranas, una gestacin mltiple, una trombocitopenia <100.000/l, un feto con retraso del crecimiento intrauterino grave (<percentil 5), o anomalas del ritmo cardaco fetal se excluyeron de entrada. Todas las pacientes recibieron corticoterapia preventiva. Las indicaciones maternas de interrupcin de la gestacin fueron: cifra de plaquetas <100.000/l, aparicin de cefaleas, hipertensin arterial grave no controlada por el tratamiento antihipertensor adecuado, ruptura prematura de membranas o alcanzar el trmino de 34 SA. Las indicaciones fetales de interrupcin de la gestacin fueron: desaceleraciones tardas repetidas del ritmo cardaco fetal, oligoamnios intenso o una puntuacin biofsica de Manning 4. Los autores encontraron una prolongacin significativa de la duracin de la gestacin en las pacientes en las que se sigui una actitud conservadora (15,4 frente a 2,6 das), con un trmino del nacimiento (32,9 frente a 30,8 SA) y un peso al nacer (1.622 g frente a 1.233 g) significativamente ms elevados, una tasa de ingreso en reanimacin neonatal (76 frente al 100%) y una duracin de la hospitalizacin en reanimacin neonatal (20,2 frente a 36,6 das) menores respecto a las pacientes en las que se realiz una interrupcin inmediata de la gestacin. No obstante, debe sealarse que en las 49 pacientes en las que se sigui una actitud conservadora, el embarazo se interrumpi en el 80% de los casos antes de las 34 SA, bien por causas maternas en el 33% de los casos (3 por presin arterial no controlada, 5 trombocitopenias, 3 cefaleas y trastornos visuales, 2 casos de dolor epigstrico en barra, o bien por causas fetales en el 27% de los casos. El anlisis de los estudios retrospectivos y prospectivos indica con claridad que la actitud expectante en la preeclampsia grave es beneficiosa para el neonato. No obstante, no est desprovista de riesgos para la madre. Debe sealarse que, segn los estudios, el 26-37% de las pacientes se excluy del tratamiento conservador durante las primeras 48 horas debido a diversas complicaciones maternas o fetales [52, 62, 63], lo que demuestra la relevancia de una valoracin inicial rigurosa de la preeclampsia y de sus complicaciones de ambas partes, materna y fetal. En este contexto de balance de los riesgos, varios autores han propuesto criterios maternos y fetales que excluiran o interrumpiran la actitud conservadora tras una corticoterapia preventiva, cuando esta ltima sea posible (Cuadro IV) [64, 65].
Papel de los corticoides

El lugar que ocupan los corticoides en la prevencin de la enfermedad de la membrana hialina en las pacientes con preeclampsia ha sido objeto de controversia a pesar de las publicaciones que han demostrado su eficacia [56]. Esta controversia se ha debido sobre todo al
Cuadro IV. Contraindicaciones de la fase expectante en la preeclampsia grave [64, 65].

Maternas Eclampsia HTA grave no controlada Cefaleas o trastornos visuales persistentes Edema agudo de pulmn Hematoma retroplacentario Plaquetas <100.000/l ASAT o ALAT >2 veces la normalidad + dolor epigstrico en barra Fetales Ritmo cardaco fetal patolgico Crecimiento intrauterino retardado grave Oligoamnios grave Distole umbilical arterial invertida
concepto de una aceleracin de la maduracin pulmonar fetal en las pacientes con preeclampsia [66, 67]. No obstante, dos estudios de casos y controles han demostrado con posterioridad que los neonatos de las pacientes con preeclampsia tenan un riesgo de enfermedad de la membrana hialina al menos idntico al de las pacientes sin preeclampsia [68, 69]. Recientemente, un estudio prospectivo aleatorizado ha analizado la eficacia de la corticoterapia en la prevencin de la enfermedad de la membrana hialina en las pacientes con una preeclampsia grave entre las 26-34 SA [70] . En este estudio se incluyeron 218 pacientes. De ellas, 110 recibieron betametasona (12 mg i.m./da durante 2 das y despus 12 mg/semana) y 108 un placebo. En las pacientes tratadas con betametasona, las frecuencias de la enfermedad de la membrana hialina (23 frente al 43%, respectivamente) y de la mortalidad neonatal (14 frente al 28%, respectivamente) disminuyeron de forma significativa respecto a las de las pacientes que recibieron placebo, sin modificacin de la morbilidad materna. De este modo, este estudio demuestra el efecto beneficioso de la corticoterapia preventiva en los neonatos de las pacientes con una preeclampsia grave.
Doppler umbilical arterial y preeclampsia grave

