FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Pengkajian dilakukan pada tanggal ……… jam ………. di ruang ………….

A. BIODATA
Nama (inisial) : .................................................... ..
Umur : .................................................... ..
Alamat (asal kota) : .................................................... ..
Agama : .................................................... ..
Pekerjaan : .................................................... ..
Suku Bangsa : .................................................... ..
Status Perkawinan : .................................................... ..
Pendidikan Terakhir : .................................................... ..
Tgl. Masuk : .................................................... ..
No. Register : .................................................... ..
Diagnosa Medis : .................................................... ..

Penanggung Jawab :
Nama (inisial) : .................................................... ..
Umur : .................................................... ..
Pekerjaan : .................................................... ..
Alamat (asal kota) : .................................................... ..
Pendidikan Terakhir : .................................................... ..
Hubungan : ....................................................

B. RIWAYAT PERAWATAN SEKARANG

1.Keluhan Utama : ........................................................

2.Riwayat OBSTETRI
a. Menstruasi
Menarche : ........................................................
Siklus : ........................................................ .....
Lama : ........................................................
HPHT : ........................................................
b. Riwayat Kehamilan
Kehamilan yang lalu :
..................................................................................
Kehamilan Sekarang :
G ..... P ..... A .....
Umur Kehamilan : ..................................
TP : ..................................
Imunisasi TT : ..................................
Keluhan selama hamil :
............................................................................
c. Riwayat Pemeriksan Ante natal
Tempat ...............................................................

...............
Frekuensi ............................................................
d. Riwayat Perkawinan
 .....................................................................................................................................
...............................
e. Riwayat Persalinan yang lalu / sekarang
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..............................................................
f. Riwayat Keluarga Berencana
.....................................................................................................................................
...............................
g. Persepsi dan harapan klien terhadap keadaan / kehamilan / persalinan sekarang
.....................................................................................................................................
...............................

D. PEMERIKSAAN FISIK
Secara inspeksi, palpasi, perkusi dan Auskultasi :
KeadaanUmum :
...........................................................................................
( Apakah status gizi baik, lemah, anemis ) ?
Tingi Badan : ................... Berat Badan : ...................
Kesadaran : ...........................................................................................
Kepala :
..............................................................................................................................................
........................................(Apakah ukuran kepala seimbang / simetris, bagaimana kebersihan
kulit kepala, rambut, mudah dicabut / tidak, pergerakan kepala simetris / tidak ) ?
Mata :
..............................................................................................................................................
........................................
( Apakah sklera ikterik, conjungtiva anemis, katarak ) ?
Muka : ....................................................................................................................
..................................................................
(Apakah ada cloasma gravidarum, sembab / moon face) ?
Mulut : ....................................................................................................................
..................................................................
(Apakah bibir sianosis, mukosa lembab, sariawan, caries, bersih, gigi lengkap, apakah ada
perubahan rasa. Hipersalivasi) ?
Hidung : ....................................................................................................................
..................................................................
(Apakah hidung bersih, ada polip / tidak, ganguan penciuman) ?
Leher : ....................................................................................................................
..................................................................
(Apakah ada pembesaran tiroid, hiperpigmentasi pada leher, distensi JPV) ?

Dada : simetris kanan kiri ? tarikan dada / interkosta ?

Paru – paru :irama, kedalaman, suara whezing, stridor, ronchi, reasles ?
Jantung :irama, murmur, gallop, S1 dan S2, S3 ?
Payudara :
..............................................................................................................................................
........................................
(Apakah Mamae simeris, areola menghitam, bagaimana kebersihannya, bagaimana keadaan
papila masuk/mendatar, kolostrum apakah sudah keluar) ?
Perut :
..............................................................................................................................................
........................................
 (Apakah perut membesar, linea nigra / alba, strie, pemeriksaan pangul luar : distansia
spinarumdan kristarum, konjugata eksterna, luka jahitan ada / tidak, TFU, kontraksi Leopold I –
IV, denyut jantung janin, teratur tidak djjnya) ?
Vulva :
..............................................................................................................................................
........................................
(Bagaiamana keadaan vulva / perineum, kebersihannya, pengeluarannya darah / flour albus,
berapa cc, oedem / tidak, varices, condiloma akuminata / matalata ) ?
Anus :
..............................................................................................................................................
........................................
( Apakah ada hemorroid ) ?
Ekstremitas atas dan bawah :
..............................................................................................................................................
........................................
(Apakah terpasang infus / tranfusi, bagaimana pergerakkannya, apakah perlu alat bantuan,
varices / tidak, oedem / tidak, reflek patella) ?

Tanda – tanda Vital

Tekanan darah : .................................................................
Suhu : .................................................................
Nadi : .................................................................
Pernapasan : .................................................................

Data Penunjang
Hb : .................................................................
Ht : .................................................................
Urine reduksi, protein : ........................................................
Tes Gravindek, HCG, Plano Tes :
...........................................................................................
Obat / jamu yang diminum :
...........................................................................................
E.LAPORAN PERSALINAN

KALA I
ANALISA DATA
Hari, Data pendukung Etiologi Masalah
Tanggal (Data Subjektif & Objektif) (Problem)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

No. Diagnosa Tanggal Tanggal Tanda tangan

DX Keperawatan Ditemukan Teratasi Nama

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Tanggal No Perencanaan
No
Jam DX Tujuan & KH Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI

Tanggal No Tindakan Respon pasien Tanda tangan

Waktu D Keperawatan terhadap tindakan Nama
X

EVALUASI

Tanggal No Diagnosa Evaluasi Tanda tangan

Waktu D Keperawatan (SOAP) Nama
X

KALA II
ANALISA DATA

Hari, Data pendukung Etiologi Masalah

Tanggal (Data Subjektif & Objektif) (Problem)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

No. Diagnosa Tanggal Tanggal Tanda tangan

DX Keperawatan Ditemukan Teratasi Nama

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Perencanaan
No
Jam DX Tujuan & KH Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI

Tanggal No Tindakan Respon pasien Tanda tangan

Waktu D Keperawatan terhadap tindakan Nama
X

EVALUASI

Tanggal No Diagnosa Evaluasi Tanda tangan

Waktu D Keperawatan (SOAP) Nama
X

KALA III
ANALISA DATA
Hari, Data pendukung Etiologi Masalah
Tanggal (Data Subjektif & Objektif) (Problem)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

No. Diagnosa Tanggal Tanggal Tanda tangan

DX Keperawatan Ditemukan Teratasi Nama

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Perencanaan
No
Jam DX Tujuan & KH Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI

Tanggal No Tindakan Respon pasien Tanda tangan

Waktu D Keperawatan terhadap tindakan Nama
X

EVALUASI
Tanggal No Diagnosa Evaluasi Tanda tangan
Waktu D Keperawatan (SOAP) Nama
X

KALA IV

ANALISA DATA
Hari, Data pendukung Etiologi Masalah
Tanggal (Data Subjektif & Objektif) (Problem)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

No. Diagnosa Tanggal Tanggal Tanda tangan

DX Keperawatan Ditemukan Teratasi Nama

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Perencanaan
No
Jam DX Tujuan & KH Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI

Tanggal No Tindakan Respon pasien Tanda tangan

Waktu D Keperawatan terhadap tindakan Nama
X

EVALUASI

Tanggal No Diagnosa Evaluasi Tanda tangan

Waktu D Keperawatan (SOAP) Nama
X