Varios estudios se han interesado en el papel del Doppler umbilical en el tratamiento de las mujeres embarazadas. Los estudios publicados durante los ltimos 15 aos han demostrado una correlacin entre un estudio Doppler umbilical patolgico y un aumento de la morbilidad y mortalidad perinatales [71-77]. No obstante, parece que el mal pronstico perinatal se asocia ms a la existencia de una distole nula o invertida que a un ndice patolgico con una distole no nula [73, 76] . En el estudio de Karsdorp et al [73] , se analiz el Doppler umbilical en 459 pacientes de alto riesgo incluidas de forma prospectiva (141 pacientes con hipertensin arterial, 65 con hipertensin arterial asociada a un retraso del crecimiento intrauterino, y 253 con un retraso del crecimiento intrauterino aislado). La exploracin Doppler se realiz cada 2 semanas hasta el parto, sin que se tuviera en cuenta como criterio de interrupcin de la gestacin. En total, 214 pacientes tenan una distole no nula, 178 una distole nula y 67 una distole invertida antes del parto. La mortalidad perinatal fue, respectivamente, del 4, 41 y 75%. Con independencia del trmino del nacimiento, la mortalidad perinatal era significativamente mayor en las pacientes con una distole nula (odds ratio: 4) o invertida (odds ratio: 10,6) respecto a la de aqullas con una distole no nula. Yoon et al han analizado la utilidad
del Doppler umbilical de forma ms especfica en 73 pacientes con preeclampsia [76], 42 de ellas con una forma grave. La exploracin Doppler aceptada para el estudio era la que se realizaba en la semana previa al parto. Los autores encontraron que un ndice patolgico se asociaba a un aumento de la morbilidad y la mortalidad perinatales. En realidad, de las 13 pacientes en las que se produjo el fallecimiento perinatal, 12 presentaban una distole nula o invertida en la arteria umbilical. El hecho de que el Doppler patolgico en la arteria umbilical se asocie a un aumento de la mortalidad y la morbilidad perinatales no implica forzosamente que su realizacin disminuya las complicaciones durante este perodo. De este modo, varios estudios prospectivos aleatorizados se han centrado en la utilidad del Doppler umbilical en las pacientes con alto riesgo de complicaciones perinatales. La relativa escasez del nmero de pacientes incluidas en estos estudios haca necesaria la realizacin de metaanlisis. En este sentido, se han publicado un metaanlisis antiguo [78] y dos ms recientes [79, 80]. Estos ltimos muestran una disminucin significativa del 38% de la mortalidad perinatal en las pacientes en las que se emple el Doppler umbilical durante la vigilancia. Adems, se encontr una tendencia clara hacia la disminucin de la mortalidad neonatal del 32%, aunque la diferencia no alcanzaba el umbral significativo [80]. En cambio, la morbilidad neonatal (hemorragia intraventricular, enterocolitis ulceronecrosante, ventilacin asistida) no se modificaba por el uso del Doppler umbilical. Los autores de estos distintos metaanlisis han destacado de forma clara el carcter heterogneo de las inclusiones y, sobre todo, la ausencia de detalles sobre el tratamiento de las pacientes y el papel exacto del Doppler umbilical en la decisin teraputica en la gran mayora de los estudios. De este modo, la extrapolacin de los resultados de estos trabajos a la prctica corriente sigue siendo complicada. No obstante, entre estos distintos ensayos, el de Pattinson et al detalla los tratamientos [81]. Se individuaron tres grupos de pacientes de alto riesgo incluidas ms all de las 28 SA: las que tenan una distole nula o invertida (n = 20), las que tenan un feto con sospecha de retraso del crecimiento intrauterino con una distole no nula (n = 103) y, por ltimo, las que tenan hipertensin arterial y/o una preeclampsia con una distole no nula (n = 89). Las pacientes de cada grupo se distribuyeron de forma aleatoria: los resultados del Doppler umbilical se comunicaron o no se comunicaron a los clnicos. Cuando las pacientes tenan una distole nula y el clnico lo saba, el tratamiento consista en la extraccin fetal si el trmino era >30 SA o el peso estimado era >1.000 g. Los autores encontraron un aumento significativo de la mortalidad perinatal en las pacientes con una distole nula y desconocida por el clnico (6/10) comparada con la de aqullas con distole nula conocida por el clnico (1/10). En cambio, los autores no encontraron beneficio alguno en el hecho de que se conociera el resultado sobre la mortalidad perinatal en las pacientes hipertensas cuando la distole no era nula. No obstante, debe sealarse que el nmero de pacientes en esta ltima comparacin era limitado. Estas diferentes publicaciones permiten sugerir un tratamiento que integre el Doppler arterial umbilical en las medidas teraputicas de las pacientes que tengan una preeclampsia grave (Cuadro V).
Tratamiento prctico de la preeclampsia grave

Las pacientes con preeclampsia deben ser hospitalizadas, valoradas al ingreso (Cuadro I) y han de someterse a una vigilancia estrecha (Cuadro VI). En caso de preeclampsia grave, la actitud conservadora puede iniciarse si no existen las contraindicaciones citadas en
Cuadro V. Papel del Doppler umbilical arterial en el tratamiento de las preeclampsias graves en funcin de la fase del embarazo.
34 SA 30-34 SA A priori, interrupcin de la gestacin Si la actitud expectante es realizable (ausencia de contraindicaciones maternas o fetales) y: - distole 0, pensar en interrumpir la gestacin tras una corticoterapia preventiva - distole >0, dar prioridad a la fase expectante <30 SA Dar prioridad a la fase expectante
Cuadro VI. Propuesta de vigilancia de las pacientes con preeclampsia. Debe adaptarse en funcin de la gravedad.
Materna Vigilancia clnica Control de la presin arterial cada 4 horas: salvo por la noche o si HTA grave (>160/110 mmHg) Bsqueda diaria de los signos funcionales: cefaleas, trastornos visuales, dolor epigstrico en barra, reflejos osteotendinosos, metrorragia Control diario del peso Medicin diaria de la diuresis Vigilancia de laboratorio Anlisis de sangre cada 2 das: hemoglobina, plaquetas, TP, TCA, fibringeno, creatinina, aspartato aminotransferasa (ASAT), lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina total Cuantificacin de la proteinuria de 24 horas cada 2 das (no es necesario en la preeclampsia grave) Fetal Ritmo cardaco fetal 2 o 3 veces al da Valoracin diaria de los movimientos activos Ecografa 2 veces a la semana: - estimacin semicuantitativa de la cantidad de lquido amnitico - Doppler de las arterias umbilicales Biometra cada 2 semanas
que se proponga la hospitalizacin, sobre todo porque la evolucin hacia la gravedad es imprevisible. No obstante, algunos autores han propuesto una vigilancia ambulatoria bajo ciertas condiciones, en especial la obligacin de una vigilancia diaria a domicilio de la presin arterial y de la proteinuria con tira urinaria, de un reposo estricto y de acudir a urgencias ante el mnimo signo funcional de gravedad que la paciente debe saber reconocer [83] . La gravedad potencial e imprevisible de este trastorno y las exigencias de la vigilancia a domicilio propuestas por Barton et al [83] slo permiten esta modalidad de tratamiento en un nmero muy limitado de pacientes. Al igual que en cualquier preeclampsia, la vigilancia con la paciente hospitalizada (Cuadro VI) busca la aparicin de los signos maternos o fetales de gravedad. El tratamiento antihipertensor no debe ser sistemtico en las formas leves. La corticoterapia preventiva de la enfermedad de la membrana hialina debe instaurarse en funcin de la fase del embarazo. Respecto al trmino del parto, no es necesario interrumpir la gestacin despus de las 34 SA, como en la preeclampsia grave. Parece aconsejable esperar hasta las 38 SA y programar el final de la gestacin a partir de esta fase del embarazo, sin precipitarse, por la va natural o por cesrea, en funcin de la situacin obsttrica.
Sndrome HELLP
La preeclampsia grave se complica con un sndrome HELLP en el 5-10% de los casos. Este sndrome bioqumico es el reflejo de la microangiopata trombtica que complica la preeclampsia. El sndrome HELLP se define por la asociacin de una hemlisis (presencia de esquistocitos o de una cifra de lactato deshidrogenasa (LDH) >600 UI/l o de una concentracin de bilirrubina total 1,2 mg/dl), de citlisis heptica (aspartato aminotransferasa [ASAT] 70 UI/l o 2 veces el lmite superior de la normalidad) y de trombocitopenia (<100.000/l) [84]. Este sndrome se produce en el 80% de los casos en el preparto y en el 20% en el posparto, lo que obliga a una vigilancia clnica y de laboratorio estrecha tras el parto en las pacientes con preeclampsia. Aunque este sndrome se defina por criterios de laboratorio, algunos signos clnicos se encuentran frecuentemente en l: los dolores epigstricos en barra en el 70% de los casos, las nuseas o vmitos en el 40% de los casos y las cefaleas en el 30% de los casos [85]. Casi el 40% de las pacientes con un sndrome HELLP tiene complicaciones graves, que pueden llegar a la ruptura de un hematoma subcapsular del hgado, e incluso al fallecimiento (Cuadro VII) [85-87]. Adems, la mediana de aparicin de este sndrome es de 32 SA, lo que en casi el 50% de los casos provoca una prematuridad grave, responsable en gran medida del pronstico neonatal [88]. Las publicaciones recientes han propuesto una actitud conservadora en las pacientes con un sndrome HELLP en el preparto para inducir una maduracin pulmonar mediante corticoides [89-91]. Slo uno
Cuadro VII. Complicaciones asociadas al sndrome HELLP.
Sibai [86] (n = 442) Eclampsia (%) HRP (%) CID (%) Transfusin (%) EAP (%) 9 16 21 55 6 Martin [87] (n = 501) 12 12 29 1 15 Haddad [85] (n = 183) 6 10 8 22 5 10
el Cuadro IV. No obstante, la seleccin de las pacientes debe ser rigurosa para evitar un aumento de la morbilidad materna. Despus de las 34 SA, la abstencin teraputica en una preeclampsia grave parece estar poco justificada. En cambio, cuando el trmino es inferior a las 34 SA, debe darse prioridad a la actitud expectante cuando sea posible para instaurar una corticoterapia preventiva, e incluso para prolongar la gestacin una media de una semana. El tratamiento de estas pacientes (frmacos antihipertensores, reposicin vascular, prevencin de la crisis de eclampsia) se describe ms adelante. En funcin de la fase del embarazo y del grado de crecimiento fetal, estas pacientes deben derivarse a una maternidad de tipo 3 (trmino <33 SA) o de tipo 2 (trmino entre 33-36 SA) que disponga de una unidad de reanimacin para adultos.
Preeclampsia leve
A diferencia de la forma grave, la preeclampsia leve corresponde a aqulla en la que no aparecen los signos de gravedad, maternos o fetales, citados en el Cuadro II. Los signos clnicos funcionales maternos se encuentran ausentes, la presiones arteriales sistlica y diastlica son <160 y <110 mmHg respectivamente, los parmetros de laboratorio sanguneos y urinarios no hablan a favor de una preeclampsia grave, el feto tiene un grado de crecimiento normal y la cantidad de lquido amnitico es adecuada. En casi el 20% de los casos, la preeclampsia leve evoluciona a la forma grave [82]. Esta posibilidad lleva a
Insuficiencia renal (%) 7
HRP: hematoma retroplacentario; CID: coagulacin intravascular diseminada; EAP: edema agudo de pulmn.
de estos estudios era prospectivo y aleatorizado [89], mientras que los otros eran retrospectivos [90, 91]. Estos trabajos han demostrado que los tratamientos corticoideos tenan un efecto beneficioso transitorio en los parmetros de laboratorio, con una ganancia media en la gestacin de 24-48 horas. Estos datos se han confirmado recientemente en un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba la eficacia de la dexametasona con la de la betametasona [92] . No obstante, todos estos estudios incluyeron un nmero demasiado limitado de pacientes para poder analizar las complicaciones maternas asociadas al sndrome HELLP (52 pacientes en el ms amplio [91]), lo que hace que la interpretacin de la eficacia de los corticoides sea complicada. De hecho, a pesar del aspecto alentador de estos estudios, la interrupcin inmediata de la gestacin sigue siendo la actitud ms segura para la madre. Algunos autores, no obstante, han integrado en su esquema de decisin la posibilidad de adoptar una actitud conservadora si este sndrome se desarrolla antes de las 34 SA, si no existen signos clnicos o de laboratorio de complicaciones maternas asociadas (coagulacin intravascular diseminada, hematoma retroplacentario, eclampsia, edema agudo de pulmn, oliguria), si el ritmo cardaco fetal es normal, y si las plaquetas sricas son superiores a 50.000/l [93, 94]. Sin embargo, esta actitud no siempre se ha validado. La terminacin de la gestacin se realizar en la mayora de las ocasiones mediante una cesrea bajo anestesia general, a menos que las plaquetas no superen las 100.000/l, en cuyo caso podr realizarse con anestesia peridural. Por ltimo, para evitar las complicaciones hemorrgicas, se requiere una transfusin de plaquetas para el control del parto si su cifra es <40.000/l [93]. Para finalizar, la prevencin de la crisis de eclampsia mediante el sulfato de magnesio en las pacientes con un sndrome HELLP es sistemtica en Estados Unidos [93, 94]. Este tratamiento parece justificado debido al riesgo de eclampsia del 10% asociado al sndrome HELLP [85-87].
ha encontrado en el 0,5% en una serie de 399 pacientes estadounidenses [98]. Los datos de mortalidad perinatal (56,3-266/1.000 [95, 97, 99] ), siguen siendo muy elevados, incluso en los pases industrializados, y esto a pesar de los progresos de la reanimacin neonatal. Las razones al respecto son mltiples, en especial la prematuridad inducida, la necesidad de controlar las constantes hemodinmicas maternas antes de la extraccin fetal, la ausencia de corticoterapia preventiva y, por ltimo, la aparicin imprevisible de la crisis comicial en casi el 60% de los casos [100].
Papel del sulfato de magnesio

Una vez establecida la gravedad de la crisis de eclampsia, dos modalidades de tratamiento han sido objeto de estudios recientes: la prevencin de su recidiva y de su aparicin. En la dcada de 1990, cinco estudios prospectivos aleatorizados compararon la eficacia del sulfato de magnesio con el de otros anticomiciales en las pacientes con eclampsia (Cuadro VIII) [97, 101-104]. Cuatro estudios incluyeron un nmero limitado de pacientes [101-104] y slo uno contaba con una muestra adecuada [97]. El ensayo colaborativo sobre la preeclampsia incluy 1.680 pacientes que haban presentado crisis comiciales. Las pacientes, tras distribuirse de forma aleatoria, recibieron sulfato de magnesio, fenitona o diazepam. Este ensayo demostr de forma indiscutible la superioridad del sulfato de magnesio sobre los otros dos frmacos en la prevencin de las recidivas de eclampsia. Adems, en las pacientes que recibieron sulfato de magnesio se redujo la mortalidad respecto a las que tomaron fenitona o diazepam. No obstante, esta reduccin no alcanz el umbral de significacin [97]. Cuando se agruparon los resultados de estos cinco estudios, la mortalidad materna en el grupo de sulfato de magnesio disminuy casi un 37% respecto a la de los otros tratamientos (Cuadro IX). El conjunto de estos resultados hace que deba recomendarse la prescripcin de sulfato de magnesio en las pacientes con crisis de eclampsia. El segundo aspecto de la crisis de eclampsia es su prevencin en las pacientes con una preeclampsia grave. Este tratamiento sigue siendo controvertido debido a las publicaciones contradictorias en cuanto a la eficacia del sulfato de magnesio en la prevencin de la crisis de eclampsia. Tres estudios prospectivos aleatorizados han analizado la eficacia de aadir sulfato de magnesio al tratamiento antihipertensor (Cuadro X). En realidad, dos estudios contaban con una muestra reducida y no pudieron responder a esta cuestin [105, 106]. El ltimo estudio con un mayor nmero de pacientes mostraba una tendencia clara a la disminucin del riesgo de eclampsia cuando el sulfato de magnesio se aada al
Eclampsia
Se encuentra en el 0,49 [95]-0,56% [96] de los nacimientos y en menos del 1% de los casos de preeclampsia, y en el 6-12% de las pacientes con un sndrome HELLP [85, 87]. La mortalidad y la morbilidad maternas asociadas a la eclampsia siguen siendo considerables. En los pases en vas de desarrollo, la mortalidad materna es muy elevada, y en el estudio colaborativo sobre el tratamiento preventivo de las recidivas de eclampsia se cita una cifra media del 4% [97]. En cambio, la mortalidad materna es ms baja en los pases desarrollados, y recientemente se
Cuadro VIII. Ensayos prospectivos aleatorizados que comparan la ecacia del sulfato de magnesio con otros anticomiciales para la recidiva de la eclampsia.
Autores Bhalla et al Crowther Dommisse
[101]
Tratamiento antihipertensor Nifedipino Dihidralazina Dihidralazina Nifedipino, labetalol

[97] [104] [102] [103]
MgSO4 n (%) 1,45 (2,2) 5/24 (20,8) 0/11 (0) 0/11 (0) 60/453 (13,2) 22/388 (5,7) 22/410 (5,4) 65/477 (13,6) 88/932 (9,4)
Otro n (%) 11/45 (24,4)* 7/27 (26) 4/11 (36,7) 2/13 (15,4) 126/452 (27,9) 66/387 (17,1) 72/411 (17,5) 133/479 (27,8) 216/935 (23,1)
RR (IC 95%) 0,09 (0,01-0,68) 0,8 (0,29-2,2) 0,48 (0,36-0,63) 0,33 (0,21-0,53)
Friedman et al
Ensayo colaborativo
Estudios MgSO4-Fenitona Estudios MgSO4-Diazepam Todos los estudios
0,31 (0,19-0,48) 0,49 (0,38-0,64) 0,41 (0,32-0,53)
* Clorpromazina, petidina, dietazina; diazepam; fenitona; RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza.
Cuadro IX. Ensayos prospectivos aleatorizados que comparan la ecacia del sulfato de magnesio con otros anticomiciales para la mortalidad materna en las pacientes con eclampsia.
Autores Bhalla et al Crowther Dommisse
[101]
Tratamiento antihipertensor Nifedipino Dihidralazina Dihidralazina Nifedipino, labetalol

[97] [104]
MgSO4 n (%) 0,45 (0) 1/24 (4,2) 0/11 (0) 0/11 (0) 17/453 (3,8) 10/388 (2,6) 10/410 (2,4) 18/477 (3,8) 28/932 (3)
Otro n (%) 2/45 (4,4)* 0/27 (0) 0/11 (0) 0/13 (0) 23/452 (5,1) 20/387 (5,2) 20/411 (4,9) 23/479 (5) 45/935 (4,8)
RR (IC 95%) 0,74 (0,4-1,36) 0,5 (0,24-1,05)
[102] [103]
Friedman et al
Ensayo colaborativo
Estudios MgSO4-Fenitona Estudios MgSO4-Diazepam Todos los estudios
0,5 (0,24-1,06) 0,79 (0,43-1,44) 0,62 (0,39-0,99)
* Clorpromazina, petidina, dietazina; diazepam; fenitona; RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza.
Cuadro X. Ensayos prospectivos aleatorizados que analizan la ecacia de aadir sulfato de magnesio al tratamiento antihipertensor en las pacientes con preeclampsia grave.
Autores Chen et al
[105] [106]
Tratamiento antihipertensor Dihidralazina, nifedipino, metildopa Dihidralazina, nifedipino Hidralazina, labetalol
MgSO4 n (%) 0/34 1/112 (0,9) 1/345 (0,3)
Control n (%) 0/34* 0/116* 11/340 (3,2)
RR (IC 95%)
Moodley y Moodley Coetzee et al

[107]
0,09 (0,01-0,69)
* Sin placebo: Placebo; RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza.
Cuadro XI. Ensayos prospectivos aleatorizados que comparan la ecacia del sulfato de magnesio con la de la fenitona en la prevencin de la crisis de eclampsia en las pacientes con preeclampsia.
Autores Appleton et al Atkinson et al Friedman et al Lucas et al
* p <0,01.
[108] [109] [110]
MgSO4 n (%) 0/24 0/28 0/60 0/1049 0/1161
Fenitona n (%) 0/23 0/26 0/43 10/1089* 10/1181 (0,8)
[111]
Todos los estudios
tratamiento antihipertensor [107]. En l se observaba una reduccin significativa de la frecuencia de las crisis comiciales (del 3,2 al 0,3%) en las pacientes tratadas con sulfato de magnesio. De forma paralela, la eficacia del sulfato de magnesio en la prevencin de la crisis de eclampsia se ha comparado con la fenitona en cuatro estudios prospectivos aleatorizados en las pacientes con preeclampsia (Cuadro XI) [108-111]. Slo uno de estos estudios incluy un nmero de pacientes bastante amplio para permitir un anlisis comparativo [111]. En este estudio, el tratamiento profilctico mediante sulfato de magnesio se asoci a una disminucin significativa de la tasa de eclampsia cuando se comparaba al de la fenitona (0 frente al 1%, respectivamente). En un reciente estudio prospectivo aleatorizado multicntrico internacional, se analiz la eficacia del sulfato de magnesio en la prevencin de la crisis de eclampsia en las pacientes con preeclampsia [112]. En este trabajo se incluyeron 10.141 pacientes. La preeclampsia se defini por la existencia de una presin arterial 140/90 mmHg y una proteinuria 1+ (30 mg/dl). No obstante, casi el 50% de las pacientes ya haba recibido un tratamiento antihipertensor antes de la aleatorizacin y el 75% lo tomaba despus de la misma. Debe sealarse que el 30% de las pacientes tomaba un tratamiento con nifedipino tras la aleatorizacin. Por ltimo, las pacientes incluidas en este
estudio parecan tener ms una preeclampsia grave que leve. Las pacientes se distribuyeron de forma aleatoria para recibir un tratamiento con sulfato de magnesio (n = 5.071) o bien con placebo (n = 5.070). El seguimiento de estas pacientes pudo obtenerse en el 99,7% de los casos. No obstante, debe destacarse que el control de los efectos secundarios del tratamiento se bas tan slo en los parmetros clnicos. Los efectos secundarios, por lo general leves, eran significativamente ms elevados en las pacientes que tomaron sulfato de magnesio, comparadas con las que recibieron placebo (24 frente al 5%), sobre todo en forma de rubefaccin (20 frente al 2%), de nuseas y vmitos (3 frente al 0,3%), de debilidad muscular (1 frente al 0,1%), pero tambin de depresin respiratoria (1 frente al 0,5%). En cambio, el riesgo de hemorragia del alumbramiento (prdida sangunea >500 ml) no aument por la utilizacin de sulfato de magnesio (17 frente al 18%). Los resultados mas destacados de este estudio son una reduccin del 58% de la tasa de eclampsia (0,8 frente al 1,9%; RR = 0,42 [0,29-0,60]) y del 45% de la mortalidad materna (0,22 frente al 0,39%; RR = 0,55 [0,26-1,14]) en las pacientes que recibieron sulfato de magnesio respecto a las que tomaron placebo. Adems, el sulfato de magnesio se asoci a una reduccin del 33% de la aparicin de hematoma retroplacentario (2 frente al 3%; RR = 0,67 [0,45-0,89]). En cambio, no se observaron beneficios del sulfato de magnesio en la mortalidad perinatal (12,7 frente al 12,4%; RR = 1,02, [0,92-1,14]) [112]. No cabe duda alguna de que el sulfato de magnesio es eficaz en la prevencin de la eclampsia, sobre todo en las pacientes con una preeclampsia grave. No obstante, su eficacia en la reduccin de la mortalidad en este estudio es controvertida, porque la gran mayora de las pacientes fallecidas no sufri crisis convulsivas [113]. El sulfato de magnesio se ha comparado recientemente con el nimodipino (un antagonista del calcio que provoca una vasodilatacin cerebral) en la prevencin de la crisis de eclampsia en las pacientes con una preeclampsia grave [114] . En un estudio prospectivo aleatorizado, 1.650 pacientes se incluyeron para recibir 60 mg/4 horas de nimodipino (n = 819), o bien sulfato de magnesio (n = 831) hasta 24 horas tras el parto. La
Cuadro XII. Tratamiento con sulfato de magnesio en la prevencin de la eclampsia o de su recidiva.

Dosis de carga Dosis de mantenimiento 4 g i.v., en 20 minutos 1 g/h i.v. durante: - 24 horas tras el parto en ausencia de crisis de eclampsia - 48 horas tras el parto en caso de crisis de eclampsia en el anteparto o el posparto - 48 tras la ltima crisis de eclampsia del posparto Vigilancia clnica Presencia de reflejos osteotendinosos Frecuencia respiratoria >14/min Diuresis >100 ml/4 horas
caso de paro respiratoria, as como inyectar 1 g de gluconato clcico intravenoso (que debe estar inmediatamente disponible) por su accin antagonista del magnesio a nivel de la placa neuromuscular. Esta posibilidad es, en realidad, excepcional con la posologa mas elevada de sulfato de magnesio, pues en el estudio MAGPIE [112], slo un 0,3% (14/5.055) de las pacientes que lo reciban requiri un tratamiento con gluconato clcico frente a un 0,2% (11/5.055) en el grupo de placebo.
Tratamiento
La crisis convulsiva provoca una hipoventilacin con una acidosis respiratoria que puede causar bradicardia fetal, desaceleraciones o una disminucin de la variabilidad [117]. Estas anomalas desaparecen en 3-10 minutos tras la resolucin de la crisis de eclampsia y es obligatorio no precipitarse y no realizar una cesrea antes de la estabilizacin del estado materno. La persistencia de la bradicardia, que hace sospechar un hematoma retroplacentario, o de las anomalas del ritmo cardaco fetal ms all de 10 minutos, debe hacer que se extraiga el feto si ste es viable. Durante las crisis comiciales, debe iniciarse una oxigenacin mediante mascarilla a 8-10 l/ min. Durante y despus de la crisis comicial, es preciso asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias superiores, as como de la adecuada oxigenacin materna. La paciente debe colocarse en decbito lateral, y han de aspirarse las secreciones orofarngeas, as como los posibles vmitos. Debe colocarse una va venosa e iniciar el tratamiento de carga con sulfato de magnesio. Alrededor del 10% de las pacientes tendr una recidiva durante el tratamiento con sulfato de magnesio [97]. Ningn tratamiento se ha validado en esta situacin. Algunos autores recomiendan un bolo complementario de sulfato de magnesio (2 g/3-5 minutos por va intravenosa) o amobarbital (250 mg/3-5 minutos por va intravenosa), o clonazepam (2-3 mg por va intravenosa) [118, 119]. En caso de crisis convulsivas o de alteracin del nivel de conciencia (puntuacin de Glasgow <9) durante la crisis comicial o de depresin respiratoria, debe realizarse una intubacin traqueal [118]. Por ltimo, el control progresivo de la presin arterial debe iniciarse al igual que en el tratamiento de la preeclampsia grave, evitando una sobrecorreccin de la presin arterial que sera perjudicial para la perfusin cerebral materna y uteroplacentaria. Despus debe realizarse la interrupcin de la gestacin.
Cuadro XIII. Correlacin entre la magnesemia y la vigilancia clnica

Magnesemia (mEq/l) 4-7 7-10 10-12 >12 Vigilancia clnica Concentraciones teraputicas
[116].
Prdida de los reflejos osteotendinosos Parlisis muscular y depresin respiratoria Paro respiratorio
tasa de eclampsia encontrada en las pacientes que recibieron nimodipino fue significativamente ms elevada que la de aqullas que tomaron sulfato de magnesio (21/819 [2,6%] frente a 7/831 [0,8%]), con un riesgo ajustado 3,2 veces superior (95% IC: 1,1-9,1). La diferencia entre los dos grupos es ms evidente en el riesgo de eclampsia del posparto, donde la tasa de eclampsia es significativamente ms elevada en el grupo del nimodipino comparado con el del sulfato de magnesio (9/819 [1,1%] frente a 0/831). Este estudio muestra tambin que la mejor prevencin medicamentosa de la eclampsia en las pacientes con preeclampsia grave sigue siendo el tratamiento con sulfato de magnesio. En cambio, la eficacia del sulfato de magnesio en las pacientes con preeclampsia leve sigue siendo objeto de debate. En el nico trabajo prospectivo aleatorizado sobre este tema, Livingston et al compararon la tasa de eclampsia en 109 pacientes que tomaron sulfato de magnesio con la de 113 pacientes que recibieron placebo. Todas estas pacientes que tuvieron una preeclampsia leve y las que tenan una hipertensin crnica se excluyeron. Ninguna de las 222 pacientes sufri crisis comiciales [115]. Aunque el nmero de pacientes es, sin duda escaso hay que sealar la baja frecuencia de la eclampsia en las pacientes que tenan una preeclampsia leve y est justificado interrogarse sobre la utilidad de un tratamiento preventivo de la eclampsia en estas pacientes. Cuando se prescribe, el tratamiento mediante sulfato de magnesio requiere seguir ciertas precauciones (Cuadros XII, XIII). Se inicia con una dosis de carga intravenosa de 4 g a pasar en 20 minutos, seguida de la dosis de mantenimiento de 1 g/h durante 24-48 horas tras el parto. No obstante, no existe consenso alguno sobre la concentracin teraputica y las dosis no deben modificarse en funcin de la magnesemia. Adems, en el estudio MAGPIE [112], la magnesemia no se determin y ninguna paciente falleci tras el tratamiento con sulfato de magnesio. Sin embargo, nos parece que la magnesemia debe realizarse cuando exista una alteracin de la funcin renal, o ante la ausencia o la disminucin de los reflejos osteotendinosos. En caso de sobredosis, debe interrumpirse la perfusin del sulfato de magnesio, intubar a la paciente y aplicar soporte ventilatorio en
Va del parto
Es necesario plantear la interrupcin de la gestacin una vez concluida la crisis comicial, tras el control de las constantes hemodinmicas maternas y despus de haber asegurado la permeabilidad de las vas respiratorias superiores. El alumbramiento por la va natural no est contraindicado si la paciente muestra dilatacin, aunque deben tenerse en cuenta la gravedad de la eclampsia (crisis convulsivas) o de la preeclampsia (sndrome HELLP asociado, hematoma retroplacentario, etc.), el trmino del nacimiento, el ritmo cardaco fetal, la variedad de la presentacin y el carcter cicatrizal o no del tero. Adems, la duracin del perodo de dilatacin, si se plantea el parto, no debera exceder las 6 horas [120]. En ausencia de inicio espontneo de la dilatacin, puede plantearse el alumbramiento si no existen las contraindicaciones clsicas a su inicio, si la puntuacin de Bishop es favorable y el trmino es >34 SA.
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Reposicin vascular y agentes hiperosmticos

La reposicin vascular no es necesaria en las pacientes con preeclampsia leve. En cambio, se aconseja en aqullas que tengan una preeclampsia grave debido a la hipovolemia, en especial en quienes tengan oliguria (diuresis <100 ml/4 h). Debe iniciarse antes del tratamiento antihipertensor, cuando ste est indicado. No obstante, la vigilancia de las entradas y salidas de lquidos debe ser estrecha para evitar las complicaciones iatrognicas como el edema agudo de pulmn o la presencia de derrames, en especial pleurales, en las serosas. La solucin de reposicin ideal sigue siendo el Ringer lactato. Una aportacin bsica de 60 ml/h es razonable, sin superar los 125 ml/h [116]. No obstante, en la actualidad slo existe un ensayo prospectivo aleatorizado, publicado en 2005, sobre la eficacia de la reposicin vascular [121]. En este ensayo, 216 pacientes con preeclampsia grave entre las 24-34 SA, con hemlisis o con sndrome HELLP, o bien con retraso del crecimiento intrauterino grave, se distribuyeron de forma aleatoria para recibir tratamiento con 250 ml de HEA (hidroxietilalmidn) al 6%, en una infusin de 4 horas y dos veces al da, con una infusin de NaCl al 0,9% entre las de HEA (n = 111), o bien slo con una infusin de NaCl al 0,9% de mantenimiento (n = 105). En ambos grupos, se emple un tratamiento antihipertensor para mantener una presin arterial diastlica de 85-95 mmHg para el primer grupo y de 95-105 mmHg en el segundo. El grupo de HEA recibi una cantidad de perfusin significativamente mayor (mediana de 813 ml/da frente a 14 ml/da). Los autores no encontraron ningn efecto beneficioso de la reposicin mediante HEA sobre la morbilidad y mortalidad maternas y perinatales. Adems, la prolongacin de la gestacin era menor en el grupo de HEA, comparada con la del grupo control (mediana: 7,4 frente a 11,5 das; p = 0,054). A falta de confirmar este estudio, no parece que la reposicin vascular activa mediante agentes hiperosmticos sea necesaria en el tratamiento de las preeclampsias graves. Otro punto se refiere a la perfusin de albmina. Su utilidad nunca se ha demostrado de forma clara en las pacientes con preeclampsia grave, tengan o no una hipoalbuminemia.
modo, la presin arterial no debe bajar de 130 mmHg de mxima y de 90 mmHg de mnima. En la actualidad se dispone de varios antihipertensores (Cuadro XIV) [122]. Recientemente se han sugerido las modalidades y posologas de los tratamientos antihipertensores por parte de la conferencia de expertos organizada por la Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation [123] . En principio debe iniciarse una monoterapia. Nosotros recomendamos el nicardipino como primer tratamiento [124], en ocasiones asociado al labetalol si se precisa un segundo frmaco. No obstante, el nifedipino por va oral, y no sublingual, puede utilizarse con una eficacia comparable, e incluso superior, a la del labetalol intravenoso [125-127] . En las pacientes en quienes est indicado un tratamiento con sulfato de magnesio, nosotros preferimos el labetalol [128] frente a los antagonistas del calcio, debido a que estos ltimos tienen un riesgo terico de potenciacin de la accin del sulfato de magnesio, segn se ha recogido en casos clnicos aislados (hipotensin [129], bloqueo neuromuscular [130]), aunque estas constataciones no se han confirmado con posterioridad en otras publicaciones [112, 125, 127]. En lo que respecta a la preeclampsia leve, la utilidad del tratamiento antihipertensor no se ha demostrado con claridad, sobre todo porque los estudios realizados para analizar el beneficio del tratamiento antihipertensor incluan pacientes con preeclampsia leve o hipertensin arterial gestacional. No obstante, un metaanlisis reciente parece demostrar con claridad que el tratamiento antihipertensor disminuye casi por completo el riesgo de evolucin hacia la hipertensin grave [131]. De este modo, nos parece justificado tratar, con las mismas precauciones antes citadas, a las pacientes con presin arterial >150 y/o 100 mmHg. La va oral es la ideal. Adems de los antagonistas del calcio y los alfabetabloqueantes, pueden utilizarse los antihipertensores centrales, como la alfametildopa.
Preeclampsia en el posparto
El posparto de las pacientes con preeclampsia sigue siendo un perodo de riesgo de complicaciones, pues el 20% de las eclampsias y de los sndromes HELLP se produce en esta fase. De este modo, la vigilancia clnica y de laboratorio deben buscar los signos de gravedad de la preeclampsia. Tras la interrupcin de la gestacin en las pacientes con preeclampsia o eclampsia, la diuresis reaparece de forma espontnea en 24 horas en la gran mayora de los casos. No es necesario introducir un agente diurtico inmediatamente tras el alumbramiento, salvo en caso de edema agudo de pulmn o de oliguria demostrada. La utilidad del tratamiento diurtico mediante furosemida se ha probado en un estudio prospectivo aleatorizado en 264 pacientes en el posparto [132]. Un total de setenta pacientes tenan una preeclampsia grave y las dems una forma leve o una preeclampsia sobreaadida a una hipertensin crnica. Las pacientes se distribuyeron de forma aleatoria para recibir tratamiento con furosemida (20 mg/da/5 das) o no. El tratamiento se inici 24 horas despus del parto,
Tratamiento antihipertensor
El tratamiento antihipertensor debe instaurarse de inmediato en las pacientes con hipertensin arterial grave (PAS >160 y/o PAD >110 mmHg), y en aqullas que presenten signos funcionales. Lo ideal en estas situaciones graves es escoger un tratamiento de accin rpida (lo que elimina la alfametildopa) y progresiva. La va intravenosa es la preferida de forma clsica en estas situaciones. No obstante, debe desconfiarse del sobretratamiento y de la disminucin sbita de la presin arterial, que puede provocar anomalas del ritmo cardaco fetal o una mala tolerancia materna. De este
Cuadro XIV. Tratamientos antihipertensores en caso de hipertensin arterial grave
Medicamento Dihidralazina Labetalol Nifedipino Nicardipino Clonidina
i.v.: intravenoso; v.o.: va oral. Ginecologa-Obstetricia
[122].
Dosis 5-10 mg/i.v./20 min 20-80 mg/i.v./10 min 10 mg/v.o./30 min 5-15 mg/i.v./h 0,2 mg/v.o., despus 0,1 mg/v.o./h
Inicio de accin 10-20 min 5-10 min 10-15 min 5-10 min 30 min
Duracin de la accin 3-6 h 3-6 h 4-5 h 1-4 h 6-8 h
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y tras la reanudacin espontnea de la diuresis. Los autores no encontraron efectos beneficiosos en las pacientes con preeclampsia leve o en aqullas con una preeclampsia sobreaadida a una hipertensin crnica. Las pacientes con preeclampsia grave tratadas mediante furosemida requirieron menos tratamiento antihipertensor al ser dadas de alta que quienes no recibieron furosemida (6 frente al 26%, diferencia significativa). No obstante, la duracin de la hospitalizacin o la tasa de complicaciones puerperales fueron idnticas en ambos grupos. Adems, el principal efecto beneficioso (la menor utilizacin de antihipertensor) debe relativizarse, porque la furosemida es un diurtico, pero tambin un antihipertensor. Habra sido deseable que los autores compararan la furosemida con otro antihipertensor. Por ltimo, los diurticos slo deben emplearse si existe una oliguria resistente a la reposicin vascular o ante un edema agudo de pulmn. En cambio, el control de la presin arterial debe realizarse segn las mismas modalidades descritas en el anteparto.
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Conclusin
A pesar de los progresos evidentes de los conocimientos sobre la fisiopatologa de la preeclampsia, su tratamiento sigue siendo la interrupcin de la gestacin. No obstante, esta actitud puede retrasarse en funcin de la fase del embarazo y de la gravedad de la enfermedad. El tratamiento siempre es sintomtico, con control de la presin arterial y vigilancia de los criterios maternos o fetales de gravedad. La presencia de estos criterios o su agravacin obliga a finalizar la actitud conservadora, si sta se haba planteado. En caso de preeclampsia precoz, la actitud conservadora permite una prolongacin de la gestacin de 7 das como promedio, lo que permite mejorar el pronstico perinatal. El sulfato de magnesio ofrece una eficacia indiscutible en la prevencin de las crisis de eclampsia en las pacientes que hayan tenido crisis comiciales o una preeclampsia grave. En la actualidad, sigue siendo el mejor tratamiento anticomicial en las mujeres gestantes y debe ser la primera eleccin en esta indicacin. [14] [15]
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Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
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Reposicin vascular y agentes hiperosmticos Tratamiento antihipertensor 1 2 2 3 3 3 3 3 5 6 6 7 7 8 8 10 10 Preeclampsia en el posparto Conclusin

E 5-036-A-20 Tratamiento de la preeclampsia

Diagnstico y factores de riesgo durante el embarazo

Presin arterial en el 2. trimestre del embarazo

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Gonadotropina corinica humana plasmtica

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Cuadro III. Complicaciones maternas de las preeclampsias graves <34 SA.

HRP: hematoma retroplacentario.

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Papel de los corticoides

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Cuadro IV. Contraindicaciones de la fase expectante en la preeclampsia grave [64, 65].

Doppler umbilical arterial y preeclampsia grave

Tratamiento prctico de la preeclampsia grave

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Insuficiencia renal (%) 7

E 5-036-A-20 Tratamiento de la preeclampsia

Papel del sulfato de magnesio

Tratamiento antihipertensor Nifedipino Dihidralazina Dihidralazina Nifedipino, labetalol

Estudios MgSO4-Fenitona Estudios MgSO4-Diazepam Todos los estudios

0,31 (0,19-0,48) 0,49 (0,38-0,64) 0,41 (0,32-0,53)

Tratamiento de la preeclampsia E 5-036-A-20

Tratamiento antihipertensor Nifedipino Dihidralazina Dihidralazina Nifedipino, labetalol

RR (IC 95%) 0,74 (0,4-1,36) 0,5 (0,24-1,05)

Estudios MgSO4-Fenitona Estudios MgSO4-Diazepam Todos los estudios

0,5 (0,24-1,06) 0,79 (0,43-1,44) 0,62 (0,39-0,99)

Tratamiento antihipertensor Dihidralazina, nifedipino, metildopa Dihidralazina, nifedipino Hidralazina, labetalol

MgSO4 n (%) 0/34 1/112 (0,9) 1/345 (0,3)

Control n (%) 0/34* 0/116* 11/340 (3,2)

Moodley y Moodley Coetzee et al

* Sin placebo: Placebo; RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza.

MgSO4 n (%) 0/24 0/28 0/60 0/1049 0/1161

Fenitona n (%) 0/23 0/26 0/43 10/1089* 10/1181 (0,8)

Todos los estudios

E 5-036-A-20 Tratamiento de la preeclampsia

Cuadro XII. Tratamiento con sulfato de magnesio en la prevencin de la eclampsia o de su recidiva.

Cuadro XIII. Correlacin entre la magnesemia y la vigilancia clnica

Tratamiento de la preeclampsia E 5-036-A-20

Reposicin vascular y agentes hiperosmticos

Duracin de la accin 3-6 h 3-6 h 4-5 h 1-4 h 6-8 h

E 5-036-A-20 Tratamiento de la preeclampsia

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E 5-036-A-20 Tratamiento de la preeclampsia

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